DIFTERIA

Dr. Merardo Aravena Maldonado

Profesor Adjunto de Pediatra
Universidad San Sebastin
Dr. Merardo Aravena M.

Introduccin

Enfermedad bacteriana, aguda infecto-contagiosa,

caracterizada por la formacin de una pseudomem-brana
en la puerta de entrada, mucosa o cutnea, y toxemia con
compromiso multisistmico, cuya for-ma de presentacin
ms clsica es la farngea.
Principalmente afecta amgdalas, faringe, laringe, nariz,
a veces otras membranas mucosas o de la piel, y en
ocasiones las conjuntivas o genitales.
La lesin es causada por la liberacin de una cito-toxina
especfica.
Dr. Merardo Aravena

Difteria

Dr. Merardo Aravena

Etiologa

Es producida por el Corynebacterium Diphteriae

(Bacilo de Klebs y Leffler) y sus biotipos gravis,
mitis o intermedius, los cuales no se han podido
relacionar con la gravedad del cuadro clnico.
Cepas de Corynebacterium Ulcerans, con capacidad
toxignica adquirida, pueden ocasionalmente producir un cuadro clnico similar.
Las cepas no toxignicas rara vez producen lesiones
locales, pero se les asocia a Endocarditis infecciosa.
Dr. Merardo Aravena

Patogenia

Las cepas de Corynebacterium Diphteriae infecta-das

por el bacterifago beta, producen una potente
exotoxina, del tipo A-B, que frena la sntesis pro-teica
en la etapa de elongacin de la cadena poli-peptdica,
llevando a la necrosis tisular.
Las bacterias penetran a la faringe, transportadas por
secreciones nasofarngeas de enfermos. Provo-can una
necrosis local inicial, se multiplican y de-sencadenan la
respuesta inflamatoria del husped, el que forma una
pseudomembrana adherente so-bre esta zona necrtica.

Dr. Merardo Aravena

Patogenia

La extensin y el descenso de la pseudomembrana

hacia la laringe y la trquea provocan asfixia.
Desde la puerta de entrada se genera una toxemia,
que afecta fundamentalmente al miocardio , pero
tambin a las suprarrenales, al rin y al hgado.
El bacilo carece de poder invasor, no produce bacteremia, aunque excepcionalmente cepas atxicas
han producido Endocarditis, pero no Difteria.

Dr. Merardo Aravena

Epidemiologa

El reservorio de la enfermedad son los humanos,

por lo tanto es erradicable por vacunacin.
Es ms frecuente en los meses ms fros , desde
Otoo a Primavera, y afecta principalmente a menores de 15 aos no inmunizados. Tambin a los
adultos en que se descuid la vacunacin.
En zonas tropicales puede ocurrir todo el ao, pero
con predominio de la forma cutnea, y las tendencias estacionales son menos definidas.
Dr. Merardo Aravena

Epidemiologa

Existe inmunidad transplacentaria , que dura hasta los 6

u 8 meses, y tambin inmunidad adquirida por
infecciones sub clnicas.
En Chile la incidencia es de 0,02 x 100.000 Hbtes. Y su
notificacin es obligatoria , previa comproba-cin
bacteriolgica.
Se transmite por contacto de un paciente o portador. Rara
vez por objetos contaminados con secreciones de lesiones,
de personas infectadas. La leche ha ser-vido de vehculo
de transmisin.
Dr. Merardo Aravena

Perodo de transmisibilidad

Es variable y dura hasta que los bacilos virulentos

desaparecen de las secreciones y lesiones. Por lo regular
dos semanas o menos, y rara vez excede de las cuatro
semanas.
El tratamiento antibitico adecuado, elimina rpidamente la expulsin de microorganismos.
Portadores crnicos son raros y pueden diseminar la
infeccin hasta por 6 meses o ms.
Perodo de incubacin: es de 2 a 5 das, aunque a veces
puede ser ms prolongado
Dr. Merardo Aravena

Manifestaciones clnicas

A) Difteria Farngea : Despus de 2 das de incubacin, hay fiebre, palidez y odinofagia, en nios que
luego se ven severamente comprometidos.
Hay halitosis y una o ms placas de exudado grisceo en faringe y amgdalas, adherente, rodeado de
un halo rojizo, que sangra al intentar desprenderlo.
Se puede extender a vula, paladar blando y faringe
posterior. Hay adenopatas dolorosas y en casos
graves, notable hinchazn y edema del cuello.
Dr. Merardo Aravena

Difteria Farngea

Dr. Merardo Aravena

Manifestaciones clnicas

Segn la extensin del exudado, se habla de Difte-ria

comn (Unilateral), Submaligna ( Bilateral) y
Maligna(ms extensa y con mayor componente txico).
B)Difteria Larngea : Es grave en los lactantes y en
los nios de corta edad.
Por lo general es una extensin del exudado farngeo
que lleva a la obstruccin de la va area superior( o
Crup).
Dr. Merardo Aravena

Manifestaciones clnicas

C) Difteria Nasal : Es leve. A menudo crnica y se

caracteriza por secrecin y excoriaciones nasales
unilaterales.
La secrecin es mucosanguinolenta y hay escaso
compromiso txico.
D)Difteria Cutnea : Las lesiones son variables y
a veces no se distinguen de las del Imptigo, o pueden ser parte de ellas. Ulceracin con borde netos,
fondo grisceo y escasa toxicidad.
Dr. Merardo Aravena

Difteria Cutnea

Dr. Merardo Aravena

Complicaciones

-Mecnicas :Obstruccin de la va area por la pseudomembrana.

- Txicas : La absorcin de toxinas provoca efectos
txicos, que aparecen despus de 2 a 6 semanas. In-cluyen
parlisis de los nervios craneales y perifri-cos, motores
y sensitivos, y Miocarditis (que puede aparecer antes).
La Miocarditis de la primera semana tiene una alta
letalidad, y es de mejor pronstico la de la segunda
semana, pero siempre existe riesgo de muerte.

Dr. Merardo Aravena

Complicaciones

En el Sistema Nervioso Central puede presentarse

una serie de parlisis, en forma secuencial : del velo del paladar(3a. Semana); de los Motores Ocular
Comn y/o Externo (5a. semana) y de extremidades inferiores (6a. a 7a. semana), todas ellas recuperables por completo y en forma espontnea.
La parlisis diafragmtica, puede presentarse, pero
es muy rara.

Dr. Merardo Aravena

Diagnstico

El diagnstico se confirma por el examen bacterio-lgico

de las lesiones. La Inmunofluorescencia di-recta no
reemplaza al cultivo.
Es fundamental un buena toma de muestra, colocan-do la
trula bajo la pseudo membrana, pero sin des-prenderla, y
luego sembrar en medios selectivos(cis-tena telurito) y no
selectivos(agar sangre).
La serologa(medicin de antitoxina), slo se usa pa-ra
diagnstico retrospectivo de los no vacunados o con fines
epidemiolgicos.
Dr. Merardo Aravena

Diagnstico diferencial

Debe hacerse con otras anginas:

- Estreptoccica.
- Estafiloccica.
- De la Mononucleosis.
- Necrticas de las neutropenias.
- Lesiones herpticas.
- Por Adenovirus.
- Exudado post amigdalectoma.
Dr. Merardo Aravena

Tratamiento

1.- Debe hacerse de inmediato ante la sospecha clnica, sin esperar resultados del Gram, ni cultivo; y
consiste en la aplicacin de una sola dosis, va e.v.
Lenta, de Antitoxina diftrica en Suero Glucosa-do
al 5%:
- 1.000 U/kg para Difteria Comn.
- 2.000 U/kg para Difteria Sub maligna, y
- 3.000 U/kg para Difteria Maligna; sin sobrepasar
las 10.000 U totales.
Dr. Merardo Aravena

Tratamiento

Determinar previamente hipersensibilidad al suero

equino, con una ppula intradrmica con 0,1 ml, al
1:1.000 de Antitoxina. Si aparece una reaccin de
ms de 10 mm de dimetro, se debe desensibilizar
de acuerdo al siguiente esquema:
a) Administrar dosis crecientes, cada 20 minutos,
primero intradrmica de 0,1 y 0,3 ml de dilucin
1:1.000 y luego 0,6 ml sub cutnea de la misma
solucin.
Dr. Merardo Aravena

Tratamiento

b)Tambin cada 20 minutos, 3 dosis sub cutneas

de 0,1, 0,3 y 0,6 ml de una solucin 1:100.
c)Repetir el mismo esquema, pero ahora con una
solucin 1: 10, va sub cutnea.
d)Se contina con Antitoxina sin diluir, siempre
por va sub cutnea, probando con 0,1 y 0,2 ml.
Para pasar a 0,6 y 1,0 ml, se usa la va intramuscular.

Dr. Merardo Aravena

Tratamiento

2.- Paralelamente se inicia la erradicacin del Corynebacterium Diphteriae, con Penicilina, en dosis
habituales, primero por va e.v. Y luego oral, hasta
completar 14 das de tratamiento.
3.- Reposo absoluto en cama, hasta descartar Miocarditis, con un mnimo de 14 das para la forma comn.
4.- Si se presenta Miocarditis, se prolonga el reposo
hasta la desaparicin de los signos clnicos y la normalizacin del Electrocardiograma.

Dr. Merardo Aravena

Tratamiento

En la Miocarditis diftrica, los digitlicos no tienen

indicacin, y los corticoides no han mostrado un
beneficio, aunque en la Maligna se usa Prednisona.
5.- Alimentar por sonda orogstrica, si hay parlisis
del velo del paladar.
6.- Aislamiento areo hasta terminar el tratamiento
antibitico.
7.- En obstruccin de va area, una intubacin que
se haga en forma oportuna, evita la Traqueostoma.
Dr. Merardo Aravena

Tratamiento profilctico de
portadores

- Nios menores de 6 aos, una sola dosis de Penicilina Benzatina de 600.000 U.I.
- Nios mayores de 6 aos, una sola dosis de Penicilina Benzatina de 1.200.000 U.I. , un ciclo de
- Eritromicina 40 mg/kg/da , fraccionada cada 6
horas, por 10 das. Para adultos 1 gramo al da,
fraccionado en 4 dosis.

Dr. Merardo Aravena

Control de contactos

- Notificacin obligatoria al Servicio de Salud.

- Aislamiento del paciente. Termina despus de 14 das de
un adecuado tratamiento antibitico.
- Desinfeccin concurrente de todos los objetos que hayan
estado en contacto con el enfermo.
- Cuarentena: a contactos cuya ocupacin sea ma-nipular
alimentos o leche, o la relacin con nios no inmunizados;
hasta que la bacteriologa demues-tre que ya no son
portadores.
- Investigar contactos y fuente de infeccin.

Dr. Merardo Aravena