nuel Garca y Lic.

Manuel Rodrguez presentan:

PSICOFARMACOLOGIA
EN PACIENTES
ESPECIALES

Agitacin Psicomotriz

Ansiedad

intensa asociada a inquietud psicomotriz, en ocasiones

acompaada de conducta violenta y agresiva.

Etiologa orgnica

Otras causas orgnicas

Infecciones
Tumorales
Autoinmunes
Dficits vitamnicos
Reacciones
anafilcticas

Diagnstico etiolgico
Causa

mdica general: sospechar de delirium

( confuso, desorientado , alt. en atencin de tipo
fluctuante)

Etiologas psiquitricas primarias

Agitacin

con sntomas psicticos

1.Esquizofrenia
2.Tx Afectivos
3.Tx esquizoafectivo
4.Tx de ideas delirantes
5.Trastorno psictico breve
6.Demencia

 Agitacin

sin sntomas psicticos

1.Crisis de ansiedad
2.Tx de personalidad ( lmite ,
antisocial)
3.Reaccin a estrs agudo y Tx
adaptativos
4.Hipercinesia asociada a retraso
mental
5.Tx conversivo
6.Tx disociativos

Aproximacin al paciente
Situar

al paciente en un entorno tranquilo

Notificar al personal de seguridad
Situarse al lado del paciente , usar su nombre,
presentarse
Mensajes sencillos sin transmitir ansiedad o miedo
No confrontar

Contencin mecnica
Una

vez que la contencin verbal ha fracasado

Mnimo 5 personas ( miembros y cabeza)
Contencin a los 4 extremidades y cintura.
Garantizar hidratacin
Liberacin peridica para evitar tromboembolismos
( inmovilizacin superior a 24 horas profilaxis con
Heparina de bajo peso molecular)
Pacientes intoxicados debes estar en decbito lateral
para evitar broncoaspiracin

Tratamiento segn el tipo de

agitacin

Tratamiento en agitacin
psiquitrica primaria

Diazepam
Contraindicaciones: miastenia grave, hipercapnia crnica severa,
alteraciones cerebrales crnicas, insuficiencia cardiaca o respiratoria, primer
trimestre de embarazo, durante la lactancia, enfermedad pulmonar
obstructiva crnica o insuficiencia pulmonar.
Precauciones :
ancianos, a los pacientes severamente enfermos y a aquellos conreservas
cardiovascularo pulmonar limitadas debido a la posibilidad de que ocurra
apnea o paro cardiaco. El uso concomitante de barbitricos, alcohol u otros
depresores del SNC, aumentan la depresin cardiaca o pulmonar con el
consiguiente incremento del riesgo de apnea
Dosis
VO 10-20mg cada 8hrs
IM 1-2amp. (10mg) cada 30-60min

Antipsicticos atpicos

Paciente Embarazada
Relacin Riesgo-Beneficio en el Tratamiento
Farmacolgico
Elementos a considerar:

Riesgo de teratogenesis, toxicidad neonatal y de

efectos a largo plazo.
Riesgo para la mujer embarazada debido a los
cambios fisiolgicos durante la gestacin.
Riesgo de la exposicin del recin nacido a
psicofrmacos durante la lactancia.
Riesgo de toxicidad conductual para el recin nacido.
Riesgo ante la ausencia de tratamiento o tratamiento
inadecuado de una enfermedad mental tanto para la
madre y el beb.
Riesgo de afectar el desarrollo del parto.

Teratognesis
Proceso

que da lugar a la produccin de malformaciones

congnitas en diversos estadios del desarrollo fetal.

Abstinencia neonatal
El

sndrome de abstinencia neonatal se produce

porque una mujer embarazada toma medicamentos
que atraviesan la placenta que conecta al beb con su
madre en el tero.
El bebse vuelve dependiente del farmaco junto a la
junto con su madre, y al nacer, el beb todava es
dependiente. Debido a que ya no est recibiendo la
droga despus del nacimiento, se pueden presentar
sntomas de abstinencia.

Malformacin
Ej:

Malformaciones en la formacin del tubo neural,

que es la estructura que luego dar origen al Sistema
Nervioso Central (Cerebro y Mdula Espinal).

Paciente Embarazada

La mayora de mujeres conoce su estado de gestacin a partir de los 5-8

semanas del inicio, por lo que se debe valorar el uso y descontinuacin
de frmacos una vez se realice un anlisis riesgo/beneficios.
Fragmentar la dosis para evitar los picos plasmticos.
Usar los psicofrmacos durante el menor perodo de tiempo posible.
Utilizar la mnima dosis efectiva (por lo general, al final del embarazo se
suelen necesitar dosis ms altas al aumentar el volumen de
distribucin).
Utilizar de preferencia un nico frmaco. Evitar frmacos de reciente
aparicin con escasa experiencia en el conocimiento de sus efectos
adversos.

Paciente Embarazada

Estimacin general Suspensin de medicacin 2-3 semanas

A Considerado
previas al embarazo y el primer trimestre de gestacin
seguro a dosis
Frmaco

FDA

Posibles Riesgos

Benzodiazepinas

Labio o paladar leporino, sndrome de abstinencia, sndrome del beb

hipotnico, depresin respiratoria, irritabilidad

Buspirona

No comprobado

Benzodiazepinas
hipnticas

Crecimiento intrauterino retardado

Raras anomalas, ictericia fetal, efectos anticolinrgicos en el

nacimiento

habituales. No
hay evidencia
de riesgo fetal.

ANSIOLTICOS

Uso aceptado.
Riesgo fetal en
humanos no
demostrado.

Potencialmente
riesgoso.
Evaluar
riesgo/beneficio
.

Hay evidencias
de riesgo fetal.
Usar como
ltimo recurso.

ANTIPSICTICOS
Tpicos
Clozapina

Atpicos

No comprobado

Contraindicado.
E FDA
Riesgo potencial en los frmacos habitualmente empleados en psiquiatra, segn la clasificacin de la
No usar en
mujeres

Paciente Embarazada
Frmaco

FDA

Posibles Riesgos

ANTIDEPRESIVOS
Amitriptilina, imipramina,
nortriptilina

Otros antidepresivos tricclicos

IMAO

Malformaciones fetales raras

Paroxetina

Malformaciones cardiovasculares, incremento de

complicaciones perinatales, incluyendo sndrome de
discontinuacin

Considerado
seguro a dosis
habituales. No
hay evidencia
de riesgo fetal.

Uso aceptado.
Riesgo fetal en
humanos no
demostrado.

Potencialmente
riesgoso.
Evaluar
riesgo/beneficio
.
Hay evidencias
de riesgo fetal.
Usar como
ltimo recurso.

Taquicardia, sndrome de abstinencia y efectos

anticolinrgicos fetales, retencin urinaria, obstruccin
intestinal

Otros ISRS

Incremento de las complicaciones perinatales

Venlafaxina

Sndrome de discontinuacin

Litio

Anomalas cardacas, destacando la de Ebstein,

alteraciones conductuales

Defectos del tubo neural (espina bfida, anencefalia) y

anomalas menores

ANTICONVULSIVANTES
Carbamazepina, cido Valproico,
Fenitona

Contraindicado.
No usar en
Oxcarbazepina, Gabapentina,
C
mujeres
LamotriginaRiesgo potencial en los frmacos habitualmente empleados en psiquiatra, segn la clasificacin de la FDA
embarazadas.

Antipsicticos

La FDA no ha aprobado la utilizacin de ningn psicofrmaco durante la

gestacin; esto se debe a las consideraciones ticas para su estudio.
El mejor estudiado ha sido la clorpromacina ya que su uso en la mujer
embarazada se extendi a mediados del siglo pasado para el tratamiento de los
vmitos, y en menor medida para los cuadros psicticos.
Se ha informado casi el doble de riesgo de diabetes gestacional y hasta un 40%
ms de riesgo de cesreas entre las gestantes que han consumido antipsicticos.
Los antipsicticos atpicos incrementan el riesgo de complicaciones metablicas
en el embarazo, as como de recin nacidos grandes para la edad gestacional y
con peso medio al nacer significativamente mayor en comparacin con los
antipsicticos clsicos

Antipsicticos

Empleo de antipsicticos tpicos de alta potencia como el Haloperidol y la

Clozapina (Bertoln Guillna y Soler-Company, 2009)
Un estudio retrospectivo y que, por lo tanto, no permite medir la incidencia, de 16
nacimientos en la Clnica Mayo de Estados Unidos de madres expuestas a
antipsicticos atpicos, uno present una malformacin grave (Wichman, 2009)
En un estudio de seguimiento de 141 mujeres embarazadas tratadas con
olanzapina (n = 60), risperidona (n = 49), quetiapina (n = 36) y clozapina (n = 6),
cuyos resultados apoyaban que los antipsicticos atpicos no parecen tener
relacin con un riesgo aumentado de malformaciones fetales mayores (McKenna, et a,
2005l)

Bertoln Guillna y Soler-Company, Uso de antipsicticos durante el embarazo y la lactancia. Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2009;2(3):138-145
Wichman CL. Atypical antipsychotic use in pregnancy: a retrospective review. Arch Womens Ment Health. 2009;12:53-7
McKenna K, Koren G, Tetelbaum M, Wilton L, Shakir S, Diav-Citrin O, et al. Pregnancy outcome of women using atypical antipsychotic drugs: a
prospective comparative study. J Clin Psychiatry. 2005;66:444-9

1era generacin: Aunque 2/3 partes de la concentracin plasmtica de

haloperidol se encuentran en la leche materna, el desarrollo del recin nacido se
ha observado que es normal. S se ha observado la posibilidad de aparicin de
efectos secundarios extrapiramidales en el recin nacido, como inquietud
psicomotriz, temblor, distona e hipertona. stos, si aparecen, tienen poca
duracin y no influyen en el posterior desarrollo motor neuroconductual o
cognitivo. La eficacia de este grupo farmacolgico por lo tanto es buena, y su
uso es seguro durante la gestacin.
QUETIAPINA: En los pocos estudios que existen hasta la fecha, se ha descrito
retraso en la osificacin, disminucin del peso y aumento de la mortalidad fetal.
No se han observado alteraciones perinatales ni neuroconductuales a largo
plazo.
OLANZAPINA: Menos del 20% de la dosis materna de olanzapina atraviesa la
barrera placentaria. Por los estudios prospectivos y retrospectivos que hay hasta
la fecha con dosis variables entre 5-25 mg/da, no se ha asociado a un
incremento de la tasa de malformaciones. est asociada a bajo peso en el
nacimiento, as como a complicaciones metablicas, perinatales y gestacionales

Franco, Goikolea, Garca-Esteve, Imaz, Benabarre y Vieta Tratamiento de los trastornos mentales en la
mujer embarazada

Paciente Embarazada
Benzodiazepinas
Atraviesan la barrera placentaria durante la
gestacin.
Se recomienda evitar su empleo durante el 1er
trimestre.
Preferible empleo de Lorazepam (corta
duracin).
Suspender gradualmente antes del parto
sndrome de abstinencia.

Anticonvulsivantes
. Valproico Carbamazepina Claro
potencial teratgeno.
Lamotrigina como opcin de tratamiento.

Antidepresivos
IMAO Contraindicado
Tricclicos Evitar en 1er trimestre /
Nortriptilina y Desipramina (menores
efectos anticolinrgicos e hipotensivos) /
NO lactancia materna
ISRS Fluoxetina
Antipsicticos
No hay evidencias que indiquen las
implicaciones teratgenas.
Evaluacin riesgo vs beneficio al 1er
trimestre.
Empleo de antipsicticos tpicos de alta
potencia (Haloperidol y Clozapina).
A. A. Olanzapina y Risperidona.

Paciente alcohlico (dx asociados en

CIE 10)
Intoxicacin aguda.
Consumo perjudicial.
Sndrome de dependencia.
Sndrome de abstinencia.
Sndrome de abstinencia con delirium.
Trastorno psictico.
Sndrome amnsico inducido por alcohol.
Trastorno psictico residual

Intoxicacin aguda
Intoxicacin aguda
leve

Intoxicacin
moderada

Intoxicacin grave

Coma

Alcoholemia >
200mg/100ml
Requiere reposo y
observacin
Control de signos vitales
No se debe utilizar
tratamiento
farmacolgico

Tiamina IM 1amp.
(100mg) y VO
300mg/da por 3 das
Control de signos vitales

Control de signos vitales

Evitar posible depresin
respiratoria,
broncoaspiracin de
vmitos, hipoglucemia o
shock

Tiamina VEV 100mg

Solucin glucosada
50ml VEV (prevencin
de hipoglucemia)
Naloxona 0,01mg/kg en
caso de consumo
simultneo de opiceos
Proteccin de vas
respiratorias

Tratamiento de las complicaciones agudas en

alcoholismo
Crisis Epilpticas
Aparicin durante
intoxicacin o sndrome de
abstinencia
Asegurar va area
Administrar oxigenoterapia
Canalizar va parenteral
Diazepam VEV 10mg, ,
Clorazepato Dipotsico
100-200mg en 500ml de
suero salino c/8-12hrs

Encefalopata de
Wernicke
Carga de Tiamina: 200mg
IM, y posteriormente,
100mg/da IM de Tiamina
durante una semana
Suplemento oral Tiamina
durante varios meses

Encefalopata
Heptica
Terapia de soporte vital
(asistencia respiratoria o
circulatoria)
Neutralizar el amonaco y
otras toxinas
Reduccin de ingesta de
protenas para disminuir la
produccin de amonaco
Evitar sedantes y cualquier
otro medicamento que sea
metabolizado o excretado
por el hgado

Desintoxicacin alcohlica
Clometiazol

Benzodiazepinas

Ansioltico, antitremrico,
anticonvulsivo e hipntico.
Indicado en Tto de cuadros
graves de abstinencia con
actividad comicial o inquietud
psicomotriz notable.
Efectos secundarios: accin
depresora central,
hepatotoxicidad, potencial
adictivo, rinorrea y gastritis.
Dosis: mx. 4gr/da
Contraindicaciones:
insuficiencia respiratoria,
hipotensin arterial y otras
adicciones.

Ansiolticos, hipnticos y
anticonvulsivos
Intoxicacin etlica potencia
efectos.
Elevado potencial adictivo.
Dosis:
- Diazepam dosis inicial
de 10mg/6-8hrs
- Clorazepato dosis inicial
de 1-2 comprimidos de 15mg
durante una semana. Dosis
mx. 100mg/da

Tiaprida
Antipsictico. Efecto
teraputico: Ansioltico u
antitremorico.
Menor eficacia, produce
sedacin y somnolencia.
Dosis: 100mg VO TID durante
7-10 das. Dosis mx.
800mg/da.

Delirium Trmens
Acusada

hiperactividad simptica

Fiebre
Alucinosis
Ansiedad
Agitacin

grave

Confusin
Alteracin

del estado de conciencia

Agresividad

Delirium trmens
( tratamiento)
Habitacin

tranquila bien iluminada con un familiar

Dieta absoluta por riesgo de broncoaspiracin.
Hidratacin va endovenosa ( sol. glucosada) luego de
una carga de Tiamina de 200mg
Monitorizar niveles de electrolitos, magnesio
Tratar fiebre con Parecetamol 650 c/4h
Tiamina 200 mg Im y 100mg/dia por 1 semana
B6,B12 y folato va oral

Clometiazol

: 4g/500 ml IV en 24 horas
Tiaprida:200 mg/4h en bolo IV directo
Clorazepato sdico : 100- 200 mg en
500ml de sol 0,9% cada12 horas
En caso de agitacin : Haldol 5 mg via
IV en bolo cada 20 min .

Tratamiento de deshabituacin
alcohlica
Frmacos antidipsotrpicos
Disulfirn
250 mg o/da
;cianamida
aversivos
:
1. Inhiben la aldehdo-deshidrogenasa
que metaboliza
clcica
75mg/dia

aldehdo en cido actico.

2. Aumenta el acetaldehdo en sangre cuando se ingiere
alcohol y esta acumulacin es responsable de las reacciones
orgnicas.
3. Aumenta vasodilatacin , rubefaccin y calor facial ,
hipotensin ortosttica, sudoracin , sed, nauseas vmitos,
disnea, visin borrosa, obnubilacin , confusin y shock

Paciente Terminal
Cmo manejar el caso?
Criterios de Enfermedad Terminal

Edad avanzada
Esperanza de vida limitada
Enfermedad progresiva
Varias hospitalizaciones o visitas a urgencias en los
ltimos 6 meses
Numerosas demandas de atencin sanitaria a
domicilio
Declive funcional: prdida de autonoma en
actividades bsicas de la vida diaria
Alteracin nutricional: prdida >10% del peso de
forma no intencionada en los ltimos 6 meses

Paciente Terminal
Depresin
Antidepresivo

en dosis bajas (50% adultos) a escala lenta.

Modo de seleccin del frmaco segn
efectos secundarios y esperanza de vida
ISRS medicamento de primera lnea /
Mianserina
y
Mirtazapina
(accin
sedativa y oxgena)
Predomina astenia o esperanza de vida
escasa Estimulantes: Metilfenidato,
dosis de inicio 2,5mg BID hasta
30mg/da, evitando toma nocturna

Paciente Terminal
Ansiedad

Medicamento de eleccin: Benzodiazepinas

Semivida corta evita la acumulacin
y cuadros confusionales.
Ms usado: Alprazolam (Dosis de inicio
0,5mg/da) y Lorazepam (Dosis de inicio
1mg/da hasta mx. 5mg/da)

Paciente con Delirium

Es

un trastorno mdico urgente caracterizado por la

alteracin transitoria del estado mental , el cual
conlleva la perturbacin de la conciencia, funciones
cognitivas y comportamiento a causa directa de
enfermedad mdica, sustancias o abstinencia.
Diagnstico es clnico
La alteracin de la atencin es la principal
caracterstica.
Primordial el tratamiento etiolgico.

Tratamiento farmacolgico de la
agitacin psicomotriz en delirium
Haloperidol :
-primera opcin , se puede usar en IC , IR, EPOC, 1 a 2 mg
cada 2 -4 horas en la fase aguda
-En ancianos dosis inicial 0,5mg y repetir a los 30 min de no
ser eficaz(no sobrepasar 5 mg da y dividir la dosis siendo la
mayor en la noche)
Levomepromazina y clorpromacina tienen mayor
efecto sedante adems de hipotensin y e. anticolinrgicos.
Lorazepam: BDZ de eleccin por corta vida media, carece
de metabolitos activos y rpida accin. 0,25 -1mg

Antipsicticos atpicos (no han

superado eficacia del Haloperidol)
Segn

la FDA mayor riego de mortalidad y patologa

cardiovascular y cerebrovascular en ancianos
Olanzapina: 2,5 10 mg/da
Risperidona: 1-4mg /da
Quetiapina: 100-250mg/da

 En

caso de hepatopata grave usar TIAPRIDA 2 amp.

IM c/2h.
Delirium originado por abstinencia OH o toxicidad por
antiACH usar BDZ
BDZ de eleccin es LORACEPAM ( corta duracin, no
posee metabolitos activos y rpida accin) DOSIS
INICIAL: 0,25mg-1mg con incrementos paulatinos

Paciente con VHI/SIDA

Virus

neurotrpico con lesiones histolgicas

fundamentalmente subcortical ( tx neuropsiquitricos)
Depresin es el principal DX
Antidepresivos comparten via metabolica (Citocromo p450 )
Antirretrovirales)
ISRS primera lnea (mismas dosis que pacientes sin VIH)
Escitalopram primera opcin
Sertralina y citalopram se eliminan mas rpido (menos
interacciones)

 A,

Tricclicos: eficaces tambin en neuropata por VIH

Precaucin y bajas dosis ( preferiblemente nortriptilina o
desipramina)
Mirtazapina : Sin interacciones y til para aumento de peso
, insomnio ( al igual que Trazodona) y nauseas
Venlafaxina: depresin , tx ansiedad generalizado ansiedad
social y dolor crnico ( Algunos ARV aumentan sus niveles)
Duloxetina : sin estudios sobre interacciones, Aumento de
e. hepticas ( indicado en resistencia a ISRS)

Mana en /asociada a VIH o ARV

Igual

Tto que en pacientes sin VIH

Litio ( vigilar litemia y toxicidad )
Carbamazepina NO RECOMENDADA debido a ser inductor
enzimtico , hepatotoxicidad y toxicidad hematolgica.
A. Valproico menos interacciones enzimticas
Lamotrigina se ve reducida en plasma por compartir va
enzimtica con varios ARV (a excepcin de Abacavir que
aumenta sus niveles)

Antipsicticos
A.

tpicos y depsitos deberan ser evitados

Atpicos primera eleccin
Dosis bajas de inicio y titulacin

A. atpicos
Risperidona 3mg/da , riesgo intermedio de comp.
Metabolicas . RITONAVIR aumenta sus niveles.
Olanzapina 2,5-20mg , mayor riesgo metablico .
ROTONAVIR disminuye sus niveles.
Quetiapina 300-400mg , riesgo metablico intermedio
. Inhibidores de la proteasa elevan sus niveles .
Ziprasidona junto con inhibidores de proteasa
aumenta riesgo prolongacin QT.

Paciente con Dao Orgnico

Cerebral
Tienen

como caracterstica en comn la de haber

sufrido una lesin cerebral.

Los

mas frecuentes son: traumatismos

craneoenceflicos y los accidentes cerebrovasculares.

Se

tratan de manera distinta segn la fase en la que se

encuentra:
FASE AGUDA: Agitacin y confusin postraumtica
FASE DE REHABILITACIN: Fase heterognea y
sintomtica.

Paciente con Dao Orgnico

Cerebral
El

cerebro ha sufrido una lesin por lo que se esta ante un

equilibrio precario que hace mas sensible a los frmacos.
Monitorear con frecuencia.
Minimizar el uso de frmacos con potencial sedante,
epileptogeno o parkinsonizante.
Hay mayor riego de convulsiones.
Reduccin de la competencia cognitiva.

Paciente con Dao Orgnico

Cerebral

Alta

probabilidad de induccin de discinesias.

Posibilidad
El

de aadir dficit motor extrapiramidal.

uso de frmacos tendr como finalidad:

1) Prevencin de crisis comiciales o ocurrencia de nuevos
sntomas.
2) Supresin de alteraciones conductuales y emocionales.
3) Incremento de funciones.

Paciente con Dao Orgnico

Cerebral
Agitacin psicomotriz
No

hay una recomendacin normativa.

En dos estudios hicieron uso de propanolol (entre 60 a 520
mg) Bloqueador beta Hipertensivo.

Irritabilidad
Uso

del metilfenidato 30 mgr OD.

La
evidencia sobre reguladores
establecida.

del

humor

no

est

Paciente con Dao Orgnico

Cerebral
Apata
1)

Frmacos que aumentan la actividad dopaminergica, riesgo de ser

inductor a la psicosis.
2) Uso de algunos antidepresivos de tipo inhibidor de la recaptacin
de la noradrenalina y serotonina, como el bupoprin y la venlafaxina
(Efexor), y de la Fluoxetina (Prozac).
3) Inhibidores de la acetilconisterasa.
Frmaco

Bromocriptina

Bupoprin

Dosis inicial

2,5mg 8 h

75 mg 8 h

Dosis mxima

20 mg 8 h

150 mg 8 h

Donepecilo
5 10 mg 12 h

Start low go slow:

comenzar bajo y con
poco
y
progresivamente
ir
aumentando
hasta
hallar una dosis que
reduzca el sintoma sin
generar
efectos
secundarios.

Paciente con Dao Orgnico

Cerebral
Alteraciones emocionales.

Depresin:
Uso de ISRS por su
mejor
tolerabilidad
y
accin ms rapida.
1) Uso de sertralina (Zoloft).
2) Uso de citalopram.

Mana:
Uso de anticonvulsionantes
como
la
Carbamazepina
y
Oxcarbamazepina, ya que regula el
estado de animo y es protector de
una crisis comicial.

Psicosis
La

quetiapina,
olanzapina y risperidona
como primera opcin en
vez de los neurolepticos
de primera generacin
por sus escasos efectos
extrapiramidales
y
anticolinrgicos.

Paciente con Dao Orgnico

Cerebral
Alteraciones del sueo
La

alteracin del sueo es habitual en pacientes con

lesiones cerebrales recientes; a medida que el
funcionamiento cerebral se va reorganizando el sueo
tender a normalizarse.

Insomnio:
-Benzodeacepinas por un mximo de 3 semanas.
-Efectos estimulador del Zolpidem. Tiene como efecto mejoraba el
lenguaje, la coordinacin motora y algunas funciones cognitivas de forma
transitoria.

Paciente con Dao Orgnico

Cerebral
Insomnio:
-Benzodiacepinas
por
un
mximo de 3 semanas.
-ISRS con efecto sedante:
Paroxetina, Mirtazapina.
-Antipsicticos
como
la
Olanzapina y Risperidona.

Quetiapina,

Frma Mirtaza
co
pina

Paroxet Quetiap Olanza

ina
ina
pina

Dosis
(mg)

20

15-30

25-200

2,5-10

Hiperinsomnia.
-Uso de estimulantes del
SNC,
como
el
dextroanfetamina
y
el
metilfenidato (5 60 mg)

HASTA

AQU
ES EL PARCIAL

Paciente Epilptico

El tratamiento integral del paciente epilptico y con trastornos

psiquitricos incluye el tratamiento neurolgico de la epilepsia, el
abordaje psicofarmacolgico, la psicoeducacin y la psicoterapia de
apoyo para el paciente y la familia.

El principal objetivo del tratamiento del paciente epilptico es lograr

un adecuado control de las crisis y mejorar la calidad de vida.

Paciente Epilptico
Cmo manejar el caso?
Evitar situaciones potenciales desencadenantes de crisis

Recomendaciones:
Falta

de sueo.
Ingesta de alcohol.
Tensin emocional.
Evitar situaciones de riesgos.

Variables a considerar en la eleccin del frmaco:

Tipo

de crisis
Edad
Sexo
Perspectivas de embarazo
Interaccin con otros frmacos

Paciente Epilptico

Tratamiento especfico
segn tipo de
epilepsia

-National Institute for Health and

Clinical Excellence

Anticonvulsivos

Paciente Epilptico
Frmaco

Semivida
(h)

Eliminacin

Dosis de inicio
(mg)

Mantenimiento
(mg)

N de tomas

Fenobarbital

70-140

Heptica

50

50-250

1-2

Fenitona

9-40

Heptica

200

100-700

1-3

Carbamazepina

8-24

Heptica

200

400-2000

2-4

. Valproico

7-17

Heptica

500

500-3000

2-3

Lamotrigina

25

Heptica

25-50

Hasta 700

Topiramato

20-24

Renal

50

400-1000

Oxcarbazepina

8-24

Heptica

600

1200-2400

2-3

Gabapentina

5-7

Renal

400

1200-2400

2-4

Pregabalina

Renal

150

300-600

Antipsicticos en Epilepsia

Riesgo que poseen todos los antipsicticos conocidos de inducir

alteraciones epileptiformes en el EEG, y convulsiones tnico
clnicas generalizadas. Este efecto es reversible.

No todos los antipsicticos tienen el mismo efecto sobre el umbral

convulsivo, por lo que se elige un antipsictico que afecte en lo
menos al umbral convulsivo.

Los efectos proconvulsionantes parecen ser dosis dependientes.

La titulacin rpida de la dosis se asocia a un mayor riesgo de crisis

epilpticas, por lo que siempre se deber iniciar con dosis bajas.

Castao-Monsalve, 2013. Antidepresivos en epilepsia. Rev Neurol 2013; 57 (3): 117-122

Antipsicticos en Epilepsia
Entre

los antipsicticos tpicos que menos descienden el

umbral convulsivo estn aquellos con alta potencia
antagonista del receptor D2, como el Haloperidol.
Los AT como la clorpromazina y la tioridazina (Meleril) tienen
un mayor efecto sedativo pero tienen mayor riesgo convulsivo.
Entre los antipsicticos atpicos la risperidona es el ms
estudiado y ha demostrado ser bastante seguro en los
pacientes, seguido por la quetiapina y luego por la olanzapina.
La clozapina est contraindicado en pacientes con epilepsia,
hallndose que entre el 3 al 5% de los pacientes tienen crisis
comiciales y adems provoca cambios electroencefalgraficos.
Castao-Monsalve, 2013. Antidepresivos en epilepsia. Rev Neurol 2013; 57 (3): 117-122

Benzodeacepinas en Epilepsia
Su

uso es seguro en pacientes con epilepsia, al punto que

suelen ser una opcin para su tratamiento.

Antidepresivos en Epilepsia

El TDM es mayor en los pacientes con epilepsia en comparacin con la poblacin. En casos de epilepsia del lbulo temporal, la
frecuencia aproximada es del 20%, mientras que en crisis parciales complejas resistente puede llegar hasta el 62%.
Los frmacos de eleccin para tratar la depresin en epilepsia son los ISRS.
Deben evitarse el bupropin y los antidepresivos tricclicos.

Castao-Monsalve, 2013. Antidepresivos en epilepsia. Rev Neurol 2013; 57 (3): 117-122

Castao-Monsalve, 2013. Antidepresivos en epilepsia. Rev Neurol 2013; 57 (3): 117-122

Yatrogenia (disfuncin sexual por

antidepresivos)
Mas

frecuentes ISRS , IRSN y tricclicos

Mas del 60%.
Espectante , disminucin de dosis, cambio de frmaco
o antdotos (sindelafil)

Sx Serotoninergico

El sndrome serotoninrgico (SS) es una condicin que potencialmente

pone en peligro la vida del paciente y que se asocia con un aumento de
la actividad serotoninrgica en el sistema nervioso central.
triada clsica decambios en el estado mental, hiperactividad autonmica
y alteraciones neuromusculares
85% producidos por asociacin de dos o mas serotoninrgicos
IMAO + ISRS
SX serotoninrgico perifrico y central
Mortalidad 12%
70% resolucin en 24h posterior a retirada

Tto
Hidratacin
Antitrmicos

fsicos ( antipirticos no son efectivos)

Benzodacepinas primera eleccin ( loracepam y
diazepam en dosis normales)
Ciproheptadina inicial 12mg incrementando 2mg/h
max 32 mg

Antidepresivos Riesgo suicida

En

la primera decada de los 2000, junio del ao 2003, el United

Kingdoms Department of Health (UK) y la United States
Food and Drug Administration (FDA) advirtieron pblicamente
sobre los cuidados con el uso de antidepresivos en menores de 18
aos, y recomendaron la vigilancia en la administracin de
antidepresivos. Asimismo sealaron que el efecto era el incremento
de la ideacin y de las conductas suicidas, no as del suicidio
propiamente tal.

Desde1985

a 1999 la tasa de suicidios en los EE.UU. disminuy de

12,4 por 100.000 habitantes a 10,7 por 100.000 (reduccin de
13,5%).

Antidepresivos Riesgo suicida

Posibles causas:
Viraje farmacolgico producto de un diagnostico errado: el tratamiento
farmacolgico de primera lnea para depresin unipolar es con antidepresivos, sin
una buena historia clnica puede tratarse de una depresin bipolar y los
antidepresivos hacen viraje en estos pacientes lo que genera un cambio brusco de
la depresin a la irritabilidad.
Acatisia:

La acatisia (sensacin de inquietud, impaciencia, intranquilidad, ansiedad, insomnio o incomodidad generalizados )

est fuertemente asociada a abandono precoz de tratamiento. La acatisia
secundaria a los antidepresivos, a menudo se presenta durante los primeros 10 a
14 das de tratamiento, siendo comnmente ignorada o confundida con ansiedad o
con empeoramiento de la condicin original. Tendra una incidencia que vara entre
9,8% y 25%. Su influencia en el suicidio podra deberse a que reduce la adherencia
al tratamiento antidepresivo.

Antidepresivos Riesgo suicida

Posibles causas:
Tiempo de respuesta: Se observ que el perodo de mayor riesgo suicida
ocurre al inicio del tratamiento, cuando el paciente comienza a sentirse mejor,
porque el efecto activador de los antidepresivos aparece antes que mejore el
estado de nimo. El paciente con ideacin, o determinacin suicida, encuentra en
ese momento la energa necesaria para llevar adelante su propsito, energa de la
que careca en el momento ms profundo de la depresin.
Discontinuacin:

la interrupcin del antidepresiva produce el sndrome de

discontinuacin, que entre otros podra producir agitacin psicomotriz psictica.

Sindrome de retirada con antidepresivos

Consiste en un conjunto de sntomas somticos y psicolgicos que

se desarrollan normalmente entre las 24 y 72 horas (e incluso
semanas) despus de la supresin de un antidepresivo o la
disminucin de dosis.

La reaccin es muy variable, y puede confundirse por sntomas gripales

symptoms like flu, por lo que en ocasiones se confunde como una
reactivacin de los sntomas por lo que se indica nuevamente y los
sntomas desaparecen, creando la ilusin de que la retirada o
disminucin fue muy pronta.

Algunos estudios sugieren que es ms frecuente con Venlafaxina y

Paroxetina, mientras otros sealan la vida media de los antidepresivos.

Sindrome de retirada con antidepresivos

Sintomas
Somatico

Psicolgico

1. Alteraciones del equilibrio

(desvanecimientos, vrtigos, ataxia, etc.).
2. Sntomas gastrointestinales (nuseas,
vmitos, diarreas, etc.).
3. Sntomas seudogripales (fatiga, letargia,
mialgias, escalofros, rinorrea, cefaleas,
etc.).
4. Alteraciones sensoriales (parestesias,
sensacin de shock elctrico, sensaciones
displacenteras en la regin occipital, etc.).
5. Alteraciones del sueo (ensoaciones
excesivas y a menudo terrorficas,
insomnio, somnolencia, etc.).

Ansiedad.
Agitacin.
Crisis de llanto.
Irritabilidad.

Sndrome de retirada con antidepresivos

Clasificacin segn Pacheco et al ():
Grupo

A. Antidepresivos muy comnmente implicados en el SDI, cuyo uso implicara la

aparicin del SDI en la mayora de los pacientes tratados, siendo graves la mayora de sus
sntomas. Los representantes seran: paroxetina y venlafaxina.
Grupo

B. Antidepresivos medianamente implicados en el SDI, cuyo uso implicara la

aparicin de SDI en un moderado porcentaje de pacientes tratados, o bien sus sntomas
seran, generalmente, de mediana gravedad. En este grupo se incluiran: sertralina,
fluvoxamina, citalopram, mirtazapina, nefazodona y fluoxetina.
Grupo

C. Antidepresivos escasamente implicados en el SDI, cuyo uso implicara una escasa aparicin de SDI en los
pacientes tratados, o bien sus sntomas son, salvo excepciones, leves. Se tratara de frmacos que an no han sido
implicados, de manera significativa, en la aparicin de SDI o bien sus sntomas no son generalmente relevantes. Debe
tenerse en cuenta, como ya se ha mencionado, que quiz la no implicacin en el SDI est relacionada con el escaso
tiempo o frecuencia de uso de estos frmacos y, por tanto, se tratara de cohortes relativamente pequeas de
pacientes, en relacin con otros antidepresivos. Los frmacos seran: moclobemida y reboxetina.
Pacheco, Arages, Malo, Prieto, Arages, Etxebeste (2002). Alternativas para el tratamiento del sndrome de
discontinuacin con los nuevos antidepresivos. Psiquiatria biologica Vol. 09. Nm. 03. Mayo 2002

Sndrome de retirada con antidepresivos

Clasificacin segn Pacheco et al (2003):

Grupo

A. Antidepresivos muy comnmente implicados en el SDI, cuyo uso implicara la

aparicin del SDI en la mayora de los pacientes tratados, siendo graves la mayora de sus
sntomas. Los representantes seran: paroxetina y venlafaxina. Retiro lento y progresivo,
entre 4 a 8 semanas.

Grupo

B. Antidepresivos medianamente implicados en el SDI, cuyo uso implicara la aparicin

de SDI en un moderado porcentaje de pacientes tratados, o bien sus sntomas seran,
generalmente, de mediana gravedad. En este grupo se incluiran: sertralina, fluvoxamina,
citalopram, mirtazapina, nefazodona y fluoxetina. Retiro moderado, entre 2 a 4 semanas.

Grupo

C. Antidepresivos escasamente implicados en el SDI, cuyo uso implicara una escasa aparicin de SDI en los
pacientes tratados, o bien sus sntomas son, salvo excepciones, leves. Se tratara de frmacos que an no han sido
implicados, de manera significativa, en la aparicin de SDI o bien sus sntomas no son generalmente relevantes. Debe
tenerse en cuenta, como ya se ha mencionado, que quiz la no implicacin en el SDI est relacionada con el escaso
tiempo o frecuencia de uso de estos frmacos y, por tanto, se tratara de cohortes relativamente pequeas de pacientes,
en relacin con otros antidepresivos. Los frmacos seran: moclobemida y reboxetina. Retiro rpido, de 2 semanas.

Pacheco, Arages, Malo, Prieto, Arages, Etxebeste (2002). Alternativas para el tratamiento del sndrome de
discontinuacin con los nuevos antidepresivos. Psiquiatria biologica Vol. 09. Nm. 03. Mayo 2002

Sndrome metablico/endocrino

Sndrome endocrino

Sndrome endocrino