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ANALYSE DU

L.C.R.

Ponction lombaire : excution et analyse du L.C.R.

I. Rappel d'anatomie et de physiologie

LeLCR(liquidecphalorachidien)estunliquideclair,scrtdanslesventriculescrbraux.
Ilcirculeetpassedanslesespacesmningsdelabaseducrneoilestrabsorb.
Ilcirculegalementdanslesespacesmningssitusautourdelamoellepinire,l'intrieur
ducanalformparl'empilementdesvertbres.L'tuimningquicontientleLCRdescend
jusqu'ladeuximevertbresacre(S2)alorsquelamoelles'arrteladeuximelombaire
(L2).

LeLCRestaucontactducerveauetdelamoellepinire.Sacompositionestmodifiedans
de nombreuses maladies neurologiques. Ainsi au cours des mningites, le LCR subit des
modifications biochimiques (glucose, albumine) et renferme des micro-organismes
(bactries,virusouparasites).
OnpiqueleplussouvententreL4etL5,maisonpeuttrsbienpiquergalementunespaceen
dessousouundeuxespacesau-dessus.

Ponction lombaire. Apport diagnostique.


Laponctionlombaireestpratiquepourlesraisonssuivantes:
Analyser le liquide cphalo-rachidien pourydcelerlestracesd'uneinfection
oud'unemaladie.Elleestutileaudiagnostic:

delamningite
del'hmorragieintracrnienne
dautres infections du systme nerveux; les mningo-encphalites ou les abcs
crbrauxouencorelesmylites.

Mesurerlapression duliquidecphalo-rachidien;
Injecter des anesthsiques (pour le soulagement de la douleur) ou des
mdicaments (rachianesthsie,diffrentedel'anesthsiepridurale)
Injecterunproduit radio-opaque (apparaissentblancsuruneradiographie)dans
la moelle pinire avant une radiographie, et gnralement avant un
mylographie.

Ponction lombaire. Indications

Syndromemning

Comas,surtoutfbriles,tableauxcliniques
voquantunemaladiedusommeilouune
hmorragiemninge.

Tout syndrome mning ncessite une ponction


lombaire !!!

Ponction lombaire. Contre-indications

Il faut bien savoir les reconnatre!

L'hypertension intra-crnienne :elleestmarquecommelamningite


pardesmauxdetteetdesvomissements,maiselleestsouventnonfbrile
etapparueprogressivement.Lefondd'oeil,faitautantquepossibleavant
touteponctionlombaire(PL)chezl'adulte,permetd'enfairelediagnostic
carilmontreunoedmedelapupille.

Si l'on suspecte un mal de Pott (tuberculose vertbrale), onnedoitpas


faireunePL,carl'aiguillerisqued'entranerdesbacillesdanslesmninges.

L'existenced'un syndrome hmorragique (saignementsdiffus)contreindiquegalementlaPLquipourraitprovoquerunehmorragiemninge.

Ponction lombaire. Technique

Ilfauttreaumoinsdeux, l'aidemaintenantlepatientenbonneposition.

Lematriel doittreparfaitementstrile,sipossibleusageunique;on
utiliseengnraldesaiguilles spciales, biseaucourtetmandrin.
Si elles ne sont pas usage unique, elles doivent tre soigneusement
strilisesaprsnettoyage,entrechaqueusage.

Asepsie : avantdepiquer,ilfautselaverlesmainsl'eauetausavonen
se brossant les ongles, et se dsinfecter l'alcool 90 et ensuite
mettre des gants. On badigeonne la peau du malade l'alcool iod
largement autour du point de ponction, afin d'viter tout risque
d'infection due la PL. Les doigts de l'oprateur sont galement
dsinfectsl'alcooliod.

Ponction lombaire. Technique


Position : lepatient,deprfrencejeun,doitprsenterundosleplusrondpossibleafinquel'onn'ait
aucunepeinepasserl'aiguilleentredeuxpineuses.Ilestinstall:
-soitassis,courbenavant(ens'enroulantparexempleautourd'unoreillercommesurlafigure),les
jambespendantes,
-soitcouchsurlect,cuissesbienflchiessurl'abdomenettteflchie(prfrechezunmaladeen
mauvaistatgnral,ousil'onn'apaslesmoyensdes'assurerquelefondd'oeilestnormal).
Repres : l'espaceinter-pineuxL4-L5serepreentraantunelignehorizontaleentrelesdeuxcrtes
iliaques.
Mise en place de l'aiguille : aprsavoirvrifiquelemandrincoulissebien,onreprel'espaceavecle
doigt dsinfect l'alcool et l'on enfonce l'aiguille entre les deux pineuses allant un peu vers le
haut, mais en restant sur la ligne mdiane. On traverse ainsi la peau, le tissu sous-cutan, le
ligament interpineux et le ligament jaune qui prsente une certaine rsistance. On s'arrte juste
aprsavoirvaincucettersistance:l'extrmitdel'aiguilleestdansl'espacesous-arachnodien.
Recueil du LCR : ilsefaitdansdestubesstriles.

On retire alors le mandrin. Le LCR coule en gouttes rapproches. En cas de mningites, il est
souventhypertenduetcouleenjet.Siriennevientonpeutretirertrsdoucementl'aiguilleenla
tournantunpeu.Onpeutaussi,sil'onpensenepastreassezloin,enfoncerplus,aprsavoirremis
lemandrin.

OnpeutaugmenterlapressionduLCR(etdoncledbit)enappuyantsurleventredupatientouen
luicomprimantlesjugulaires.Ilnefautenaucunefaonaspirerlaseringue.

Leliquideestrecueillidansdeuxtubes.Onprendenviron5ccpourunadulte,3ccchezunenfant
(deuxfoisquinzegouttes).

Le prlvement fait, on remet le mandrin et on retire l'aiguille rapidement, puis on frotte


vigoureusementlepointdeponctionavec uncotonalcoolispourviterqueleLCRcontinuede
s'couler.Puisonmetunpetitpansementstrile.Lemaladedoitensuiterestercouchsurledos,
platstrictement,pendantplusieursheures(aumoinsquatreheures).

Ponction lombaire. Technique


Incidents et accidents

Il y a peu d'ennuis redouter si toutes les prcautions sont respectes.


-Aupassagedel'aiguille,onpeuttoucher une racine nerveuse.Celadclenchedes
douleursenclairdanslesjambes.Ilfautretirerl'aiguille.

Laponctionpeuttreblanche:nepasramenerdeliquide.Ilfautessayerunou
deuxespacesplushaut.

Unennuifrquent,sansgravitmaisgnantpourl'examenduLCRestlapiqre
d'uneveine:dusangrougecouledansletube.Ilestalorscapitaldesavoirfaire
ladiffrenceentrelapiqred'unvaisseauetunevritablehmorragiemninge.
Danslepremiercas,leliquides'claircitprogressivementetlesangcoaguleen
masse.Si,aucontraire,leliquideresteuniformmentrougeourosetne
coagulepas,c'estunehmorragiemningeetilfautprlevertrspeudeliquide
(cf.schmaci-contre).

! Le seul accident grave est l'engagement du tronc crbral dans le trou


occipital s'ilyavaitunehypertensionintra-crnienneetquel'onaitfaitlaPLpar
erreur.Celasetraduitpardescphalesatroces,destroublesdeconscience,une
hypertoniedesmembresetdestroublescardiorespiratoirespouvantentranerla
mort.Ilfautrapidementcoucherlemaladelatteenbas.

Ponction lombaire.Intrt de l'examen

L'analyseduLCRcomporteplusieursaspects:

Analyse macroscopique

Analyse microscopique (cytologique) : recherche de cellules, en particulier globules blancs;

Analyse chimique : dosage du glucose, des protines, des ions chlorure ;

Analyse bactriologique : mise en culture pour identifier un ventuel germe en cause et


raliser un antibiogramme (voirceterme)poursavoirquelsantibiotiquesserontefficacessurce
germe.

Rsultat normal

LCRd'aspectclair

0-2cellules/mm3

Protines:0.20-0.40g/l

Glucose:50%delaglycmie(tauxdeglucosedanslesang)

Examendirectbactriologiquengatifetculturengative

Ponction lombaire. Rsultats

A. En l'absence de laboratoire, l'aspectduliquideesttrsimportantnoter


immdiatement.Sil'onconstatequ'ilestlgrementoufranchementtrouble,il
s'agitd'unemningitepurulente.Danslescasdifficiles,onpeutcomparerletube
deliquideprlevavecuntuberemplid'eaupureexaminsdevantunesurface
blanche(drap,blouse).Unliquideclairlimineunemningitepurulente.
Danscertainscas,ilestimportantd'adresserleprlvementunlaboratoirepour
reconnatrelesgermes.Ceux-cisontfragilesetletransportdoitdurermoinsde6
heures,latempratureambianteoumieuxdansuneboiteisolantecontenantune
bouteilled'eautrschaude.
Examen macroscopique
Examiner le tube de prlvement le plus clair et le plus rempli.
Noter l'aspect macroscopique :
- Limpide, eau de roche
- Hmorragique, xanthochromique
- De lgrement trouble eau de riz
- Purulent

Ponction lombaire. Rsultats


B. Si l'on dispose d'un laboratoire, troistypesderenseignements
peuventtrerecherchs
1. Microscopique (Cytologiques)

LescellulespeuventtrecompteslacelluledeNageotte(ilfaut
compterlenombredeslmentsde8bandesverticalesetdiviserpar
10).Normalementilyamoinsde3lments/mm3.Unliquidetrouble
correspondtoujoursunexcsimportantd'lments.

Lescellulespeuventtreidentifiessurfrottisaprscentrifugation
etcolorationauMay-Grnwald-Giemsa.

Lespolynuclairesaltrscorrespondentunemningitepurulente.
Leslymphocytespeuventsevoirdansd'autresinflammationsdesmninges
(virus,tuberculose,trypanosomose).
Desplasmocytesvacuoliss(cellulesdeMott)sontcaractristiquesdela
trypanosomose.

Ponction lombaire.
Rsultats
2. Biochimiques
Conjointement,encomplmentl'examencytobactriologique,on
pratiquedansleLCRlesdosages:
-duchlore77,5g/l

-duglucose=0,5g/l
-desprotides:<0,25g/l

!attentionledosageestfaussdanslecasd'unprlvement
hmorragique
Il fautunappareillagecoteuxetcomplexe(photomtre)engnralrserv
auxgrandshpitaux.Normalementl'albuminenedpassepas0,25g/l(elle
estaugmenteencasdemningite),leglucosenedescendpasau-dessous
de0,5g/l(saufencasdemningitepurulenteoutuberculeuse).

Ponction lombaire.
Rsultats
3. Bactriologiques et parasitologiques
Surunliquidetrouble,l'identificationdugermepeutsefairesurlacolorationde
Gram.
Le mningocoque estungermegramngatif,enformedecocci,donnantun
aspectdegraindecaf.
Le pneumocoque estungermegrampositifquiseprsenteenformedecocci,
donnantunaspectdeflammedebougie.
Haemophilus influenzaE estunbacillegramngatifenformedebtonnet.
!Surunliquideclair:

sil'oncraintunemningitetuberculeuse,ilfautrechercherlebacilledeKoch
(colorationdeZiehl);

sil'oncraintunemaladiedusommeil,ilfautexaminerl'tatfraisleculotde
centrifugationduliquide,lestrypanosomessedplacentsouslemicroscope.

Ponction lombaire.
Rsultats
Aspect

Cellules /mm3

Protines
(g/l)

Glucose LCR
Glucose sang

Culture
bactrienne

Interprtation

Clair

5 - 300
lymphocytes

<1

= 0.5

0
ou Listeria
ou spirochte

Mningite virale
Mningite Listeria
ou spirochte

Clair

100 - 200
lymphocytes

>1

< 0.5

0 ou
bacille
tuberculeux
ou cryptocoque

Mningite
tuberculeuse ou
fongique
(champignon)

Trouble
purulent

> 200
neutrophiles

>1

< 0.5

+
Mningite bactrienne
(mningocoque,
pneumocoque,
Haemophilus)

Jaune
/rouge

Hmaties
nombreuses

< 0.5

bacille
tuberculeux

Tuberculose

Mningites bactriennes - Germes les plus frquemment rencontrs

Nouveau-n :
Streptocoque B Streptocoque sp
Listeria
E coli Klebsielle
Enterobacter
Enfant :
Hmophilus
Serratia
Mningocoque
Pseudomonas
Pneumocoque

Caractres biochimiques et examen


cytobactriologique du LCR au cours des mningites
infectieuses
Caractres

LCR normal

Mningite
Mningite lymphocytaire
purulente
Trouble, purulent Clair ou eau de roche
lgrement trouble

Aspect

Limpide

Cytologie

1-3 lments/mm3

1000 2000
lments/mm3

Formule

Inutile

Prdominance de Prdominance de
Poly-neutrophiles Lymphocytes

Glucose

0.5 g/l

Normal (virus)

Protides
Chlorures

0.2 0.5 g/l


7 7,5 g/l

< 0.5 g/l


Abaiss
(bactries)
1 5 g/l
Normal

Agents
infectieux

Absence

Mningocoque
Pneumocoque
Streptocoque B
Hmophilus
Klebsielle
E. coli

Virus
Mycobactries Brucelles
Leptospires
Trponmes
Borrelia
Rickettsies
Mycoplasmes

100 300
lments/mm3

1 2 g/l
Normal sauf
tuberculose (< 7 g/l)

Ponction lombaire Autres paramtres

Lesautresparamtresbiochimiquesventuellement
dterminssurleLCRsontfonctionducontexte
clinique.Citonsprincipalement:
-L'lectrophorse des protides
- Le dosage de l'albumine
- Le dosage des immunoglobulines:
.SoitdansleLCR
.SoitsimultanmentdansleLCRetdanslesrumdu
patientpourlecalculdesdiffrentsindex(sereporteraux
procduresrelativescesanalyses)