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1 - conomie et dmographie

Thme 122 - Quel est l'impact des variables


conomiques et dmographiques sur le
financement des systmes de sant ?

Le programme
1.2. Quel est l'impact
des variables
conomiques et
dmographiques sur le
financement de la
protection sociale ?

Rpartition/capitalisation,
taux de remplacement,
ratio de dpendance,
incitations pcuniaires,
ala moral, slection
adverse.

On s'appuiera sur les exemples des retraites


et de la sant en privilgiant le cas de la
France.
On exposera les principes de base des deux
grands types de rgimes de retraite
(rpartition et capitalisation). On s'interrogera
sur les choix possibles en matire de
ressources de ces rgimes, de taux de
remplacement, de dure de cotisation.
On montrera comment la gestion des
systmes de sant est confronte la
question de l'articulation entre une rgulation
marchande et une rgulation administre :
dans les deux cas se posent des problmes
d'incitation et d'asymtrie d'information
(tarification l'acte ou budget global, libert
d'installation et quit dans l'offre de soin,
ticket modrateur, etc.).
Acquis de premire : prlvements
obligatoires, production marchande et non
marchande, asymtries d'information, revenus
de transfert, solidarit, tat-providence.

Introduction- Lopinion des Franais sur la sant


et son financement
Questions :
1.Pourquoi peut-on
dire que la sant et
son financement
sont une des
proccupations
importantes des
franais

A Rgulation administre vs rgulation


marchande

Introduction
Trois formes thoriques de protection de la sant :
2 publiques une prive

Une forme bismarckienne (systme dassurances


sociales obligatoires, le financement et la gestion tant
confies aux assurs et leurs employeurs)
Une forme beveridgienne (service national de sant,
financement par limpt)
Une forme prive (financement individuel ; assurance
prive volontaire et production marchande prive)

1. La rgulation administre

a-Le modle bismarckien


Regardez linterview de
J.M.Daniel sur BFM
Questions:
1.Quels sont les objectifs de
Bismarck en crant le systme
de protection sociale ?
2.Comment est-il organis ?
3.Quelles sont les rgles mises
en place pour viter des
dpenses trop importantes ?

Le contexte historique
La

politique du chancelier Bismarck la


fin du XIXe est marque par un double
souci : lutter contre les syndicats et lutter
contre la monte du parti socialiste.
En
contrepartie
dune
politique
rpressive, ltat a pris la responsabilit
dinstitutionnaliser la protection sociale :
les assurances sociales obligatoires sont
apparues en Allemagne partir de 1883.

Les principes

L assurance sociale est obligatoire

Elle

est finance et gre par les intresss cest--dire


par les entreprises et les travailleurs : gre par les
reprsentants des entreprises et des travailleurs (les syndicats
appels les partenaires sociaux) .
Les

cotisations sont assises sur les salaires donc sur les


revenus du travail ce qui accroit son cot
les bnficiaires du droit la sant et lassurance
maladie sont le travailleur et ses ayants-droit
(sa famille et ceux qui vivent avec lui).

b le modle beveridgien

Le contexte
En 1942, William Beveridge rdige un rapport
sur la scurit sociale la demande de William
Churchill.
Ce rapport affirme que la Scurit sociale est
une composante de toute politique de
progrs social ; le pouvoir dachat ainsi
redistribu est une composante substantielle de
la demande globale, mme de soutenir
lactivit conomique et dviter le retour de
crises comparables celles des annes 30
(logique qui sinscrit dans celle de Keynes)

Les principes
Le

systmes dEtat Providence est tablie sur une base


nationale et non corporative
Le droit la sant et l assurance maladie constitue un
attribut de la citoyennet.

La protection sociale est finance par limpt, montant


fix par le Parlement.

Les bnficiaires sont tous les citoyens et les rsidents


trangers en situation rgulire.

La gratuit des soins garantie a priori lgalit daccs


tous.

Les principes

Principes fondateurs : les trois U

Universalit : Tout citoyen, indpendamment de sa


situation professionnelle, doit tre protg contre tous
les risques sociaux.

Unit: Une administration unique est charge de


grer chaque risque.

Uniformit :Chacun bnficie des aides en fonction


de ses besoins et quel que soit son revenu.

c- La comparaison des 2 systmes


publics

Conclusion - Le systme dEtat Providence


franais ,un systme mixte
Dans le sens de l'Universalisme / Beveridge

Dans le sens du Corporatisme / Bismarck

Loi 1946 : rgime unique d'assurance maladie

Gestion par les partenaires sociaux

Impt (CSG, impts et taxes affectes : 36,4 % du


financement en 2005)

Cotisations sociales (46,4 % des ressources de la


scurit sociale en 2005)

Intgration progressive des non-assurs et des petits


rgimes au rgime gnral des salaris

Coexistence de plusieurs rgimes obligatoires, selon


la profession (en 2003) :
- Gnral de salaris : 85 % de la population
- Agriculteurs : 7 %
- Indpendants : 5%
- Spciaux (SNCF, RATP, Mines) : 3%

Compensations verses par le rgime gnral aux


rgimes dficitaires
CMU : Bnficiaires au 31/12/2006
CMU de base : 1,381 millions de bnficiaires
CMU complmentaire : 4,113 millions de bnficiaires
de l'ingrence du Ministre de la Sant (dans la
gestion et la rgulation des dpenses)

Assurances complmentaires, individuelles ou


collectives (95 % de la population en 2005) :
- Assurances Prives
- Mutuelles
- Institutions de prvoyance
- CMU complmentaire

Domaines :
- Prvention infantile (PMI)
- Hpitaux publics

Domaines :
- Mdecine de ville (MG et MSp)
- Cliniques

15

2 La rgulation marchande
Regardez le reportage sur le
systme amricain jusqu 1,40
Questions:
1.Comment sont finances les
dpenses de sant aux EtatsUnis ?
2.Comment sont grs les
organismes de sant ?
3.L assurance
sant
est-elle
obligatoire aux Etats-Unis ?
4.Quel
est
le
mode
de
fonctionnement des entreprises
dassurance ?

2 La rgulation marchande
Le financement des dpenses de sant est assur par
les individus eux-mmes ou bien par des assureurs privs.

Les professionnels de sant et les tablissements


relvent du secteur priv (essentiellement but lucratif
mais pas systmatiquement).

Lintervention de ltat est rduite au minimum


et elle cible des populations pauvres et fragilises

2 La rgulation marchande
Il

nexiste pas dobligation dassurance.

Le

principe est donc la libert de choix qui doit


responsabiliser les individus
Pour

accroitre lefficacit du systme on favorise la


concurrence en particulier entre les assureurs et les
producteurs de soins .
Un

filet de scurit minimal peut tre garanti par LEtat


(medicare et medicaid aux USA)

Conclusion-Analyse compare de systmes de


sant
Deux modes de rgulation des systmes
Coordination marchande

Logique marchande

sant = Bien priv

Rgulation marchande

Dcisions individuelles

Concurrence forte

Multiplicit des acteurs

assurance facultative

Financement de lassurance par le


secteur priv : assurance volontaire

Coordination non marchande

Logique non marchande

Sant = Bien collectif

Rgulation non marchande

Dcisions collectives

Concurrence faible, voire


nulle

Systme public dassurance

Assurance obligatoire

Financement de lassurance
par cotisations sociales
obligatoires

Compltez les trous en vous aidant du document 25 p 42

B Un constat commun : les dpenses de sant


ne sont pas matrises

1- Des dpenses de sant encore trs ingales

Questions :
1.Construisez une typologie en fonction du montant des dpenses de sant par habitant :Les USA dpensent
en moyenne 9000$ ppa en 2011, les pays europens entre 6000 ET 3000(dpenses plus leves pour les
pays scandinaves que pour les pays anglo saxons), les pays du sud d elEurope, le japon et les pays
mergents se situent entre 3000 et 1000$). Enfin chine inde et indonsie dpensent peu par habitants : moins
de 500$

1- Des dpenses de sant encore trs ingales

1. Pouvez-vous effectuer une corrlation entre dpense de sant par habitant et type de rgulation ?
Except les Etats-Unis, les pays mergents, linde et lindonsie ou la part du financement public est faible
(moins de 50%aux USA) elle dpasse pour tous les autres pays 50 % , et mme 80 % dans les pays
scandinaves

2 Des dpenses qui progressent plus


vite que le PIB
Dpenses annuelles de sant, en % du PIB

Pour voir les donnes actualises


de la banque mondiale cliquez ici
Questions :
1.Oprez une analyse mthodique de
lvolution des dpenses de sant dans le PIB
Dans les annes 60 les dpenses de sant sont
infrieures 5% du PIB avec un taux trs
faible pour le RU
La part des dpenses de sant augmente
fortement des annes 60 au dbut des annes
90 : elle est multiplie par 3 aux USA, par au
moins 2 en France
A partir des annes 1990 la part augmente
beaucoup moins vite puisquentre 1990 et
2013 la part augmente seulement de 25%
La hirarchie entre les pays reste stable :les
Usa dpensent plus par habitant , le royaume
uni toujours moins

3- Le cas de la France
Questions:
1.Priodisez lvolution
des dpenses de sant
La part des dpenses de
sant dans le PIB
augmente entre 1997 et
2002 : la hausse semble
incontrlable : hausse de
plus de 50%
Une baisse de la part est
observable entre 2002 et
2006(-80%)
La part se stabilise entre
2006 et 2012 au niveau de
1999 : aux alentours de
2,5%

3- Le cas de la France
Questions:
1.En quoi la situation
sest-elle apparemment
amliore ?
Contrairement aux
drapages observs la fin
des annes 1990 et du
dbut 2000
La part des dpenses
dassurance maladie dans
le PIB est dsormais
revenu quasiment au
niveau de 1997 1999

3- Le cas de la France

Questions:
1.Justifiez le titre : nanmoins le dficit de la branche maladie reste plus lev que celui
des autres branches : aprs le maximum atteint en 2010(-12 milliards , il se stabilise
dsormais autour de 7 milliards cest--dire pour 2015 3 fois plus que chacune des autres
branches

3- Le cas de la France
Questions :
1.Priodisez lvolution du
solde de la branche
maladie
Le dficit est rduit entre
1998 et 2001(- de 2,5
milliards)
Il explose entre 2001et
2004 : passant de -2,5
-12,5 (x5). Une baisse
forte entre 2004 et
2008(dficit divis par 3)
mais la crise de 2008 se
traduit par une hausse
rapide (x 2,5 en 3 ans).
Une dcrue est entame
depuis 2011 : division par
2 du dficit en 3 ans

3- Le cas de la France
Questions :
1.Que constatezvous ?
2.Malgr la
multiplication des
rformes aucune
baisse durable du
dficit nest
observe, surtout
except en 1999
aucun espoir de
retour durable
lquilibre ne parat
envisageable

Questions :
1.Comment a volu lONDAM
entre 2004 et 2014?
Entre 2004 et 2009 les
dpassements de dpenses sont
importants surtout en 2007, et le
taux daugmentation des
dpenses est fort (suprieur
3%par an
A partir de 2010 les dpenses
respecrent les objectifs et le taux
de croissance des dpenses est
contenu (toujours infrieur 3%)
1.Que cela traduit-il ?
Des rformes plus contraignantes
semblent avoir t engages mais
elles ne sont pas suffisantes pour
atteindre lquilibre

B Comment expliquer lvolution des


dpenses de sant ?

1- les dterminants conjoncturels


Questions :
1.Quelle
distinction
tablissez vous entre dficit
de la scurit sociale et
dficit de la branche
maladie ?
2.Le dficit de la scu
comprend celui de toutes les
branches : maladie, retraite,
famille, chmage. Celui de
la
branche
maladie
uniquement les dpenses de
sant

1- les dterminants conjoncturels


Questions :
1.Quelles relations pouvez vous
tablir entre le dficit et les
crations demplois
Quand la croissance conomique
est forte , lconomie cre des
emplois, les cotisation sociales
rentrent mieux, les prestations
chmage diminuent donc le
dficit se transforme en excdent
(1999-2001)
Au contraire avec la crise de
2008,lconomie
dtruit
des
emplois, le chmage explose, les
cotisations sociales diminuent
alors que les prestations chmage
explosent
donc
le
dficit
augmente fortement

2- les dterminants structurels

a Lala moral
Questions :
1.Expliquez le phnomne
de lala moral :
Le problme qualifi
d'ala moral vient de
ce que la passation
mme
du
contrat
d'assurance
peut
modifier les incitations
de l'individu viter
les
risques
contre
lequel il s'est assur
Lassur tant protg
il va adopter des
comportements moins
vertueux et va abuser
de la protection dontil
bnficie
:

Le problme qualifi d'ala moral vient de ce que la passation


mme du contrat d'assurance peut modifier les incitations de
l'individu viter les risques contre lequel il s'est assur. En
matire de maladie, un comportement opportuniste de type
ala moral peut se produire ex post, c'est--dire une fois que
l'individu sait avec certitude, la suite d'un diagnostic de
maladie, que son tat de sant est affect;il pourra tre incit
surconsommer des soins ds lors que sa couverture lui
garantit des cots nuls ou limits pour toute consommation
supplmentaire. Ce phnomne inflationniste sera renforc si,
en parallle, les professionnels de sant voient leurs
rmunrations augmenter avec le volume de leurs prescriptions
(tarification l'acte, budgets hospitaliers assis sur le
remboursement a posteriori des journes d'hospitalisation
effectues, etc.). L'ala moral peut galement intervenir avant
que la personne ne connaisse son statut l'gard de la
maladie. Se sachant couverte de toute faon dans l'ventualit
d'un vnement morbide, elle pourra tre incite limiter ses
activits d'autoprotection (prvention primaire visant
augmenter la probabilit de se maintenir en bonne sant)
comme d'auto-assurance (prvention secondaire et tertiaire

a Lala moral
Questions :
1.Quel effet a-t-il sur la
consommation mdicale, le
remboursement ?
La consommation mdicale
va ds lors augmenter
fortement (plus vite que son
utilit) car lassur ne
voyant pas de lien direct
entre le montant de ses
dpenses et sa cotisation , il
va abuser de la protection,
les remboursements vonc
donc saccroitre fortement
sans amliorer notablement
lEtat sanitaire de la
population
(dpenses
superflues)

Le problme qualifi d'ala moral vient de ce que la passation


mme du contrat d'assurance peut modifier les incitations de
l'individu viter les risques contre lequel il s'est assur. En
matire de maladie, un comportement opportuniste de type
ala moral peut se produire ex post, c'est--dire une fois que
l'individu sait avec certitude, la suite d'un diagnostic de
maladie, que son tat de sant est affect;il pourra tre incit
surconsommer des soins ds lors que sa couverture lui
garantit des cots nuls ou limits pour toute consommation
supplmentaire. Ce phnomne inflationniste sera renforc si,
en parallle, les professionnels de sant voient leurs
rmunrations augmenter avec le volume de leurs prescriptions
(tarification l'acte, budgets hospitaliers assis sur le
remboursement a posteriori des journes d'hospitalisation
effectues, etc.). L'ala moral peut galement intervenir avant
que la personne ne connaisse son statut l'gard de la
maladie. Se sachant couverte de toute faon dans l'ventualit
d'un vnement morbide, elle pourra tre incite limiter ses
activits d'autoprotection (prvention primaire visant
augmenter la probabilit de se maintenir en bonne sant)
comme d'auto-assurance (prvention secondaire et tertiaire

b Lorganisation des soins : le paiement


lacte
Question :
1.Expliquez le paiement
lacte , distinguez le des autres
formes de rmunration
Trois modes de rmunration
doivent tre distingues :
Le paiement lacte : le
medecin est rmunr lacte
donc son revenu est fonction
du nombre dactes quil opre
La capitation : le medecin est
rmunr non en fonction des
actes quil opre mais des
patients quil a
Le salariat : la rmunration est
fixe quelque soit le nombre
dactes et de patients

Lconomie est en grande partie affaire dincitations, et les incitations sont


trs largement lies aux modes de rmunration adopts. Cest pourquoi
une rflexion beaucoup plus conomique que politique devrait tre mene
sur le mode de rmunration des mdecins gnralistes. Pourquoi eux ?
Parce que, en bonne logique, ils constituent en rgle gnrale (sauf urgence
absolue) la porte dentre dans le systme de soins.
Pour synthtiser, il existe trois modes de rmunration possibles :
la rmunration lacte (pratique en cours notamment en Allemagne, en
France et aux tats-Unis). Il sagit de rmunrer chaque acte mdical
hauteur dun montant prdfini.
la capitation (pratique en cours au Royaume-Uni ou en Suisse). Il sagit de
rmunrer non plus au nombre dactes mais au nombre de patients.
- le salariat (quasiment absente pour les mdecins gnralistes). Dans ce
cas, la rmunration du mdecin est indpendante du nombre de patients.
Ces modes de rmunration sont dautant moins neutres sur les
comportements des mdecins que la discipline mdicale a deux
caractristiques :
les montants consomms sont trs largement rembourss (par lassurance
maladie publique en France) et il existe donc une incitation surproduire
pour le mdecin et surconsommer pour le patient ;
lasymtrie dinformation entre le patient et le mdecin est forte (mme si
elle tend diminuer grce Internet et des sites comme doctissimo.fr), ce
qui gnre pour le mdecin une incitation surproduire.
Le paiement lacte accentue ces dfauts. En effet, le revenu des mdecins
dpend directement du nombre dactes raliss. Le praticien est donc incit
augmenter le nombre dactes, au besoin en diminuant la dure des actes
Le systme de paiement lacte est donc inflationniste, par nature coteux
pour lassurance maladie et met sur un pied dgalit actes curatifs et
prventifs (alors que la prvention, qui constitue un investissement sur

b Lorganisation des soins : le paiement


lacte
Question :
1.Comment sont rmunrs
les mdecins en France?
En France les medecins sont
rmunrs lacte ce qui ne
les incite pas faire de la
prvention : prend du temps
et tarirait la clientle
potentielle

Lconomie est en grande partie affaire dincitations, et les incitations sont


trs largement lies aux modes de rmunration adopts. Cest pourquoi
une rflexion beaucoup plus conomique que politique devrait tre mene
sur le mode de rmunration des mdecins gnralistes. Pourquoi eux ?
Parce que, en bonne logique, ils constituent en rgle gnrale (sauf urgence
absolue) la porte dentre dans le systme de soins.
Pour synthtiser, il existe trois modes de rmunration possibles :
la rmunration lacte (pratique en cours notamment en Allemagne, en
France et aux tats-Unis). Il sagit de rmunrer chaque acte mdical
hauteur dun montant prdfini.
la capitation (pratique en cours au Royaume-Uni ou en Suisse). Il sagit de
rmunrer non plus au nombre dactes mais au nombre de patients.
- le salariat (quasiment absente pour les mdecins gnralistes). Dans ce
cas, la rmunration du mdecin est indpendante du nombre de patients.
Ces modes de rmunration sont dautant moins neutres sur les
comportements des mdecins que la discipline mdicale a deux
caractristiques :
les montants consomms sont trs largement rembourss (par lassurance
maladie publique en France) et il existe donc une incitation surproduire
pour le mdecin et surconsommer pour le patient ;
lasymtrie dinformation entre le patient et le mdecin est forte (mme si
elle tend diminuer grce Internet et des sites comme doctissimo.fr), ce
qui gnre pour le mdecin une incitation surproduire.
Le paiement lacte accentue ces dfauts. En effet, le revenu des mdecins
dpend directement du nombre dactes raliss. Le praticien est donc incit
augmenter le nombre dactes, au besoin en diminuant la dure des actes
Le systme de paiement lacte est donc inflationniste, par nature coteux
pour lassurance maladie et met sur un pied dgalit actes curatifs et
prventifs (alors que la prvention, qui constitue un investissement sur

b Lorganisation des soins : le paiement


lacte
1. Le paiement lacte est-il
une incitation la
multiplication des actes
mdicaux? Justifiez
2. Oui car les medecins ont un
revenu qui est
proportionnel aux actes
quils oprent , or comme
les mdecins sont
prescripteurs et que les
patients nont pas
dincitation rduire les
actes se multiplient

Lconomie est en grande partie affaire dincitations, et les incitations sont


trs largement lies aux modes de rmunration adopts. Cest pourquoi
une rflexion beaucoup plus conomique que politique devrait tre mene
sur le mode de rmunration des mdecins gnralistes. Pourquoi eux ?
Parce que, en bonne logique, ils constituent en rgle gnrale (sauf urgence
absolue) la porte dentre dans le systme de soins.
Pour synthtiser, il existe trois modes de rmunration possibles :
la rmunration lacte (pratique en cours notamment en Allemagne, en
France et aux tats-Unis). Il sagit de rmunrer chaque acte mdical
hauteur dun montant prdfini.
la capitation (pratique en cours au Royaume-Uni ou en Suisse). Il sagit de
rmunrer non plus au nombre dactes mais au nombre de patients.
- le salariat (quasiment absente pour les mdecins gnralistes). Dans ce
cas, la rmunration du mdecin est indpendante du nombre de patients.
Ces modes de rmunration sont dautant moins neutres sur les
comportements des mdecins que la discipline mdicale a deux
caractristiques :
les montants consomms sont trs largement rembourss (par lassurance
maladie publique en France) et il existe donc une incitation surproduire
pour le mdecin et surconsommer pour le patient ;
lasymtrie dinformation entre le patient et le mdecin est forte (mme si
elle tend diminuer grce Internet et des sites comme doctissimo.fr), ce
qui gnre pour le mdecin une incitation surproduire.
Le paiement lacte accentue ces dfauts. En effet, le revenu des mdecins
dpend directement du nombre dactes raliss. Le praticien est donc incit
augmenter le nombre dactes, au besoin en diminuant la dure des actes
Le systme de paiement lacte est donc inflationniste, par nature coteux
pour lassurance maladie et met sur un pied dgalit actes curatifs et
prventifs (alors que la prvention, qui constitue un investissement sur

c Les innovations mdicales


La plupart des tudes sur les
dterminants des dpenses de
sant soulignent le rle moteur
du progrs technique dans la
dynamique des dpenses de
sant. Le progrs technique a
un impact du ct de loffre en
modifiant les pratiques des
professionnels de sant, mais
aussi sur la demande en
augmentant les attentes des
patients. Il se confond ainsi
avec les changements de
comportement des gnrations
successives vis--vis de la sant
et du corps mdical (effets de
gnrations).
Source : Valrie ALBOUY et
alii, dpenses de sant en
France : dterminants et impact
du vieillissement lhorizon
2050

Question :
1.Quelle relation pouvez vous tablir entre innovations
mdicales et hausse des dpenses de sant ? Plus les
innovations mdicales sont nombreuses plus les dpenses de
sant augmentent: 2 effets : les innovations sont couteuses
(brevets) et les patients survivent plus logtemps et en plus
grand nombre

d Le vieillissement de la population

Taux de prsence en hospitalisation selon lge


%

Les dpenses de sant en


fonction de lge
Question :
Quelle relation tablissez vous entre
lge et les dpenses de sant ? Elles
suivent une courbe en U minimale
entre 2 et 15 ans elles augmentent
fortement avec lge : surtout aux
ges les plus levs en particulier en
raison du risque dhospitalisation

Age

Source : CREDES

d Le vieillissement de la population

Question :
1.Pourquoi le vieillissement nest-il pas le dterminant majeur de laugmentation des
dpenses ?
Les dpenses de sant augmentent tous les ges : de plus de 50 %, le vieillissement nest
responsable que de 3% de la hausse des dpenses

d Le vieillissement de la population
Graphique 17

Rapport de la consommation
des septuagnaires
sur celles des quadragnaires

Gnralistes

Ensemble des mdecins


1

Spcialistes
(non radiologues)
0

1950

1960

1970

1980

1990

2000

2010

2020

Source : Enqutes "Sant" 1960, 1970,


1980, 1990 ; projections.

ge identique les nouvelles gnrations


consomment
toujours plus de soins que celles qui les
ont prcdes...
Questions :
1.Compltez les trous
2.Peut-on parler deffet dge ou de
gnration : on parle deffet de gnration
en 1980 les septuagnaires consommaient
en moyenne 50% de plus que les
quadragnaires , en 2012 on est pass 120
% de plus (courbe rouge)
3.Pour les spcialistes en 1980 les
septuagnaires consommaient 10% de
moins que les quadragnaires en 2012 ils
dpensent 50% de plus

e La sant un bien suprieur ?


Question :
1.Quest ce quun
bien suprieur au sens
dEngel ?
Cest un bien dont les
dpenses progressent
plus vite que le revenu
(lasticit revenu
suprieure 1)en raison
de la saturation dans les
biens primaires
(alimentations) et
normaux (les produits
dquipements du
logement)

e La sant un bien suprieur ?


Question :
1.Comment volue les
dpenses de sant
quand le revenu
augmente?
Elles progressent plus
vite que le revenu :
deux fois plus vite
selon costa pour deux
raisons :
-La saturatiuon des
biens primaires et
normaux
-Une valorisation de
plus en plus importante
de la vie

e La sant un bien suprieur ?


Question :
1.Quelle consquence
en tirer ?
Deux consquences :
-Le taux optimal des
dpenses de sant
reprsentera 30% du
PIB en 2030
--il est illusoire de
vouloir freiner lea
progression des
dpenses de sant

C Quelles solutions ?

1 Vers une rgulation marchande de la sant ?


a La responsabilisation de la demande
la logique de responsabilisation de la demande repose sur le postulat que la fourniture dassurance est
susceptible dintroduire une incitation une surconsommation, ds lors que les assurs disposent dun
pouvoir discrtionnaire sur le montant dpens et que le niveau de remboursement dpend des dpenses
engages par les assurs.
Afin de pallier cet effet, des mcanismes de responsabilisation de la demande peuvent tre mis en place
(..)Lanalyse du march de lassurance montre ainsi quen instituant une participation financire des
patients, ces derniers retrouvent les incitations ncessaires raliser des arbitrages (selon la logique
classique de la disposition payer). Cette participation financire prend principalement deux formes:
une franchise indpendante du montant des dpenses rellement engages
ou un co-paiement (par exemple, le ticket modrateur en France).
Ces deux instruments ont des proprits conomiques diffrentes :
la franchise incite les assurs se prmunir contre le risque davoir recours au systme de sant
alors que le ticket modrateur permet de plus dinciter les assurs modrer leurs dpenses le cas chant
(Winter, 1992).
Questions :
1.Sur quels principes repose la logique de responsabilisation de la demande ?
Elle repose sur le postulat que la fourniture dassurance est susceptible dintroduire une incitation une
surconsommation, ds lors que les assurs disposent dun pouvoir discrtionnaire sur le montant dpens et
que le niveau de remboursement dpend des dpenses engages par les assurs.

1 Vers une rgulation marchande de la sant ?


a La responsabilisation de la demande
la logique de responsabilisation de la demande repose sur le postulat que la fourniture dassurance est
susceptible dintroduire une incitation une surconsommation, ds lors que les assurs disposent dun
pouvoir discrtionnaire sur le montant dpens et que le niveau de remboursement dpend des dpenses
engages par les assurs.
Afin de pallier cet effet, des mcanismes de responsabilisation de la demande peuvent tre mis en place
(..)Lanalyse du march de lassurance montre ainsi quen instituant une participation financire des
patients, ces derniers retrouvent les incitations ncessaires raliser des arbitrages (selon la logique
classique de la disposition payer). Cette participation financire prend principalement deux formes:
une franchise indpendante du montant des dpenses rellement engages
ou un co-paiement (par exemple, le ticket modrateur en France).
Ces deux instruments ont des proprits conomiques diffrentes :
la franchise incite les assurs se prmunir contre le risque davoir recours au systme de sant
alors que le ticket modrateur permet de plus dinciter les assurs modrer leurs dpenses le cas
chant (Winter, 1992).
Questions :Quelles mesures prconise-t-elle ? : il faut dsinciter les patients surconsommer en faisant
dpendre la participation financire des mnages des dpenses :
-fixation dune franchise pour que les patients recourent moins au systme de sant et fassent plus de
prvention
Co paiement afin que les mnages asssument une partie de leurs dpenses de sant

b la responsabilisation de loffre
En 2003, la tarification l'activit s'immisait tout doucement dans les modes de
gestion de l'hpital public. Mais en dix ans, elle a modifi en profondeur le
financement de ces tablissements. Son principal objectif est de rgler au plus juste
l'allocation de leurs ressources sur la nature et le volume effectif de leurs activits.
Cette logique est trs loigne de celle qui prvalait auparavant avec le "budget
global", en vigueur depuis 1983, qui voyait une enveloppe annuelle alloue chaque
tablissement, sans relle considration ni pour son volume d'activit, ni pour ses
ventuels besoins de dveloppement.
Payer au "juste cot"
La T2A doit au contraire permettre l'assurance maladie de payer au "juste cot" les
activits effectues l'hpital, en incitant les tablissements gagner en performance
et en productivit. Le principe en est assez simple : les activits de mdecine, de
chirurgie et d'obsttrique sont regroupes en groupes homognes de malades
(GHM), lesquels sont eux-mmes cods au sein d'un programme de mdicalisation
des systmes d'information (PMSI). A chaque code est associ un tarif, indiqu par
une chelle nationale des cots (ENC), qui constitue la base de paiement de
l'assurance maladie l'tablissement hospitalier.

Questions :
1.Comment a volu le financement de lhpital? Pourquoi ? On est pass de
lenveloppe globale peut incitative rduire les dpenses la T2A (tarification
lactivit) qui a pour but daccroitre la productivit et la performance des
hopitaux, afin de rvler le cot juste que doit assumer la scurit sociale

b la responsabilisation de loffre
En 2003, la tarification l'activit s'immisait tout doucement dans les modes de
gestion de l'hpital public. Mais en dix ans, elle a modifi en profondeur le
financement de ces tablissements. Son principal objectif est de rgler au plus juste
l'allocation de leurs ressources sur la nature et le volume effectif de leurs activits.
Cette logique est trs loigne de celle qui prvalait auparavant avec le "budget
global", en vigueur depuis 1983, qui voyait une enveloppe annuelle alloue chaque
tablissement, sans relle considration ni pour son volume d'activit, ni pour ses
ventuels besoins de dveloppement.
Payer au "juste cot"
La T2A doit au contraire permettre l'assurance maladie de payer au "juste cot" les
activits effectues l'hpital, en incitant les tablissements gagner en performance
et en productivit. Le principe en est assez simple : les activits de mdecine, de
chirurgie et d'obsttrique sont regroupes en groupes homognes de malades
(GHM), lesquels sont eux-mmes cods au sein d'un programme de mdicalisation
des systmes d'information (PMSI). A chaque code est associ un tarif, indiqu par
une chelle nationale des cots (ENC), qui constitue la base de paiement de
l'assurance maladie l'tablissement hospitalier.

Questions : En 1963, Arrow soulignait que la croyance selon laquelle lthique


de la mdecine requiert un traitement indpendant de la disposition payer du
patient est fortement ancre , autrement dit lide que la sant na pas de prix.
Mais lauteur, citant Dubos, rappelait galement qu un temps devrait venir o
lthique mdicale devra tre considre la lumire svre de lconomie .
La prvision dArrow se rvle-t-elle vraie ? Bien videmment les dpenses de
sant ayant progress bcp plus vite que le PIB, des rformes ont t mises en
uvre pour rduire la progression des dpenses de sant et responsabiliser les
acteurs : medecins et patients, avec le risque dun calcul co trop prsent

2 - Confrontes des limites

a La slection adverse
Questions :
1.Expliquez le principe de la
slection adverse ou anti
slection en vous aidant du
cours de premire
La hausse de la prime
dassurance fait fuir les
individus les moins risqus (ex
automobile) qui vont chercher
une assurance moins couteuse.
Lassureur ne conservera que les
conducteurs les plus
accidentognes ce qui se
traduira par une hausse des
dpenses suprieures la hausse
des recettes

L'expression de slection adverse a t invente pour dsigner


l'effet ngatif d'une hausse des primes sur les caractristiques
moyennes de ceux qui souscrivent un contrat d'assurance. Les
personnes qui se savent prsenter des risques infrieurs la
moyenne sur laquelle la prime a t calcule seront dissuades
de souscrire un contrat, ou s'adresseront une compagnie
concurrente qui leur propose un contrat plus avantageux car
mieux adapt leur risque rel. l'inverse, celles dont le risque
tend tre suprieur la moyenne auront intrt persister
dans leur contrat. Le phnomne de slection adverse conduit
l'augmentation inluctable de la moyenne des risques assurs
par un contrat donn, et menace terme la rentabilit financire
du mcanisme d'assurance si la hausse de la moyenne des
risques est suprieure la hausse des primes. L'assureur peut
s'efforcer de contrecarrer les consquences, ngatives sur son
activit, de la slection adverse en pratiquant l'crmage des
risques , c'est--dire en s'efforant d'attirer les personnes
faible risque et d'exclure celles qui prsentent un risque lev et
qui sont donc les plus coteuses assurer. En matire de risque
de maladie, une telle pratique est couramment observe dans les
pays o il n'existe pas de couverture maladie obligatoire
universelle, et o l'assurance prive ne se limite donc pas offrir
une couverture complmentaire du systme public.
Source : http://www.universalis-edu.com/encyclopedie/sante-

a La slection adverse
Questions :
1.Appliquez le au domaine de la
sant
Les populations jeunes et en
bonne sant ne seront pas incits
sassurer pour financer leurs
dpenses de sant, contrairement
aux personnes ages ou atteintes
de graves maladies : ds lors les
populations risque tant
sureprsentes les dpenses
augmentent plus vite que les
recettes ce qui rend le systme
bas sur des cotisations
volontaires non rentable

L'expression de slection adverse a t invente pour dsigner


l'effet ngatif d'une hausse des primes sur les caractristiques
moyennes de ceux qui souscrivent un contrat d'assurance. Les
personnes qui se savent prsenter des risques infrieurs la
moyenne sur laquelle la prime a t calcule seront dissuades
de souscrire un contrat, ou s'adresseront une compagnie
concurrente qui leur propose un contrat plus avantageux car
mieux adapt leur risque rel. l'inverse, celles dont le risque
tend tre suprieur la moyenne auront intrt persister
dans leur contrat. Le phnomne de slection adverse conduit
l'augmentation inluctable de la moyenne des risques assurs
par un contrat donn, et menace terme la rentabilit financire
du mcanisme d'assurance si la hausse de la moyenne des
risques est suprieure la hausse des primes. L'assureur peut
s'efforcer de contrecarrer les consquences, ngatives sur son
activit, de la slection adverse en pratiquant l'crmage des
risques , c'est--dire en s'efforant d'attirer les personnes
faible risque et d'exclure celles qui prsentent un risque lev et
qui sont donc les plus coteuses assurer. En matire de risque
de maladie, une telle pratique est couramment observe dans les
pays o il n'existe pas de couverture maladie obligatoire
universelle, et o l'assurance prive ne se limite donc pas offrir
une couverture complmentaire du systme public.
Source : http://www.universalis-edu.com/encyclopedie/sante-

a La slection adverse
Questions :
1.Comment les socits dassurance
peuvent-elles se protger des risques
encourus?
Les socits dassurance qui sont
motives dabord par des critres de
rentabilit vont alors essayer de
diminuer la proportion de personnes
risques en slectionnant les individus
en fonction de leurs gnes et du
risque familial et en fonction des
comportements risque adopt par
certaines populations (les fumeurs, les
alcooliques). En diminuant le poids de
ces population risque , les assureurs
diminuent dautant les dpenses, Ils
donc peuvent rduire les cotisations
prleves ce qui peut inciter les
populations jeunes faible risque
sassurer de nouveau.

L'expression de slection adverse a t invente pour dsigner


l'effet ngatif d'une hausse des primes sur les caractristiques
moyennes de ceux qui souscrivent un contrat d'assurance. Les
personnes qui se savent prsenter des risques infrieurs la
moyenne sur laquelle la prime a t calcule seront dissuades
de souscrire un contrat, ou s'adresseront une compagnie
concurrente qui leur propose un contrat plus avantageux car
mieux adapt leur risque rel. l'inverse, celles dont le risque
tend tre suprieur la moyenne auront intrt persister
dans leur contrat. Le phnomne de slection adverse conduit
l'augmentation inluctable de la moyenne des risques assurs
par un contrat donn, et menace terme la rentabilit financire
du mcanisme d'assurance si la hausse de la moyenne des
risques est suprieure la hausse des primes. L'assureur peut
s'efforcer de contrecarrer les consquences, ngatives sur son
activit, de la slection adverse en pratiquant l'crmage des
risques , c'est--dire en s'efforant d'attirer les personnes
faible risque et d'exclure celles qui prsentent un risque lev et
qui sont donc les plus coteuses assurer. En matire de risque
de maladie, une telle pratique est couramment observe dans les
pays o il n'existe pas de couverture maladie obligatoire
universelle, et o l'assurance prive ne se limite donc pas offrir
une couverture complmentaire du systme public.
Source : http://www.universalis-edu.com/encyclopedie/sante-

a La slection adverse
Questions :
1.Quel effet pervers cela engendre
t-il ?
Certaines populations risque :
maladies orphelines, gntiques,
handicapes considres comme
trop couteuses par les assureurs
auront du mal trouver des
compagnies acceptant de les
prendre en charge, ou alors des
tarifs insupportables . Les
assureurs motivs dabord par la
rentabilit ne sintresse pas lka
situation sanitaire de la population
mais surtout au profit quils
peuvent dgager.

L'expression de slection adverse a t invente pour dsigner


l'effet ngatif d'une hausse des primes sur les caractristiques
moyennes de ceux qui souscrivent un contrat d'assurance. Les
personnes qui se savent prsenter des risques infrieurs la
moyenne sur laquelle la prime a t calcule seront dissuades
de souscrire un contrat, ou s'adresseront une compagnie
concurrente qui leur propose un contrat plus avantageux car
mieux adapt leur risque rel. l'inverse, celles dont le risque
tend tre suprieur la moyenne auront intrt persister
dans leur contrat. Le phnomne de slection adverse conduit
l'augmentation inluctable de la moyenne des risques assurs
par un contrat donn, et menace terme la rentabilit financire
du mcanisme d'assurance si la hausse de la moyenne des
risques est suprieure la hausse des primes. L'assureur peut
s'efforcer de contrecarrer les consquences, ngatives sur son
activit, de la slection adverse en pratiquant l'crmage des
risques , c'est--dire en s'efforant d'attirer les personnes
faible risque et d'exclure celles qui prsentent un risque lev et
qui sont donc les plus coteuses assurer. En matire de risque
de maladie, une telle pratique est couramment observe dans les
pays o il n'existe pas de couverture maladie obligatoire
universelle, et o l'assurance prive ne se limite donc pas offrir
une couverture complmentaire du systme public.
Source : http://www.universalis-edu.com/encyclopedie/sante-

b- La rgulation marchande ne permet pas


forcment de rduire le cot de la sant
Questions :
1.Quelle relation
observez
vous
entre la part du
secteur priv et la
part des dpenses
privs dans le
PIB ?
Les pays ou la
part
du
financement priv
est la plus forte
sont aussi ceux
qui ont la part des
dpenses
de
sant dans le PIB
la plus leve

b- La rgulation marchande ne permet pas


forcment de rduire le cot de la sant
Questions :
1.Comment pouvez
vous lexpliquez
Les systmes de
sant
priv
en
concurrence
cherchent assurer
leurs clients les
dernires
innovations
mdicales les plus
couteuses:
ils
prfrent
assurer
des populations
fortunes qui ils
garantissent
des
services onreux

3 - Lintervention de lEtat est donc lgitime


Les mfaits de la concurrence et la slection adverse :
La libert d'assurance va pousser les assureurs slectionner les clients
bas risques ou faire payer en fonction du risque, (examens mdicaux pour
valuer le risque)
Seule une assurance pour tous des conditions de prime et de couverture
indpendantes de l'tat de sant peut assurer le traitement quitable des
assurs et empcher l'viction d'une partie de la population
Lala moral : cest le fait quun individu assur a moins tendance viter le
sinistre et a tendance surconsommer ; do les dispositifs visant lui faire
porter une partie (petite mais suffisante pour modifier son comportement) des
dpenses
La redistribution : ltat de sant baisse avec le revenu ; on peut corriger cette
situation en faisant davantage payer les riches , et en limitant le paiement des
pauvres ; en France, des dispositifs tels la couverture maladie universelle,
ou la remonte du plafond de la scurit sociale sont des exemples dapplication

3 - Lintervention de lEtat est donc lgitime


Pour remdier aux externalits ngatives : par exemple, une maladie
contagieuse a une incidence sur le bien tre de la collectivit ; l'intervention de
l'Etat porte sur des rgles lgales qu'il est seul en mesure de prendre et qui visent
les limiter : vaccination, mesures de prvention, autrefois quarantaine... L'Etat
est le seul en mesure de prendre les rgles lgales et qui visent limiter ces
externalits ngatives
Car les individus sont myopes : La prfrence pour le prsent : chaque
citoyen dispose par lassurance d'un moyen ais de se couvrir, s'il le souhaite,
contre le risque de la maladie. Nanmoins, les plus jeunes, les plus pauvres
peuvent minimiser le risque de maladie et se trouver fort dpourvus lorsqu'elle
arrive. LEtat instaure donc une obligation dassurance

Conclusion : Les principaux points de la


rforme de la sant d'Obama
La rforme sant Obama en trois exemples - Dailymotion
La Cour suprme des tats-Unis a confirm jeudi la loi emblmatique du prsident amricain. Une vingtaine
d'tats estiment que Washington empite sur leurs prrogatives en matire de sant.
MANDAT INDIVIDUEL
Au titre du mandat individuel, la loi oblige chaque citoyen souscrire une assurance-maladie d'ici 2014, sous peine de
sanctions financires, ou, pour les plus pauvres, postuler la prise en charge par Medicaid. Le cot, pour la couverture de
70 % des frais mdicaux, est estim 5200 dollars (4100 euros) par individu et par an en 2016, 14.100 dollars
(11.300 euros) par famille. Ce mandat ne change rien pour les 220 millions d'Amricains dj assurs ou pris en charge
par Medicaid ; 24 autres millions en sont exempts (immigrants, prisonniers, Amrindiens, etc.) En contrepartie, la loi
impose aux compagnies d'assurance de prendre en charge toute personne se tournant vers elles, quel que soit leur tat de
sant, sous peine l aussi de sanctions financires. Le mandat individuel doit permettre d'augmenter le volume de
cotisations pour amener les compagnies d'assurances baisser leurs tarifs et offrir un accs universel la Scurit
sociale.
MEDICAID
Autre disposition phare des 2700 pages de la rforme, l'largissement du Medicaid, la couverture maladie des plus pauvres,
16 millions d'Amricains. C'est l'une des mesures les plus controverses, 26 tats plaignants estimant que Washington
empite sur leurs prrogatives en matire de sant.
Source : http://www.lefigaro.fr/international/2012/06/28/01003-20120628ARTFIG00623-les-principaux-points-de-lareforme-de-la-sante-d-obama.php
Questions :
1.En quoi la rforme gnre t-elle de nouvelles contraintes pour les individus , les compagnies dassurance et les Etats ? la
loi oblige chaque citoyen souscrire une assurance-maladie d'ici 2014, sous peine de sanctions financires. la loi impose
aux compagnies d'assurance de prendre en charge toute personne se tournant vers elles, quel que soit leur tat de sant,
sous peine l aussi de sanctions financires.l'largissement du Medicaid mcontente certains Etats

Conclusion : Les principaux points de la


rforme de la sant d'Obama
La rforme sant Obama en trois exemples - Dailymotion
La Cour suprme des tats-Unis a confirm jeudi la loi emblmatique du prsident amricain. Une vingtaine
d'tats estiment que Washington empite sur leurs prrogatives en matire de sant.
MANDAT INDIVIDUEL
Au titre du mandat individuel, la loi oblige chaque citoyen souscrire une assurance-maladie d'ici 2014, sous peine de
sanctions financires, ou, pour les plus pauvres, postuler la prise en charge par Medicaid. Le cot, pour la couverture
de 70 % des frais mdicaux, est estim 5200 dollars (4100 euros) par individu et par an en 2016, 14.100 dollars
(11.300 euros) par famille. Ce mandat ne change rien pour les 220 millions d'Amricains dj assurs ou pris en charge
par Medicaid ; 24 autres millions en sont exempts (immigrants, prisonniers, Amrindiens, etc.) En contrepartie, la loi
impose aux compagnies d'assurance de prendre en charge toute personne se tournant vers elles, quel que soit leur tat de
sant, sous peine l aussi de sanctions financires. Le mandat individuel doit permettre d'augmenter le volume de
cotisations pour amener les compagnies d'assurances baisser leurs tarifs et offrir un accs universel la Scurit
sociale.
MEDICAID
Autre disposition phare des 2700 pages de la rforme, l'largissement du Medicaid, la couverture maladie des plus
pauvres, 16 millions d'Amricains. C'est l'une des mesures les plus controverses, 26 tats plaignants estimant que
Washington empite sur leurs prrogatives en matire de sant.
Source : http://www.lefigaro.fr/international/2012/06/28/01003-20120628ARTFIG00623-les-principaux-points-de-lareforme-de-la-sante-d-obama.php
Questions :
En quoi est-elle plus protectrice ? la loi impose aux compagnies d'assurance de prendre en charge toute personne se
tournant vers elles, quel que soit leur tat de sant, les compagnies d'assurances doivent baisser leurs tarifs et offrir un
accs universel la Scurit sociale. l'largissement du Medicaid, la couverture maladie des plus pauvres, 16 millions
d'Amricains