Vous êtes sur la page 1sur 31

L'Insuffisance

cardiaque aigue chez


lenfant

Dfinition
L'insuffisance cardiaque "IC" dfinit

l'incapacit du cur assurer un dbit


sanguin suffisant aux besoins de
l'organisme.

Dfinition

L'ICA est dfinie par l'apparition rapide et


rcente de signes et symptmes en rapport
avec une fonction cardiaque anormale. Elle peut
tre lie une dysfonction systolique du
ventricule gauche (VG) ou droit (VD), une
dysfonction diastolique du VG, un trouble du
rythme ou des anomalies de pr- ou
postcharge . C'est une situation qui menace le
pronostic vital et ncessite une hospitalisation et
un traitement urgents.

L'IC est rare chez l'enfant et survient dans

la majorit des cas avant 1 an.


Le traitement doit tre prcoce, rapide et
adapt, tt supposant un diagnostic
prcoce, vite car l'IC peut tre rapidement
mortelle et bien, supposant une bonne
connaissance des drogues et leurs
posologies pour viter l'intoxication.

Classification
La Socit Europenne de Cardiologie a class les
diffrentes formes d'ICA en 6 catgories.
I. L'ICA congestive : elle correspond des signes
d'ICA patents, apparus soit de novo, en l'absence
de maladie cardiaque antrieure, soit chez un
patient ayant une insuffisance cardiaque
chronique (ICC). Ce type d'ICA exclut le choc
cardiognique, l'ICA hypertensive et l'dme
aigu du poumon (OAP).
II. L'ICA hypertensive : les signes d'ICA sont
accompagns d'une lvation tensionnelle. La
fonction systolique du VG est habituellement peu
ou pas altre.

Classification
III. L'OAP : il est caractris par la prsence d'une
dyspne et de signes auscultatoires et
radiographiques.
IV. Le choc cardiognique : il est dfini par
l'existence d'une hypotension artrielle et des
signes d'hypoperfusion tissulaire au repos, en
l'absence d'une anomalie de prcharge.
V. L'ICA haut dbit : elle associe des signes
d'ICA un dbit cardiaque (DC) lev. Les
causes sont l'anmie, la thyrotoxicose, la
maladie de Paget, certaines tachycardies et les
fistules artrio-veineuses.
VI. L'ICA d'origine ventriculaire droite : elle
s'accompagne de signe de congestion veineuse
priphrique et en gnral d'une hypotension
artrielle.

Particularits chez lenfant


- 90 % des IC dans la premire anne de
vie
- IC gauche et droite confondues
chez le nourrisson
- 90 % IC par malformation cardiaque
congnitale

ETIOLOGIE
A. NOUVEAU NE
1) causes extra cardiaques
- hmato : anmie, polyglobulie
- rnales : HTA, IRA
- endocrinienne : hyperthyroidie, I surrnales
- mtaboliques : hypocalcmie
- pulmonaires : HTAP
2) causes cardiaques
- Cardiopathies congnitales +++
- Arythmies : BAV, tachycardies : TSV
- Ischmies myocardiques (SFA)

ETIOLOGIE
B. NOURRISSON
1) causes extra- cardiaques
- rnales : HTA, GNA, I rnales (SHU) 4
- pulmonaires
2) causes cardiaques
- Cardiopathies congnitales
- Troubles du rythme
- Myocardiopathie, myocardites

ETIOLOGIE
C. ENFANT PLUS GRAND
- Cardiopathies congnitales
- Myocardiopathie
- Myocardite virale
- Hypertension artrielle (SHU, GNA)
- Chimiothrapie (adriamycine)

Cardiopathies congnitales responsables


dinsuffisance cardiaque en fonction de lge
Naissance :
Hypo VG
Fistule artrio-veineuse FAV large (veine
de Gallien), foie, placenta.
Importante fuite tricuspide (cyanose
associe)

Cardiopathies congnitales responsables


dinsuffisance cardiaque en fonction de lge
1re semaine :
Obstacle gauche :

stnose aortique critique


Interruption arche aortique

syndrome de coarctation

Gros canal artriel


Anomalie des retours veineux totaux,
notamment bloqus

Cardiopathies congnitales responsables


dinsuffisance cardiaque en fonction de lge
1 4 semaines :
Coarctation aortique (abolition pouls
fmoraux, HTA sup droit avec gradient)
Stnose aortique critique
Large shunt : CIV, canal artriel large.
Tronc artriel commun
Fentre aorto-pulmonaire

Cardiopathies congnitales responsables


dinsuffisance cardiaque en fonction de lge
- 4 6 semaines :
Shunt gauche droite large
Persistance du canal artriel large
Anomalie dimplantation de la coronaire
gauche sur lartre pulmonaire (onde Q en
D1 VL)

PHYSIOPATHOLOGIE
Le dnominateur final commun de l'ICA est
l'incapacit du cur maintenir un DC
suffisant pour satisfaire les besoins de
l'organisme. Les mcanismes en cause
varient sensiblement selon la catgorie
d'ICA mais, quelle que soit la cause de
l'ICA, un cercle vicieux est engag, qui,
s'il n'est pas interrompu, conduira la
dgradation de la situation clinique et
parfois au dcs.

PHYSIOPATHOLOGIE

Insuffisance cardiaque aigu sur


cardiopathie chronique
Dysfonction systolique. Lorsque la dysfonction
systolique survient de novo, les causes sont
domines par les SCA et les myocardites.
Dysfonction diastolique (atteinte myocardique
primitive, l'HTA, un rtrcissement aortique serr
ou secondaire une pathologie associe , le
diabte et l'obsit).
Ischmie myocardique

CLINIQUE
L'anamnse
Chez le nouveau-n, recherche :
Une anorexie
Un amaigrissement
Une cyanose
Une hypersudation
Une irritabilit
Une dyspne d'effort, traduite par une fatigue
lors des ttes
Une toux tranante
Des infections respiratoires rptition
(voquant les shunts gauche droit)

CLINIQUE
Chez l'enfant, recherche :
Une angoisse.
Une dyspne d'effort.
Une fatigabilit.
Des antcdents d'infection
streptococcique ou de RAA.

CLINIQUE
L'examen physique retrouve :
+ Signes de congestion pulmonaire de type :
Polypne superficielle
Rles aux bases pulmonaires
+ Signes de congestion veineuse de type :
Hpatomgalie (lisse et douloureuse avec un bord
infrieur mousse.)
Reflux hpato-jugulaire (visible en dehors des cris)
dmes des membres infrieurs
Epanchement pleural, rare
Prise insolite de poids

CLINIQUE
L'examen physique retrouve :
Bruits cardiaques assourdis.
Tachycardie ( > 150 battements/mn)
Bruit de galop ou rythme 3 temps.
TA modifie (prise systmatiquement pour
orienter le diagnostic.)
Oligurie constante (traduit la rtention
hydro-sode.)

TRAITEMENT
Oxygnothrapie et ventilation non invasive.
Loxygnothrapie est formellement indique si :
- SpO2 < 92%
- ou SpO2 < 95% associe des signes cliniques
de gravit (tachypne, signes de lutte
respiratoires, cyanose, geignement, difficults
dalimentation, troubles de la conscience).

Les valeurs cibles atteindre au cours


dune oxygnothrapie sont :
- SpO2 > 94% lveil
- Et SpO2 > 91% au sommeil

TRAITEMENT
Diminuer la prcharge :
- diurtiques : furosmide en dbutant 2mg/kg
- un diurtique de l'anse est indiqu dans l'ICA
associe des signes manifestes de surcharge
hydrosode.
- vasodilatateurs : les vasodilatateurs sont
efficaces pour amliorer l'hmodynamique et
contrler les symptmes d'ICA. Ils ne sont pas
indiqus si la PA systolique est < 110 mmHg et
sont contre-indiqus dans le choc
cardiognique. Les drivs nitrs sont les plus
utiliss. Ils amliorent les symptmes d'OAP,
principalement par la veinodilatation qu'ils
induisent.

TRAITEMENT
Augmentation de la contractilit myocardique :
inotropes : dobutamine et milrinone
Les inotropes tels que la dobutamine (agoniste
bta-1 adrnergique) ou la milrinone (inhibiteur
de la phosophodiestrase de type III)
reprsentent un traitement traditionnel de
l'ICA. Les inotropes ne sont pas utiles dans les
ICA avec une PA systolique leve, qui relve
d'un vasodilatateur, et ne sont pas indiqus en
premire intention dans les ICA PA normale.
Un inotrope est en revanche indiqu dans l'ICA
avec signes d'hypoperfusion ou de choc, ne
rpondant pas au traitement conventionnel.

TRAITEMENT
Autres traitements :
L'indication de la morphine (0,1 mg/kg ) est
discuter chez le patient qui prsente une ICA
avec agitation et inconfort. Elle induit une
dilatation veineuse et artriolaire modre et ses
contre-indications doivent tre respectes. Les
digitaliques ne sont pas recommands dans
l'ICA, notamment lorsque le facteur de
dcompensation est un SCA (risque d'arythmie
grave et majoration du risque de dcs) . Leur
seule indication est l'ICA due principalement
une ACFA avec un rythme ventriculaire rapide,
non contrl par un btabloquant ou
l'amiodarone.

Odme pulmonaire cardiognique


LOedme Aigu Pulmonaire (OAP)

cardiognique est une urgence vitale.


LOAP se caractrise par une dtresse
respiratoire asphyxique secondaire une
hyperpression capillaire pulmonaire
dorigine cardiognique ou hypertensive.
La mortalit est de 20% en milieu
hospitalier.

CAUSES DE LOAP CARDIOGNIQUE


Schmatiquement, trois causes peuvent expliquer
llvation de la pression auriculaire G responsable
de la survenue dun OAP cardiognique.
A. Rtrcissement mitral
Il existe une stnose faisant obstacle lcoulement
sanguin vers le ventricule gauche. Celui-ci nest en
rgle pas altr. Le myxome de loreillette gauche
peut avoir les mmes consquences.
B. Trouble de la fonction systolique du ventricule
gauche
Il correspond une dilatation ventriculaire
secondaire une altration de sa fonction
systolique. Il sagit sans doute de la cause la plus
frquente dOAP. Cette dysfonction est retrouve
dans les cardiopathies ischmiques, valvulopathies
et cardiomyopathies dilates de causes multiples.

CAUSES DE LOAP CARDIOGNIQUE


C. Trouble de la fonction diastolique du
ventricule gauche
Il sagit ici dune rduction de la distensibilit
ventriculaire gauche et/ou dune prolongation
majeure de la relaxation. Ces insuffisances
cardiaques semblent de plus en plus frquentes,
notamment chez le sujet g. Le ventricule
gauche est hypertrophique, non dilat. Les
cardiopathies hypertensives et les
cardiomyopathies hypertrophiques primitives en
sont les causes principales.

Odme pulmonaire cardiognique


Symptmes
- Essoufflement/dyspne important (au repos)
- Apparition souvent rapide
- Acclration frquence respiratoire (polypne)
- Orthopne
- Anxit majeure, sueur
- Parfois toux, sibilances (asthme cardiaque)
- Rarement hmoptysie
Gravit extrme : confusion, somnolence, tirage,
bradypne

TRAITEMENT du OAP
Il doit tre commenc ds que possible, cest-dire au domicile du patient. Il sagit dune
urgence prhospitalire imposant le recours
une quipe SMUR ; lhospitalisation est la rgle,
vers un service daccueil des urgences, de soins
intensifs cardiologiques ou de ranimation
mdicale, selon la gravit, lvolution initiale et
les habitudes locales.
A. But
Le but du traitement est de prvenir le dcs par
arrt cardiaque hypoxmique et/ou
hypercapnique, et dassurer la rgression de
ldme en diminuant la pression
microvasculaire pulmonaire.

TRAITEMENT du OAP
B. Moyens
1. Prvenir le dcs par la prise en charge de
linsuffisance respiratoire aigu
Quatre possibilits sont considrer :
oxygnothrapie fort dbit continu (6 8
litres en ventilation spontane), administre par
sonde nasale, lunettes ou Ventimask ;
ventilation spontane avec pression expiratoire
positive (VS-PEP), ralise au masque tanche ;
ventilation non invasive au masque, par une
technique daide inspiratoire avec pression
expiratoire positive (VSAI-PEP) ;
ventilation contrle sous intubation
endotrachale, au ballon ou sous respirateur.

TRAITEMENT du OAP
2. Assurer la rgression de ldme en diminuant la
pression capillaire
Cela pourra tre ralis :
par diminution du volume circulant :
vasodilatation veineuse : trinitrine orale, intraveineuse ou
sublinguale (Lnitral, Natispray) ou dinitrate
disosorbide (Risordan) ;
diurtiques de lanse : furosmide (Lasilix) ou bumtanide
(Burinex).
par augmentation du dbit cardiaque :
diminution de la postcharge : vasodilatateurs artriels
(nitroprussiate, phentolamine, inhibiteurs calciques) ;
augmentation de linotropisme : digitaliques (Cdilanide) ;
catcholamines (dobutamine, dopamine).