Diminuer la PIC Maintenir la PPC Diminuer les phnomnes de torsion, rtraction, tirement et compression amortir leffet des carteurs
Diminuer les ractions dexcitotoxicit
(Glutamate)
Diminuer les pisodes dischmie
Augmenter la tolrance crbrale lischmie Diminuer le mtabolisme crbral
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Neuroanesthsie -Moyens
Mesures non spcifiques
Assurer la stabilit des grandes fonctions
vitales SpO2 > 95% PaCO2 entre 35 et 40 mmHg Normovolmie PAM 80-90 mmHg pour PPC 60-70mmHg (davantage : risque saignement peropratoire) Hb > 8 g/dl 10g/dl si HTIC Temprature 35/36 (neuroprotection) Correction des troubles de lhmostase Correction de troubles mtaboliques (Na, K, 17 SARANF 2014Glucose) - LOME Pr N OUEDRAOGO
Neuroanesthsie - Moyens
Les moyens non mdicamenteux
Hyperventilation optimise Drainage du LCR Hypothermie HTA thrapie Positionnement de la tte
Les moyens mdicamenteux : carteur
chimique
Agents Anesthsiques Autres Substances : Osmothrapie, Corticodes
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Hypnotiques et Neuroanesthsie
Proprits de lagent anesthsique
idal en neurochirurgie
Diminue la PIC Maintien la PPC Prserve lautorgulation Prserve la ractivit au CO2 Diminue la CMRO2 Maintien le couplage DSC/CMRO2 Proprits anticonvulsivantes Proprits neuroprotectrices Permet un rveil rapide Faible cot
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PHARMACOLOGIE REVISITE DE LA KTAMINE 20 SARANF 2014 - LOME
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Prsentation Synthtise en 1962 par Calvin Stevens Mlange racmique de 2 nantiomres aux proprits diffrentes
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Structure molculaire de la Ktamine (d'aprs
Mion, 2004) Pr N OUEDRAOGO
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Mcanisme daction
Principale action : Blocage non
comptitif des canaux-Rc NMDA (anesthsie) Stimulation
polysynaptique SNC (anesthsie) sensitisation, wind up (analgsie) mmorisation (amnsie) Ktamine et fonctionnement du Rc NMDA MION G. CNS Neuroscience & Therapeutics 2013
Anesthsie dissociative Dissociation fonctionnelle et lectrophysiologique Inhibition thalamo-corticale, activation limbique, dconnexion affrences affectives et motionnelles de la perception douloureuse
Clinique
Yeux ouverts, cornen et photomoteur conservs
EEG sans relation quantifiable avec profondeur de narcose Pas de PE somesthsiques ou auditifs Pas de diminution du BIS sauf association Propofol 24 SARANF 2014 - LOME Pr N OUEDRAOGO
Effets sur SNC
Proprits analgsiques et antihyperalgsiques
Effet neuroprotecteur
consommation et effets II morphiniques
Dus au blocage Rc NMDA et non NMDA excitotoxicit apoptose et lsions induites par hypoxie ou trauma Anti pro-inflammatoire Anticonvulsivant
Effets psychodysleptiques
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Effets hmodynamique crbrale
tudes anciennes, ralises en Ventilation
spontane
PIC CMRO2 DSC VSC (vasodilatateur) PA (stimulation sympathique)
Shapiro Y Br J Anaesth 1972 ; Whyte SR Anesthesiology 1972 ;
Shwedler M Can Anaesth Soc J 1982
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Effets hmodynamique crbrale
tudes rcentes : ventilation
contrle/normocapie
Pas de modification de PIC ou hmodynamique
crbrale Effet excitateur central bloqu par agonistes GABA Association au propofol doses modres : PIC et CMRO2 prservation PPC, autorgulation et couplage dbit-mtabolisme Colenda H Acta Neurochir 1996 ; Albanese J Anesthesiology 1997
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Autres effets
Effets hmodynamiques systmiques
Pas deffet dpresseur myocardique
FC, PAS, PAP Vasodilatation Dbit cardiaque
Effets respiratoires
Peu deffet dpresseur respiratoire
Prserve lactivit des muscles ventilatoires et les rflexes pharyngo-laryngs Prserve la CRF et la PaO2
Puissant effet bronchodilatateur
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Ktamine en pratique anesthsique Classiquement
Indications
tats de choc, hmodynamique prcaire
Analgsie postopratoire et prvention hyperalgsie Mono-anesthsie : situations prcaires, pdiatrie
Contre-indications Neuroanesthsie surtout si risque dHIC Coronarien et hypertendu non quilibrs
Ktamine. G Mion Ed Arnette 2003 Pr-clampsie / clampsie, Porphyrie
(je ne pense pas avoir CI la ket pour HIC ni prclampsie)
Ktamine en pratique anesthsique Nouvelles donnes Remise en cause effets sur hmodynamique crbrale Importance proprits : neuroprotection, analgsie et anti-hyperalgsie, prservation hmodynamique systmique Regain dintrt : reconsidrer indications et contre-indications
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SYNTHSE : KTAMINE EN NEUROANESTHSIE ? 31 SARANF 2014 - LOME
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Ktamine : Pharmacologie revisite
Mcanisme daction
Action principale : antogonisme NMDA
Multiplicit des cibles
Proprits pharmacodynamiques /SNC
Hypnotique, anesthsie dissociative
Analgsie et antihyperalgsie 1/10 de doses anesthsiques Neuroprotection : anti-apoptotique, anticonvulsivant, excitotoxicit (intrt association BZD) Antidpresseur (R srotonine)
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Ktamine : Pharmacologie revisite
Effet sur hmodynamique crbrale
En Ventilation contrle (normocapnie)
Peu deffets dltres sur PIC, PPC, Intrt association propofol faibles doses
L. Cohen.The Effect of Ketamine on Intracranial and Cerebral
Perfusion, Pressure and Health Outcomes: A Systematic Review. Annals of Emergency Medicine, 2014
Ktamine en neurochirurgie? Historically, ketamine has been considered contraindicated in the setting of potential elevation of intracranial pressure. This systematic review of 10 trials (from 4,896 titles) found mixed effect on intracranial pressure (all changes mild) and no adverse effect on cerebral perfusion pressure or neurologic outcomes. The best available evidence suggests that ketamine is unlikely to meaningfully elevate intracranial pressure.
Annals of Emergency Medicine, 2014 (Editorial)
Il nexiste plus de contrindication formelle de
la ktamine en neurochirurgie et chez le 34 patient crbrols. SARANF 2014 - LOME Pr N OUEDRAOGO
Ktamine en neurochirurgie
Quelles indications ?
Sdation analgsique
Ktamine remplace avantageusement les
opiacs pour les patients neurochirurgicaux Ktamine doit tre associe Aux benzodiazpines la ventilation, en normocapnie, avec un mlange O2/ air
Intrt en pdiatrie : peu ou pas deffets
psychotiques Efficace sur certains EME rfractaires
Himmelseher S. Revising a dogma: Ketamine for Patients with
Neurological Injury. AnesthAnalg 2005; 101:524-34 Lin et Durieux. Ketamine and kids: an update. Pediatric anesthesia 35 SARANF 201415: - LOME Pr N OUEDRAOGO 2005; 91-7.
Ktamine en neurochirurgie
Quelles indications ?
Douleur
Analgsie priopratoire : demande morphine
et NVPO. Bell RF. Acta Anaesth Scand 2005 ; Elia N. Pain 2005. Himmelseher S. Anesthesiology 2005
Analgsie premptive. A Sumihisaand. Pain Reviews 2000
Antihyperalgsie : hyperalgsie induite par les morphiniques et chirurgie. Richebe P. Ktamine faibles doses : antihyperalgsique, non analgsique. Ann Fr Anesth Ranim 2005. MS Angst, Anesthesiology 2006
A doses faibles en perop (0,15 0,5mg/kg IV),
+/- SAP Effet prolong, observ encore 4 jours aprs son arrt 36 Douleurs SARANF 2014 - LOME Pr N OUEDRAOGO chroniques
Ktamine en neurochirurgie
Quelles indications ?
Anesthsie chirurgicale ?
Indications classiques En prhospitalier Conditions prcaires (catastrophe, situation de dnuement) Urgences Instabilit hmodynamique - tats de choc Asthme, situation risque de bronchospasme Sepsis (effet anti-pro-inflammatoire)
G Mion. Ktamine. Ed Arnette seconde dition 2012
Mulvey JM, Qadri AA, Maqsood MA. Anaesth Intensive care. 2006 Morris C. Anaesthesia in haemodynamically compromised emergency patients: does ketamine represent the best choice of induction agent? Anaesthesia. 2009. SARANF 2014 - LOME
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Ktamine en neurochirurgie
Quelles indications ?
Anesthsie la ktamine pour
neurochirurgie
Peu dtudes cliniques
Pas de recommandation, pas de consensus
Mais
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Conclusion
Donnes pharmacologiques rcentes :
Ktamine
Peu deffets adverses sur hmodynamique
crbrale, en Ventilation Contrle/normocapnie
Nombreuses proprits bnfiques :
neuroprotection, douleur, anti proinflammatoire
Renaissance de la ktamine?
Sdation, Analgsie priopratoire, antihyperalgsie
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Conclusion
Utilisation en neurochirurgie =>ncessit tudes cliniques
