UNIVERSIDAD CENTRAL DEL

ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS
MEDICAS
CARRERA MEDICINA
CATEDRA DE PSIQUIATRIA

URGENCIAS

Evaluacin psiquitrica y
examen mental en la sala de
urgencias
La valoracin inicial de un paciente psiquitrico en urgencias
debe ser directa y cuidadosa.

Para hacer una valoracin efectiva, requiere habilidades para

observar, escuchar y analizar.

As mismo tomar en serio cualquier amenaza, gesto, o intento

suicida u homicida, inclusive si a primera vista parece que el
paciente desea manipular a los dems.

La valoracin del mdico general,

al paciente aparentemente
psiquitrico, en urgencias incluye:
Una entrevista
Un examen completo del estado
mental
Un examen fsico y neurolgico
Los exmenes clnicos
relevantes segn
el caso.

LA ENTREVISTA
Debe realizarse de la siguiente
manera:
Directa, afectuosa y mostrando
inters en su problema.
Se debe llamar al paciente por
su apellido y nombre para
mostrarle respeto.
La identificacin completa, con
datos claros sobre domicilio y
telfono, que deben verificarse,
con el fin de confirmar los
mismos y as poder localizar a los
familiares.

MOTIVO DE CONSULTA

Permitir al paciente que narre

libremente su historia pero debe
complementarse con la versin del
acompaante.

ANTECEDENTES
PERSONALES

Exploracin de todos los

trastornos mdicos que ha
presentado el paciente a lo largo
de su vida.
Incluye la historia sobre alergias,
traumas, cirugas, intoxicaciones,
accidentes y hospitalizaciones.
En pacientes de sexo femenino no
olvidar
la historia ginecobsttrica.

Historia familiar.
Averiguar a travs de los
familiares
la presencia de trastornos
psiquitricos
y mdicos en otros miembros
de la familia.

Historia personal y social.

Es importante saber si el
paciente
procede
de
un
ambiente en el que puede ser
apoyado,
controlado
o
supervisado o si por el contrario
vive solo, carente de todo
respaldo, o ms an si vive en la
indigencia.

EXAMEN MENTAL
Este y la historia clnica deben
permitirle al mdico la formulacin de
un diagnstico psiquitrico.
El examen mental debe incluir la
descripcin de las siguientes instancias:

Estado de conciencia
Aspecto y conducta
Atencin
Estado de nimo y afecto
Lenguaje
Memoria
Pensamiento
Sensopercepciones
Introspeccin
Juicio
Conducta motora

EL PACIENTE SUICIDA
El suicidio es un fenmeno
trgico porque es casi
completamente prevenible.
Adems crea un profundo
malestar entre familiares.
Condiciones para la
evaluacin del paciente
suicida
Empata
Privacidad
Preguntar
Evitar

Evaluar los siguientes aspectos:

Ideacin suicida: deseos,
motivos y duracin.
Intentos suicidas: previos y
actuales. Letalidad e intencin de
muerte.
Planes suicidas: pastillas, arma
de fuego,
cada al vaco, etc.
Prospeccin al futuro: si
recientemente
tiene sus asuntos organizados,
como para
dejar todo listo.
Estado mental: verificar si el
paciente se encuentra deprimido,
intoxicado o psictico.

Factores de riesgo de suicidio

personales
y demogrficos
Enfermedad mental.
Ms del 90% de los pacientes que intentan suicidio tienen un
trastorno psiquitrico mayor.
Depresin y trastorno afectivo bipolar: el 15% de los enfermos
con trastorno afectivo y bipolar se suicidan en la fase depresiva
de la enfermedad.
Alcoholismo y frmaco dependencia: el alcoholismo en el 25%
de los suicidios.
Psicosis: generalmente cuando se presentan alucinaciones
auditivas que le ordenan matarse.
Trastornos de personalidad: los pacientes disfricos con
trastornos de personalidad, frecuentemente intentan el suicidio y
un significativo nmero de ellos lo consuman.

Historia de intentos y
amenazas previos.
La mitad aproximadamente de lo
suicidios han tenido un intento
anterior. El riesgo de un segundo
intento es mayor dentro de los
tres meses posteriores al
primero.

Edad.
En el sexo masculino la
frecuencia aumenta con la
edad teniendo la mxima
incidencia a los 75 aos. En las
mujeres el intento es mayor
entre los 20 y 25 aos pero la
incidencia
mxima de suicidio
consumado es alrededor de los
55 aos.
Sexo.
La depresin es mayor en las
mujeres
que en los hombres, stas
intentan de tres a cuatro veces
ms el suicidio que ellos.

Estado civil.
Los pacientes que estn solos y
que han perdido a un ser querido
o han fracasado en una relacin
amorosa durante el ao anterior
estn en ms alto riesgo.
Factor ocupacional.
Los desempleados y aquellos
que tienen una sensacin de
fracaso en el propio rol social
tienen mayor riesgo de intento.

Salud fsica.
El riesgo se aumenta
especialmente por:
Dolor crnico
Ciruga mayor
reciente
Enfermedad crnica
Enfermedad terminal

Historia familiar.
Los intentos aumentan en
personas con historia
familiar positiva de suicidios
e intentos de suicidio, as
mismo en pacientes con
antecedentes familiares
para
trastorno afectivo bipolar
(TAB).

Valoracin del intento suicida

Los factores que deben ser
considerados, incluyen:
Qu tan peligroso es el mtodo
elegido?
Est el paciente satisfecho por
no haber muerto?
Realiz el intento de una forma
en la que
probablemente fuera descubierto?
El paciente realmente quiere
morir, o simplemente evadirse y
no pensar?
Hubo plan suicida o fue un
intento impulsivo?
Han cambiado las
circunstancias psicolgicas y
vitales que determinaron el
intento?

Eleccin del
tratamiento

En el caso de un gesto suicida,

sin intencionalidad de muerte
(histricos), se puede enviar al
paciente a casa con estrictas
medidas de supervisin familiar y
con seguimiento ambulatorio por el
psiquiatra o psiclogo.

En el caso de un intento suicida,

es indispensable mantenerlo en un
hospital general hasta que est
totalmente fuera de peligro. Una vez
alcanzada mejora clnica, la mayora
de los pacientes deben ser
trasladados a una unidad
psiquitrica para evaluacin,
diagnstico y tratamiento
especializado.

No olvidar adems que los pacientes

de altsimo riesgo deben ser
mantenidos alejados de todo aquello
que puedan utilizar para lesionarse
(vidrios, txicos, encendedores,
lazos) en tanto se dispone de su
traslado para una unidad
psiquitrica.
De ser necesario se usarn
benzodiacepinas para obtener
sedacin y control de los intentos de
fuga, antes de trasladarlos.
Por ejemplo, lorazepam 1 mg va
oral
cada ocho horas.
Es una regla de oro el nunca
subestimar un intento de suicidio en
cualquier paciente.

EL PACIENTE VIOLENTO
Clasificacin
Existen causas psiquitricas,
orgnicas y no
mdicas de la agitacin.
Psiquitricas.
Entre las causas psiquitricas
encontramos:
Depresin agitada
Mana
Trastorno de pnico
Psicosis aguda

Neurolgicas.
Entre las causas neurolgicas encontramos:
Demencias
Delirium
Sndromes de abstinencia
Epilepsia confusional postictal
Sin enfermedad mental
Los pacientes violentos que no son enfermos
mentales y que por lo tanto no se benefician de las
intervenciones psiquitricas, deben ser manejados
por las autoridades locales competentes.

Evaluacin del paciente violento

Es indispensable conocer algunas
claves para
identificar violencia inminente, como:
Hablar en tono amenazante y soez
Elevada tensin muscular reflejada
en cara
y brazos, con puos cerrados.
Deambulacin continua
Golpear puertas
La historia personal de violencia
anterior

Tratamiento
Contencin fsica.
No se debe intentar la inmovilizacin si
no se dispone del personal suficiente.
Debe realizarse
por cinco individuos. Esta muestra de
superioridad
en fuerza y nmero muchas veces induce
la cooperacin espontnea.
Cada individuo debe coger una de las
extremidades y el quinto preparar la
medicacin y aplicarla segn la orden
mdica.

Contencin farmacolgica
Haloperidol ampollas de 5 mg
cada 30 minutos i.m. por cuatro
dosis, acompaado de biperideno 5
mg i.m. para evitar el sndrome
extrapiramidal (SEP).
Puede acompaarse de midazolam
ampollas 5 mg i.m. cada 30 min
hasta alcanzar tres dosis. Su
comienzo de accin tarda de 5 a 10
min y sus efectos adversos son
sedacin excesiva, alteraciones de
la memoria y depresin
respiratoria.
Una vez lograda la sedacin del
paciente
puede continuarse el manejo i.m.
cada ocho
horas con 5 mg de haloperidol y 5
mg de midazolam durante 24
horas.

sedacin por va oral: haloperidol

10 a 20 mg/da y biperideno 2 a 4
mg/da ms lorazepam 2 a 6
mg/da segn el grado de
agitacin. sta contencin inicial
permite el manejo de una crisis
psictica aguda en los primeros
niveles de atencin en salud.
Si la agitacin es extrema, con alto
grado de violencia y riesgo
inminente de auto o
heteroagresin puede usarse la va
intravenosa (haloperidizacin
rpida) as:
Aplicar una ampolla i.v. lenta de
haloperidol de 5 mg cada 30 min
por cuatro dosis, luego continuar
con una ampolla i.v. cada ocho
horas durante 24 horas. Se debe
usar biperideno una ampolla de 5
mg i.m. cada 12h.
Puede complementarse el manejo
con un mg de lorazepam cada

EL PACIENTE VCTIMA DE
VIOLACIN
La violacin es un delito con
implicaciones mdicas,
psicolgicas, legales y sociales.
Produce en la vctima
complejas reacciones
emocionales a menudo
ms significativas que la lesin
fsica.

Reacciones emocionales
Fase aguda.
Empieza desde el momento de la violacin y puede durar
varias semanas.
Las vctimas llegan a las salas de urgencias en estado afectivo
mixto que incluye llanto, clera, miedo e incredulidad. Pueden
presentar adems:
Autoacusacin
Miedo de ser asesinada
Degradacin
Despersonalizacin
Ideas de minusvala y suicidio
Ansiedad
Depresin
A largo plazo constituyen un trastorno por estrs
postraumtico con:
Reexperimentacin del proceso traumtico.
Aislamiento del mundo exterior
Sntomas autonmicos (sudoracin, temblor).
Incapacidad para concentrarse
Rechazo y miedo a los hombres
Pesadillas donde se revive el evento
Culpabilizacin por no haber prevenido el ataque.

Atencin en la sala de urgencias

Acoger con respeto, seguridad y
proteccin,
ayudndoles a controlarse y
recuperar
la estabilidad de sus emociones.
El mdico debe presentarse,
explicarle a
la paciente qu va a hacer, y por
qu, y no
hacer nada sin haber obtenido el
consentimiento explcito de ella para
todas las
intervenciones.

Cuidados mdicos.
Evaluar las posibles lesiones en la
vctima: heridas, pualadas,
laceraciones,
mordiscos y contusiones para
darles
un adecuado e inmediato
tratamiento.
Examen genital.
Para destacar lesiones por trauma,
enfermedades venreas y obtener
muestra de las secreciones para el
informe forense.
Historia ginecobsttrica.
Para iniciar de inmediato medidas
anticonceptivas y tratamiento
de enfermedades de transmisin
sexual.
Remisin al forense.
Es necesario para dictaminar
secuelas e incapacidad.

Tratamiento psiquitrico.
Toda vctima de violacin lo requiere,
ya que la recuperacin psicolgica dura
varios meses y para ello la psicoterapia
puede ser muy til.
Adems los pacientes extremadamente
angustiados pueden ser medicados con
BDZ a
corto plazo, mientras remite el cuadro
agudo
p. ej., clonazepam 0,5 mg cada 12
horas.

ATENCIN A VCTIMAS DE UN
DESASTRE
Generalmente cuando las personas
han sufrido, participado o sido
testigo de un suceso traumtico
estresante en extremo, reaccionan
con miedo, e impotencia, reviviendo
de manera persistente el suceso e
intentando evitar que se lo
recuerden.
De estas situaciones pueden
derivarse dos enfermedades:
Trastorno de estrs postraumtico
(TEPT)
Trastorno de estrs agudo (TEA).

En el TEPT, los sntomas deben durar

al menos
un mes y afectan de manera
significativa reas
de su vida familiar, laboral y social.
En TEA los sntomas ocurren durante
las cuatro semanas siguientes al
suceso y duran de dos das a cuatro
semanas.
Los factores predisponentes de
vulnerabilidad
que aparecen para la mayora de las
personas
son: trauma infantil, rasgos
paranoides,
trastorno de personalidad
dependiente, limtrofe o antisocial y
alcoholismo.

Manejo de las personas afectadas

Es conveniente establecer prioridades en las actividades de
soporte emocional clasificando las vctimas en diferentes grupos:
Sobrevivientes heridos.
Estos deben recibir atencin mdica inmediata, y si estn
conscientes
se les debe tranquilizar comunicndoles que alguien les prestar
ayuda.
Sobrevivientes no heridos.
Inicialmente se sienten aliviados, frecuentemente con fuertes
sentimientos positivos por haber sobrevivido.
Sin embargo, gradualmente presentan sentimientos de culpa
porque escaparon al trauma y por no haber salvado a sus seres
queridos.
Los parientes.
Se presentan angustiados y desesperados porque escuchan
reportes incompletos sobre el desastre y presentan confusin,
desamparo y culpa. Deben recibir informacin certera y clara.
Los auxiliadores en el desastre.
Generalmente son socorristas voluntarios no profesionales que
pueden experimentar un estrs similar al de las vctimas por el
terrible trauma
de no ser capaces de lograr el xito en sus intentos de rescate.

Abordaje a las vctimas

Dialogar con ellas
Procurar un sitio de descanso con alimentos o bebidas calientes para
los que no tienen heridas fsicas.
Fortalecer la conciencia de que las reacciones son normales, incluso
apropiadas para lo que es til informarles sobre la forma en que
evoluciona normalmente el proceso del duelo.
Establecer informacin correcta y actualizada con un listado de los
nombres de las
personas del estado de salud y del lugar a donde son trasladadas.
Permitir a los familiares observar y reconocer el cadver de su ser
querido, para
as tener la certeza evidente de la prdida y no fantasear con
expectativas de supervivencia.
Remitir a las personas ms afectadas: aquellos cuya tristeza traspasa
el lmite de lo patolgico, y que no pueden ser contenidas con las
ayudas locales, para evaluacin especializada por el psiquiatra.

Medicaciones.
Con los antidepresivos se pueden
controlar los sntomas de insomnio,
ansiedad y depresin severa. Pueden
usarse solos o combinados con BDZ
en dosis bajas p. ej., amitriptilina (25
a 50 mg) y clonazepan (0,5 mg). Una
vez formulado el diagnstico
psiquitrico especfico se disear el
plan teraputico correspondiente con
otros frmacos.

EL PACIENTE CON CRISIS

CONVERSIVA
El sndrome que se conoca como
trastorno de conversin y era parte
de la histeria hoy se clasifica como
trastorno de somatizacin.
La presencia de uno o ms
sntomas neurolgicos (p. ej.,
parlisis, parestesias
o ceguera) a nivel motor, sensitivo
o
sensorial que no pueden explicarse
por medio de ninguna enfermedad
mdica, y cuyo inicio est
relacionado con factores
psicolgicos.

Etiologa
Esta causado por la represin de
un
conflicto intrapsquico inconsciente
y la conversin de la ansiedad en
sntomas fsicos.
El conflicto se produce entre un
impulso instintivo y las
prohibiciones contra su expresin.
Los sntomas permiten la expresin
parcial del deseo prohibido de
manera camuflada y as el
individuo no tiene que enfrentarse
concientemente a sus impulsos
inaceptables.
Estudios preliminares proponen
una alteracin en la comunicacin
hemisfrica como causa de este
trastorno.

Manifestaciones clnicas
Parlisis, ceguera y mutismo, son los sntomas habituales
del trastorno de conversin. Habitualmente este trastorno
puede asociarse con personalidades del tipo pasivoagresivo, dependiente, antisocial e histrinica.
Los sntomas sensitivos habituales son la anestesia y la
parestesia.
A nivel de los rganos sensoriales, la conversin puede
afectar un sentido especfico produciendo ceguera o
sordera.
Los sntomas motores son movimientos anormales,
alteracin de la marcha, debilidad, parlisis, temblores y
pseudocrisis convulsivas.
En el examen fsico los reflejos son normales y los
pacientes caen al suelo sin hacerse dao.
Adems en las convulsiones no hay relajacin de
esfnteres como s la habra en la epilepsia verdadera.

Dignstico diferencial
Se debe descartar definitivamente la
presencia
de enfermedad mdica (25% al 50%)
de los pacientes con crisis conversivas.
Se debe diferenciar del trastorno por
somatizacin que tambin tiene
sntomas sensomotores pero esta
enfermedad es crnica,
empieza tempranamente y exhibe
sntomas de
muchos sistemas orgnicos.
En la simulacin y trastorno facticio los
sntomas estn bajo control voluntario
y conciente, su historia es ms
incongruente y la
conducta fraudulenta tiene un objetivo
claramente definido.

Tratamiento
El 90% de los pacientes
conversivos se mejoran en pocos
das. Un 75% no vuelve a
experimentar otro episodio pero
el 25% lo sigue presentando,
cada que tienen un nuevo estrs.
El tratamiento es la psicoterapia
realizada
por un terapeuta acogedor y
experto centrado en aspectos
fundamentales para mejorar la
capacidad de enfrentar el estrs
explorando sus conflictos
intrapsquicos y el simbolismo de
los sntomas de conversin.

Manejo a nivel de sala general en urgencias

Atender y recibir al paciente y a sus familiares escuchando con
atencin su queja.
Examinar al paciente para descartar enfermedad orgnica.
Separarlo del resto de observadores y pacientes
situndolo en un extremo de la sala, ojal aislado por un biombo.
Aplicar sedacin i.m. con un ansioltico tipo BDZ, p. ej., diazepam o
clonazepam 1 amp. i.m. y esperar 20 a 25 minutos a que este se
absorba y tranquilice al paciente.
Si el paciente colabora puede intentarse la aplicacin sublingual de 4
mg de lorazepam y esperar de 15 a 20 min a que se calme el
paciente para entrevistarlo.
Abordarlo serenamente sin regaarlo, ni acusarlo de simulador de
sus sntomas garantizndole la confidencialidad de la informacin
que favorezca la ventilacin del conflicto, y si no se logra su
verbalizacin, al menos la catarsis a travs del llanto.
Remisin para evaluacin psicolgica con el fin de engancharlo en
una relacin teraputica, que le permita recuperarse.