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Clinique Gnrale

Pharmacologie des
Anesthsiques Locaux
Dr Laurent Delaunay Annecy

Remerciements : Drs X Mazoit, H Beloeil, E Boselli

Historique
Historique
1564:AmbroisePardcrituneanesthsielocorgionaleparcompressionnerveuse
1853:WoodetPravazinvententlaseringueenverreetlaiguillehypodermique
1860:Niemann,purifieunalcalodedelacoca:lacocane
1884:HalsteadetHalldcriventdesblocsnerveuxlacocane
1904:Einhornsynthtisentlaprocane
1911:descriptiondesblocsaxillaireetsusclaviculaireparHirscheletKulenkampff
1912:Perthesinventelepremierstimulateurnerveux
1943:LofgrenetLundqvistsynthtisentlalignocane
1956:EkstametEgnersynthtisentlampridine
1957:Ekstamsynthtiselabupivacane
1970:Winniedcritleblocinterscalniqueetvoqueleconceptdegaineprivasculaire

Propritsphysicochimiquesdes
Propritsphysicochimiquesdes
anesthsiqueslocaux
anesthsiqueslocaux
Bloquentdefaonrversiblelaconductionnerveuse
Cesontdesbasesfaiblesanaloguesdelacocane
Structuremolculairecaractrisepar:
Unnoyauaromatique:plelipophile
Uneextrmitamine:plehydrophile
Unechaneintermdiairecomprenant
soitune:
fonctionester(mtabolismeplasmatique)
fonctionamide(mtabolismehpatique)

Propritsphysicochimiquesdes
anesthsiqueslocaux
Equilibrelipophiliehydrophilie=>hydrophobie
Lamodificationdunoyauaromatiquepermetdemodifier
lhydrophobie
Laugmentationdelhydrophobieaugmentelapuissance
etladuredaction

Propritsphysicochimiquesdes
anesthsiqueslocaux
ConcentrationenionH+,effetdupH
Equilibreentrelaformeioniseetlaforme
basique
DpenddupKadelamolcule
LepKavarieentre7,6et8,9
AupHphysiologique,6085%estsousla
formeionise=>hydrosolubleetactive
Laformebasiqueestliposolubleet
diffusible

Propritsphysicochimiquesdes
anesthsiqueslocaux
Chiralit
CertainsALontuncarboneasymtrique:
bupivacane,mpivacane
Ondistinguelesnantiomresouisomres
optiquesRetS
Activitettoxicitdiffrentesselonles
nantiomres
Ropivacane,levobupivacanesontdes
nantiomresSpur

Propritsphysicochimiquesdes
anesthsiqueslocaux
Formesgalniques
CommercialisessousformedeseldontlepHest
acide(hydrosolubilit)
Actuellement,ilnyaplusdeconservateurdansles
solutionsnonadrnalines
Emla:mlangequimolculairedeprilocaneet
lidocane

Pharmacocintique
Pharmacocintique
desanesthsiqueslocaux
desanesthsiqueslocaux

Pharmacocintiquedes
anesthsiqueslocaux
Liaisonauxcomposantsdusang
Liaisonauxprotinessriques
Alpha1glycoprotineacide(AGA)
Liaisonlalbumine
Fixationauxhmaties

Pharmacocintiquedes
anesthsiqueslocaux
Liaisonauxcomposantsdusang
Liaisonauxprotinessriques
Alpha1glycoprotineacide(AGA)(1g/l)
- LaplusimportantepourlesAL
- Grandeaffinitmaisfaiblecapacit
- Augmenteencasdesyndromeinflammatoireet/oudagressionet/oude
cancer
- LacidosediminuesonaffinitpourlesAL
- Augmenteprogressivementpendantlespremiresannesdevie,elleest
rapidementsaturechezlenouveaun=>attention!!

Pharmacocintiquedes
anesthsiqueslocaux
Liaisonauxcomposantsdusang
Liaisonauxprotinessriques
Liaisonlalbumine(40g/l)
- Cestlaprotinelaplusabondante
- FixationnonspcifiquedesALmaisgrandecapacit
- IntervientquandlacapacitdelAGAestdpasse
- Unediminutiondelalbumine=>augmentationdelAGAsaufsi
syndromenphrotique

Pharmacocintiquedes
anesthsiqueslocaux
Liaisonauxcomposantsdusang
Fixationauxhmaties
Rlemodr15%defixationdesAL
Intervientdanslessituationsextrmes
ConcentrationsanguineleveenALaudeldesCtoxiques=>fixation
delAL
Anmie=>peutmajorerlaformelibre

Pharmacocintiquedes
anesthsiqueslocaux
Liaisonauxcomposantsdusang
Consquencescliniques
Rappelonsqueseulelaformelibreestactiveetdefait
responsabledelatoxicit
Lacidoseaugmentelaformelibre
Lesyndromeinflammatoirediminuelaformelibremais
ralentitllimination=>laClibreestpeumodifie
Parcontre,danscettesituationlaCtotalepeuttretrs
leveavecuneformelibrenonmodifie=>interprtation
desdosagesdifficile:prvalencedelaclinique!

Pharmacocintiquedes
anesthsiqueslocaux
Concentrationausitedactionetrsorption
Larsorptiondpend:delavascularisation,deladoseetdu
profilpharmacologique
- Lesconcentrationssontplusleves:
blocIntercostal>pridural>blocPB>voieSC
- Parexemple:400mgdelidocane
Blocintercostal:7g/mlBlocaxillaire:3g/ml
- Corrlationlinairedoseetpicplasmatique
- Intrtdesvasoconstricteurs

Pharmacocintiquedes
anesthsiqueslocaux
Concentrationausitedactionetrsorption
Enprimdullaire:levolumeetlaproductionduLCR/poids
sontplusimportantschezlenfantetmoindrechezlafemme
enceinte
=>rachipluscourtechezlenourrisson
=>Diminuerlesdoseschezlafemmeenceinte
ParvoiepriduralelesALagissent:
PassagedansleLCR(510%)
Lorsquelesracinestraversentlespace

Pharmacocintiquedes
anesthsiqueslocaux
Concentrationausitedactionetrsorption
Topiqueetapplicationlocales:
Rsorptionenthorierapideetimportanteauniveaudesmuqueuses
=>Enpratiquerisquelimitmais
EMLArsorptionlenteetlimit=>utilisablechezleNNetle
nourrisson(surfacelimite).Attentionchezleprmatur.
VoieSC:rsorptionvariabledpenddelavascularisation=>attention
aucuirchevelu=>solutionadrnaline

Pharmacocintiquedes
anesthsiqueslocaux
Distribution:

DistributionpluttimportantedesAL
Vd1,52l/kg
Relatifeffettampon
ClairancedesALparlesorganesestcomplexe

Pharmacocintiquedes
anesthsiqueslocaux
Clairancepulmonaire
Captationvariableselonlesproduitsfacilementsaturable

Clairancecrbrale
Bolus:extractionimportante=>toxicit>>fractionlibre
Continue:toxicitfractionlibre

Clairancemyocardique
Captationmoinsimportantequeprvue
Eliminationrapidelorsqueledbitcoronaireestmaintenu

Passagetransplacentaire
TouslesALpeuventtreutilissenobsttrique
Ilstraversentfacilementleplacenta
Surtoutlalidocane=>attentionauxdoses(DowningA&A199785608)

Pharmacocintiquedes
anesthsiqueslocaux
Eliminationetmtabolisme
Pourlesesters:
Eliminationparlespseudocholinestrasesplasmatiques
Mtabolitesinactifsdontlacideparaaminobenzoiquequiestallergisant
Attentionaudficitenpseudocholinestrases

Pourlesamides
EliminationhpatiqueparlecytochromeP450
Systmeimmaturelanaissance,surtoutpourlaropivacane(clairancemaximum
lgede8ans)
Lidocaineforteextractionhpatique=>dpendduDC
Bupivacane/ropi/LevoBupi=>dpenddelafonctionhpatique

Pharmacodynamie
Pharmacodynamie
desanesthsiqueslocaux
desanesthsiqueslocaux

Pharmacodynamiedes
anesthsiqueslocaux
Anatomiedesnerfspriphriques
Membranedesaxones:laxolemmeentour
dunegainedecelluledeSchwann
LescellulesdeSchwannpeuvententourer
laxonedecouchesplusoumoinsnombreuses
demyline
Lagainedemylineaugmentelaconduction
nerveuse(nudsdeRanvieroseconcentrent
lescanauxNa+)

Pharmacodynamiedes
anesthsiqueslocaux
Anatomiedesnerfspriphriques

Pharmacodynamiedes
anesthsiqueslocaux
Lagainedemyline
Incompltelanaissance:
Dbuteaucoursdu3metrimestre(3344semaines)
Rapidede6mois3ans(phrnique,vague,nerf
priphrique)
Pluslentejusqu'l'adolescence(fonctionssuprieures)

Influencel'effetdesAL
Solutionspeuconcentreschezl'enfant
Benzon et col, Br J Anaesth; 1988;61: 754-60.

Pharmacodynamiedes
anesthsiqueslocaux
Physiologiedelaconductionnerveuse
Aurepos,lamembraneestpolariseavecuneddpde90mV
Lescanauxsodiquesetpotassiquessontferms
Stimulationlocale:mcanique,lectrique=>dpolarisation
delamembrane
Laddpserduit35mV:ouverturebrutaleet
brvedescanauxsodiques=>+35mV.
Puisphaserfractaire
Ouverturesimultandescanauxpotassiques
decintiquepluslente=>repolarisation

Pharmacodynamiedes
anesthsiqueslocaux
dpolarisation

repolarisation
Canalsodique

AffluxdeK+
Repolarisationde
laxone

unesousunitalpha
glycosileavec4domaines
(D1D4)etchacun6
segments
fixationdesALenD4S6
etinactivationenD3S6

Na+
AL

Pharmacodynamiedes
anesthsiqueslocaux

Na+

EffetsdesALsurlescanauxsodiques
Lescanauxsodiquessontdesvolumineusesglycoprotines
Lestoxines(veninsdescorpion,poissonfugu)bloquentlapartie
externeducanal
IlexisteplusdunedizainedevariantesdecanauxNa
Ilexisteuneneuromodulationdecescanauxquiintervientdansles
phnomnesdhyperalgsieetdechronicisationdeladouleur
Lesanesthsiqueslocauxbloquentleporecentralparvoie
cytoplasmiquepourlesamidesetenmodifiantlaconfigurationdu
canalpourlesesters.

Na+
AL

Pharmacodynamiedes
anesthsiqueslocaux

Na+

EffetsdesALsurlescanauxsodiques
Lescanauxsodiquessontconcentrsauniveaudesnudsde
Ranvier
Dispersslelongdelaxonedanslesfibresamyliniques

Pharmacodynamiedes
anesthsiqueslocaux
EffetsdesALsurlescanauxsodiques
Quandlafrquencedelinfluxaugmente,leblocageparlesAL
augmententgalement
Aubloctonique,sajouteunblocditphasique.

Voltageclampsurunaxonedecalmar
MesureducourantNaentrant
200Mdelidocane
Stimulation10Hzdelaxone
=>apparitiondublocphasique
ExpliquelatoxicitcardiaquedesAL

Pharmacodynamiedes
anesthsiqueslocaux
EffetsdesALsurlescanauxsodiques

Enregistrementnerfcutanaffrentderat
Compressiondelapatte
Contrle:stabilisation50imp/s
Lidocane(nerfsciatique)
Doseinfraclinique
Inhibitiondelaconduction
Jusqu90%malgrlaugmentationdela
pressionsurlapatte

Pharmacodynamiedes
anesthsiqueslocaux
EffetsdesALsurlescanauxsodiques
Lesproduitslesplushydrophobessontpluspuissants
Cestleprincipalfacteurquigouvernelalatencedaction,la
puissanceetladuredaction
LepKa:
Formesnonionises:leblocestrapidementmaximal(bloctonique)
Formesionises:blocphasiqueprpondrant

Poidsmolculaire

Pharmacodynamiedes
anesthsiqueslocaux
.BlocdescanauxNa+rapides
Ragsdaleetcol.Science1994

.MaisaussidescanauxK+desconcentrationsenviron23
foissuprieures
CourtneyBBA1988,CastleJPET1990

.EtdescanauxCa++desconcentrations26fois
suprieures
Coyle&Sperelakis,JPET1987

Pharmacodynamiedes
anesthsiqueslocaux
EffetsdesALlaconductionnerveuse
Lesnerfs:fibresdetailleetdefonctions
Enveloppes=>isolant+++

Conductiondcrmentielle
Extinctionprogressivedusignalnerveux
Exposition AL

10 stimulations 50Hz

Pharmacodynamiedes
anesthsiqueslocaux
Blocdiffrentiel

Degrdemylinisationdelafibre
DpenddunombredenuddeRanvierbloqus
Vontde630nuds/cm
Linfluxpouvantsauter2ou3nuds:
FibresAdelta:2030nuds/cm
FibresAlpha:6nuds/cm

Permetdedissocierblocsmoteuretsensitif
Mylinisationprogressiveaveclge=>attention
chezlenfant

Pharmacodynamiedes
anesthsiqueslocaux
RsumdumcanismedactiondesAL
1)Traversedelamembraneaxonale(pKahydrophobie)
2)LALbloquelechangementconformationnelduCS
3)Pendantlinstallationetlalevedubloc:
Blocagetonique
Blocageinhibitionparunestimulationrptitivedes
fibres=>blocphasique
4)Importancedudegrdemylinisationdelafibre

Pharmacodynamiedes
anesthsiqueslocaux
Tachyphylaxie
Phnomnespharmacocintiques?
Rgulationpharmacodynamiquedelatransmissiondela
douleur?

Pharmacodynamiedes
anesthsiqueslocaux
Actionsurlesprocessuscellulaires
Actionantiinflammatoire
Propritintrinsque
Modulationdelarponseantiinflammatoire
Labupivacaineinhibelaproductiondecytokines
Ilsdiminuentlinflammationlocaleetsystmique
Unblocnerveuxprolongpermetdattnuerlasensibilisationdu
systmenerveuxaprsuneagression
Gentili ME et col. Anesth Analg. 1999;89:979-84.
IlsdiminuentletransportaxonalduTNF

DeruddreS,CombettesEetal,BBI2010

Pharmacodynamiedes
anesthsiqueslocaux

Actionsurlesprocessuscellulaires

ActionsurlaprotineG:communicationintraetextra
cellulaire
Pourraitexpliquerleffetantiinflammatoireetanti
thrombotique

RcepteursNMDA
Rledanslhyperalgsie
LesALinhibentlesrcepteursNMDA

HanenekampBJA2006

Mitochondries
LesALaltrentlemtabolismemitochondrial
Pourraientexpliquerlatoxicitmusculaire

Pharmacodynamiedes
anesthsiqueslocaux
Actionsurlesystmenerveuxcentral
Antipileptiquebasseconcentration(canauxNa)
Proconvulsivantfortesdoses(710g/ml)
DpresseurduSNC(1520g/ml)

Pharmacodynamiedes
anesthsiqueslocaux
Actionsurlesystmecardiovasculaire
Effetsurlacontractilit
Diminutionforteconcentration
RlesecondairedanslatoxicitdesAL

Effetsurlaconduction

Lalidocane:blocdescanauxNa=>antiarythmiquedeclasseIB
LaconductionnodaledpenddescanauxCa++
Bupivacanelaconductionintraventriculaire
Rle+++dublocphasique=>toxicitaugmente
quandlaFCaugmente

Longueur d'onde: = Priode Rfractaire Effective (PRE)


x Vitesse de Conduction (
Anesthsiques locaux
- De la priode rfractaire
- vitesses de conduction T et
L
- Dispersion des vitesses
Risque de rentre
Cet effet est major par la Use
dependance (FC++)
Cet effet est moindre avec les
nantiomres S

de La Coussaye et col. Anesthesiology 1992; 77: 132-41

QR S D uration (ms)

140
n=7

120

RAC BUPI 5 M

100
80

n=7

LEVO BUPI 5 M

n=7

60
ROPI 5 M

40
20

Baseline

0
150

200

250

300

350

Heart Rate (bpm)

MazoitJXetcol.Anesthesiology2000;93:78492.

400

Toxicitdes
anesthsiqueslocaux
Toxicitlocalelieleffetsurlamitochondrie:
mM
nerf,muscle,cartilage
apoptose

Toxicitlieleffetsurlescanauxioniques:
M
SNC,COEUR

Toxicitdes
anesthsiqueslocaux
Toxicitsurlafibrenerveuse
Lesanesthsiqueslocauxontunetoxicitnerveuse
Concentrationdpendant
Enclinique:essentiellementrapportaveclalidocane
enrachi=>rledesmicrocathteretdesfortesC
MaisexisteprobablementavectouslesAL
Altrationdumtabolismemitochondriale

Toxicitdes
anesthsiqueslocaux
Toxicitsurlafibrenerveuse
Troublesneurologiquestransitoires
Rachianesthsielalidocane(1525%)
Irritationradiculairetransitoire
Bonpronostic
Rledeladose:de30%moinsde4%enassociant
defaiblesdosesdefentanyletdelidocane

Ben David A&A 2000

25697ALR(198592)
26convulsionsBupi16,Chloro8,Lido2

Blocplexique:

Frquencepour1000

Axillaire:1,2

Interscal.+supraclavic.:7,8
Caudale(Chloroprocaine):6,9

Traitement:O2+ephedrine+atropine

Toxicitdes
anesthsiqueslocaux

Aucunecomplicationgrave
BrownetcolA&A1995;81:3218

Toxicitsurlesystmenerveuxcentral
Gnralementapparatavantlacardiotoxicitsaufpour
labupivacane(surtoutchezlenfant(FC+leve)
Ilfautconnatrelesprodromes

Picotementspribuccaux
Vertiges
Bourdonnementsdoreilles
Agitation
Inconscience,convulsions,coma
Arrtcardiorespiratoire

Toxicitdes
anesthsiqueslocaux
Toxicitcardiaque
Bradycardie
ElargissementduQRS
Torsadedepointe,TV
Fibrillationventriculaire
Asystolie

Unseultraitementmontrsonefficacit:
LADRENALINE++
Enattendant=>...

Toxicitdes
anesthsiqueslocaux
IntrtdelIntralipide

WeinbergGL1998;88:10711075

http://www.youtube.com

(lipidrescue)

10cascliniques
(Neuro+Cardio)

Toxicitdes
anesthsiqueslocaux
WeinbergGetalAnesthesiology1998;88:10711075
WeinbergGetalAnesthesiology1998;88:10711075
8 ans

RosenblattMAetal.Anesthesiology2006;105:2178.
LitzRJetal.Anaesthesia2006;61:8001.
Autotaldepuis2006:10cascliniques
CoeurseulouCoeur+Neuro,n=9
Neuroseuln=1
Bupi6,Ropi2,Levo1Mepi1
Seraitmoinsefficaceaveclalidocane(peuliposoluble)!

Toxicitdes
anesthsiqueslocaux

LudotHA&A2008;106:15724
LudotHA&A2008;106:15724

Toxicitdes
anesthsiqueslocaux

Toxicitdes
anesthsiqueslocaux

Mazoit JX et al. Anesthesiology fevrier 2009 (Etude in vitro)

Toxicitdes
anesthsiqueslocaux
Posologies
ILseraitleplusefficace(gouttelettesplusgrosses)
IL20%100150mLenbolus
Pasdeperfusion(pourlaSFAR),maissurveillance+++
etdosesupplmentaireuniquementsincessaire.

Risques
Rcurrence:LieaugrandVdcrquil'limination

Nepasoublier
Adrnaline(petitesdoses).

Toxicitdes
anesthsiqueslocaux
Donnesrcentes:

Toxicitdes
anesthsiqueslocaux
Donnesrcentes:

Toxicitdes
anesthsiqueslocaux
Toxicitmusculaire
Dcritesurtoutaveclabupivacane
Musclesdel'ilparticulirementsensibles+++
Bupivacaine>>ropivacaine
Levobupivacaine?Vraisemblablementcommelabupivacane
Intoxicationcalcique(RyR?)
Lielatoxicitmitochondriale?

Toxicitdes
anesthsiqueslocaux

3450cataractes
2024rtrobulbaires
98pribulbaires
1420topiques
Diplopieaprsblocrtrobulbaire:0,39%
Diplopieaprsblocpribulbaire:1%
Paralysiedumuscleinfrieurdroit(5),infrieuroblique(1),fibrose(3)
Traitement:chirurgie

Toxicitdes
anesthsiqueslocaux
Toxicitcartilagineuse
Dcritesurtoutaveclabupivacane
Plusieurscascliniquespublis
Modlesanimaux:toxicitconcentrationetduredpendantes
UNIQUEMENTaprsperfusioncontinue
Pluttropivacaneeteninjectionunique
Dautresfacteurs:lutilisationdimplantsrsorbables,les
instrumentationsthermiquesutilises,lutilisationaccidentellede
lachlorhexidineoubienlaprsenceduneinfectionsousjacente.

Toxicitdes
anesthsiqueslocaux
Autrestoxicits:
Mthmoglobinmie:essentiellementaveclaprilocane(ester),rareavec
lalidocane
Porphyrie:prioriaveclesamidesessentiellementlalidocane.La
bupivacanesemblesure.Consultationsurinternetdeslistes
rgulirementmisesjour!
Allergie:essentiellementaveclesesters(AcPAB).Aveclesamides:
conservateursetsulfites

Posologiedes
anesthsiqueslocaux
Obissentauxrglesdepharmacocintique
Apportdesultrasons+++
Attentionauxrinjectionsetprfrerlaperfusion
continue
Intervalleentre2injections:
suprieurau1/31/2delademievieduproduit
Lidocane:30min,Bupivacane/ropivacane:45min

Posologiedes
anesthsiqueslocaux

Perspectives
Prolongationdeleffet
Encapsulation:ExparelmaissoussurveillanceparlaFDA
Aminesquaternaires:lesfairepntrerdanslacellule!
Tetrodotoxine:poisonquibloquelecanalNaparlextrieur.Mais
puissance+++,difficilemanier!
Antidpresseurstricycliquesmaisneurotoxiqueschezlanimal
Capsacine+QX314drivdelalidocane=>blocsensitifpur

Perspectives

1)Infiltrationdelidocaine
2)InjectiondecapsacineetQX314
pourbloquerspcifiquementlesfibres
Cpendanttrslongtemps.
3)Maismarchebieneninfitration,
moinsbienenblocnerveux
BinshtokAMetal.Nature2007;449:60710

Perspectives

Attentiondenepasjouerlesapprentissorciers!
Doitonbloquerdefaonprolongeunnerf?
Letransportaxonalnourritlaxone
Uneperfusioncontinuepeuttrediminue,augmente
arrte

Lesadjuvants
Lesadjuvants

Ladrnaline
Ladrnaline

Adrnaline
Adrnaline
Effetvasoconstricteurlocal=>prolongela
duredactiondesanesthsiqueslocaux
Effetshmodynamiquesgnraux=>dtection
dunpassagevasculairedanesthsiquelocaux
Effetantalgiquepropre

Adrnaline
Effetvasoconstricteurlocal=>prolongela
duredactiondesanesthsiqueslocaux
DpenddelanaturedelALetdusitedinjection
Pourlesblocspriphriques,leffetestindniable

Adrnaline
Effetvasoconstricteurlocal=>prolongela
duredactiondesanesthsiqueslocaux
DpenddelanaturedelALetdusitedinjection
Pourlesblocspriphriques
leffetestindniable
Saufpourlaropivacainequipossdeuneffet
vasoconstricteur(nonvasodilatateur)proprecomparable
lacocane
Picsplasmatiques0.75hret0.88hr
AUC012h:7.7+/3.6et7.0+/3.4mg.lhr1.
Hickey Can J Anaesth 1990

Adrnaline
Effetvasoconstricteurlocal=>prolongela
duredactiondesanesthsiqueslocaux
DpenddelanaturedelALetdusitedinjection
Pourlavoiesousarachnoidienne
Prolongeleffetetdiminuelafrquencedeschecsdela
ttracaine.
Rsultatsvariablesetimprvisiblespourlalidocaneetla
bupivacane

Adrnaline
Effetvasoconstricteurlocal=>prolongela
duredactiondesanesthsiqueslocaux
DpenddelanaturedelALetdusitedinjection
Pourlavoiepridurale
Renforcelaqualitdublocsensitifetdublocmoteur
LeffetestplusimportantaveclesALdeduredaction
courte
Chezlenfant(priduraleoucaudale)leffetestdautant
plusimportantquelenfantestjeune

Adrnaline
Effetvasoconstricteurlocal=>prolongela
duredactiondesanesthsiqueslocaux
Effetshmodynamiquesgnraux=>dtection
dunpassagevasculairedanesthsiquelocaux
Effetantalgiquepropre

Adrnaline
Effetshmodynamiquesgnraux=>dtection
dunpassagevasculairedanesthsiquelocaux
4003cathterpriduraux194cathtersintra
vasculaires(4,8%)
Kenepp Anesthesiology 1981
Rgledes30:

LaugmentationdelaFCestde30batt/min
Apparaten30s
Ellepersiste30s
Moore Anesthesiology 1981
Ellespuiseen30s

Adrnaline
Adrnaline
Facteursperturbantladosetest
Letraitementbtabloquant:laugmentationdela
PAseraitplusfiable,maisfugace/transitoire.La
tachycardieestlimitevoirbradycardie
Lage:Ilexisteunediminutiondelasensibilit
desrcepteurs.
Lagrossesse:GrandevariabilitdelaFCau
coursdutravail
Lanesthsiegnrale(sensibilisationparlatropine)

Adrnaline
Adrnaline
Autotalladosetest:
Elleresteindique
Ellenoffrepasunescuritabsolue
Elledoitsinscriredanslensembledesrglesde
scurits:
Injectionlente
Contactverbal
Testsdaspiration

Bicarbonates
Bicarbonates

Bicarbonates
Bicarbonates
Lesanesthsiqueslocauxsontdesbasesfaibles:
Ka

R = N (base) + H+ R = N+ (forme ionise)


pKa=pH+log(Base)/(acideconjugu)

Laformebaseestlaformeliposolublequidiffuse
rapidement
Laformeacideconjuguestlaformeactive
hydrosolublepeudiffusible

Bicarbonates
Bicarbonates
PluslepHserapprochedupKaplusla
proportiondeformebasiqueest
importante
Meilleureseraladiffusion
Enthorielinstallationdoitsefaire
plusrapidement!

Bicarbonates:tronculaires
Bicarbonates:tronculaires
Hilgierbupi0,5=>latence14,2min
(BA)
=>dure+6,15h
Bederbupi0,5=>pasdeffet
(BSC)

Gormleylido1,5=>pasdeffet
(BA)

Reg Anesth 1985

Anesth Analg 1988

ASA 94 A 910

Ririe,lido1 =>effet+,surtoutmoteur
(nerfmedian,volontaires)

Campogna

=>

ASA 94 A 963
Reg Anesth 1995

Bicarbonates
Bicarbonates
Ladouleurlilinfiltration
danesthsiquelocauxestliaupHacide
delasolution
Ladjonctiondebicarbonatesdevraitlimiter
ladouleur!

Bicarbonatesetinfiltrations
Bicarbonatesetinfiltrations
24volontairessains
Injectionintradermiquede6solutions
Bicarbonatedesodiummolaire1ml/10ml
delidocaine
EvaluationEVA
Autocomparaison
McKay Anesth Analg 1987

Bicarbonatesetinfiltrations
Dtermination"invitro"delaquantitde
bicarbonatedesodiummolairencessaire(1cc/10cc
delidocane2%)
60patientsd'hmatologie=>cathterveineux
central
Voiesousclaviredroiteougaucheselonla
techniqued'Aubaniac
EVAaprslalocale

Bicarbonates:inconvnients
Bicarbonates:inconvnients
Dilutiondelanesthsiquelocaux,effet
modrsidubicarbonatedesodium
molaireestutilis(84)
Prcipitationsurtoutaveclabupivacaine,la
formationdemicroscristauxpourrait
expliqueruneffetprolong
BenhamouAnnFrAnesthRan1993

Bicarbonates
Bicarbonates
Silesbasesfondamentalesetlestudesin
vitrosuggrentunavantageutiliserdes
solutionsd'anesthsiqueslocauxtamponnes,
enpratiqueclinique,lesavantagesde
l'alcalinisationsontencoretropincertainspour
enjustifieruneutilisationsystmatique.
Chassard Can J Anaesth 1996

Clonidineprinerveuse
Clonidineprinerveuse

Agonistesalpha2
Agonistesalpha2
Pharmacodynamie:
Effetshmodynamiques:
PAetFC:effetcentral
Effetvasopresseurpriphrique
Effetsurlebarorflexe

Effetssurlathermorgulation

Agonistesalpha2
Agonistesalpha2
Pharmacodynamie
Effetsdatif:rcepteuralpha2centraux
Effetantalgiques:rcepteursalpha2auniveau
delacornepostrieuredelamoelle
Effetanesthsiquelocal

Mtaanalyse
20ERC(n=1054)
Clonidine 30 300 g

Diffrence
moyenne

IC 95 %

Dlai installation (min)

-2,2

-4,1 -0,4

Dure bloc sensitif (min)

74

37 111

Dure bloc moteur (min)

141

82 199

Dure danalgsie (min)

122

74 169

PppingDetcoll.Anesthesiology2009;111:40615

DuredanalgsieBAX

PppingDetcoll.Anesthesiology2009;111:40615

Effetsindsirables

Clonidine 30 300
g
Hypotension

RC

IC 95 %

3,61

1,52
8,55

Bradycardie

3,09

Sdation

2,28

1,10
8,64
1,15
4,51

PppingDetcoll.Anesthesiology2009;111:40615

Dexamthasone
Dexamthasone

Dexamthasone

Bloc axillaire
34 mL lido 1,5 %

Contrle
(n = 30)

DXM 8 mg
(n = 30)

Dlai installation (min)

14 5

11 4

NS

Bloc sensitif (min)

98 33

242 76

<0,01

Bloc moteur (min)

130 31

310 81

<0,01

MovafeghAetcoll.AnesthAnalg2006;102:2637

Dexamthasone

BIS
20 mL bupi 0,5 %
+ clonidine 75 g

Contrle

DXM 8 mg

Bloc sensitif (min)

833

1457

<0,00
1

Bloc moteur (min)

827

1374

ENS 24 h

VieiraPAetcoll.EurJAnaesthesiol.2010;27:2858

<0,00
1
<0,00
1

Dexamthasone
BIS
40 mL bupi 0,5 %

Contrle DXM 4 mg DXM 8 mg


n = 28
n = 28
n = 30

Bloc sensitif (h)

13 4

22 7*

25 9*

Bloc moteur (h)

25 15

37
18*

39 34*

*p<0,05vscontrle

4 mg vs 8 mg =
NS

TandocMetcoll.JAnesth2011;25:7049

Dexamthasone

I.V.
I.V.and
and perineural
perineural dexamethasone
dexamethasone are
areequivalent
equivalent in
in increasing
increasing the
the
analgesic
analgesic duration
duration of
of aa single-shot
single-shot interscalene
interscalene block
block with
with
ropivacaine
ropivacaine for
for shoulder
shoulder surgery
surgery
Desmet, M. Br J Anaesth . 2013
150 patients chirurgie de lpaule . 3 groupes:
ropivacaine 0.5% R
757 min (IQR 635-910) R (P<0.0001)
ropivacaine 0.5% and dexamethasone 10 mg (RD)
1405 min (IQR 1015-1710) RD
ropivacaine 0.5% with i.v. dexamethasone 10 mg (RDiv). 1275 min (IQR 1095-2035) RDiv,

Dexamthasone

Dansnotreexprience:
Introductiondeladxamthasone
Blocsciatiquepoplit(Echo+NS)
=>2neuropathiessciatiques
1lvobupi,1ropi
MmeprofilEMG
Atteintedistale
?

Tramadol
Tramadol

Tramadol
BAX
34 mL lido 1,5 %
adr

Contrle
n = 33

Tramadol
100 mg
n = 34

Tramadol
200 mg
n = 35

Dlai installation
(min)

93

11 4

16 7

0,01

Bloc sensitif (min)

126
48

190
97

265
119

0,02

Bloc moteur (min)

143
53

180
76

231 82 0,02

KaabachiOetcoll.AnesthAnalg2009;108:36770

Tramadol

BIS
0,4 mL/kg L-bupi
0,5 %

Contrle
n = 40

Tramadol
ALR
n = 40

Tramadol
IV
n = 40

Dlai installation
(min)

20,9
5,5

20,2 7,4

22,2 7,5

NS

Dure analgsie
(h)

7,6
2,9

14,5 4,0

10,1
5,3

<0,0
1

KaabachiOetcoll.AnesthAnalg2009;108:36770

Naloxone
Naloxone

Naloxone

Bloc axillaire
34 mL lido 1,5 %

Contrle
(n = 28)

Naloxone 0,1 g
(n = 28)

Dlai installation
(min)

10 3

15 3

<0,05

Bloc sensitif (min)

68 7

92 10

<0,05

Bloc moteur (min)

89 11

115 10

<0,05

MovafeghA.etcoll.AnesthAnalg2009;109:167983

Autresadjuvants
Autresadjuvants

Midazolam
Bloc supraclav.
30 mL bupi 0,5 %

Contrle
(n = 28)

MDZ 50 g/kg
(n = 28)

Dlai installation
(min)

20 3,8

12 2,9

<0,05

Bloc sensitif (h)

5,95 1,4

7 4,32

NS

Bloc moteur (h)

5,1 1,14

5,65 3,32

NS

JarboKetcoll.JCanAnesth2005;52:8226

Magnsium
BIS
20 mL bupi 0,5 %
adr

Contrle
(n = 30)

Dlai installation (min)

13,2
2,6

16,1 5,4

NS

Bloc sensitif (min)

518
174

636 239

NS

Bloc moteur (min)

296
132

302 145

NS

Dure analgsie
(min)

553
155

664 188

<0,0
5

2 mL MgSO4 10%
(n = 28)

LeeARetcoll.JCanAnesth2012;59:217

Neurotoxicit
Neurones de rat
Ropivacane 2 24 h avec :
B = buprnorphine
C = clonidine
D = dexamthasone
M = midazolam

WilliamsBAetcoll.RegAnesthPainMed2011;36:22530

Conclusions
Adjuvantidal
Raccourcitdlaiinstallation
Allongedureblocsensitivomoteur
Amlioreanesthsie/analgsie
Rduittoxicit

Clonidineprometteuse
DexamthasonemaisIVsembleefficace
Maissurtoutattentiondenepasmettretoutet
nimportequoi!!!

Vos questions !

La distance entre noeuds est fixe


ds la premire semaine de vie chez le rat
200

Duratio n of block (min)

180
160
140
120

5 days

100

15 days

80

70 days

60
40
20
0
0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

Bupivacaine (mg)

Kohane DS et col. Anesthesiology 1998; 89: 1199-208.

Pharmacodynamiedes
anesthsiqueslocaux
Physiologiedelaconductionnerveuse
Lepotentieldactionestdlasommedvnements
individuels
Phnomnesstatistiques
Environ20000canauxNadansunnuddeRanvier

Blocscentraux
Blocscentraux
Lesagentsalpha2adrnergiquesontresponsables
duneanalgsieetmimeleseffetsdelactivation
dessystmesdecontrleinhibiteursdescendants
noradrnergiques.
Ilexistedesrcepteursalpha2auniveaudes
cornespostrieuresdelamoelle

Blocscentraux
Blocscentraux
Voieintrathcale:
Augmentationdeladuredesblocsmoteuret
sensitif
Pasdemodificationduniveausensitif
Rductiondelincidencedesdouleursaugarrot
Avec1g/kg,lhypotensionnestpasplus
importanteaveclaclonidinemaiselledureplus
longtemps

Blocscentraux:voiepridurale
Blocscentraux:voiepridurale
Bonnet1989
Motsch19990
Mendez1990
Rostaing1991
VanEssen1991
Carabine1992(x2)
Huntoon1992
Mogensen1992
DeKoch1993
Delaunay1993
Bernard1995
Rockemam1995
DeKoch1997

Gordh1988

Blocscentraux:voiepridurale
Blocscentraux:voiepridurale

Number of patients
8

Fentanyl

Fentanyl + Clonidine

25patients,chirurgieabdominale
Groupe1:fentanyl1g/mkg/h
Groupe2:fentanyl0,5g/mkg/h+clonidine0,3g/kg/h
*
Dbitdivispar2quandEVA22mesuressuccessives
Rsultats:
6

EVAetsdationcomparablesdansles2groupes
3hypotensionssansgravit
0
<1

1-10

Duration of SaO2 < 90% (min)

10-45

Pharmacocintiquedes
anesthsiqueslocaux
Concentrationausitedactionetrsorption
Defait,laCestleveausitedaction
LaduredactiondesALdpendenpartiedeleurvitessede
rsorptionsystmique
Larsorptiondpend:delavascularisation,deladoseetdu
profilpharmacologique

Blocscentraux:voiepridurale
Blocscentraux:voiepridurale

Douleurspelviennesenfindetravail
20parturientes,enfindetravail(>5cm)
EVA30mm+NST10
75gdeclonidine

Laurent SFAR 1998

DureblocsensitifBAX

PppingDetcoll.Anesthesiology2009;111:40615

DureblocmoteurBAX

PppingDetcoll.Anesthesiology2009;111:40615

Propritsphysicochimiquesdes
anesthsiqueslocaux

Daprs A Borgeat : le Praticien en anesthesie 2005