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Episiotomas y desgarros

Dra. Mercedes del Pilar lvarez Goris


R1GO

Episiotoma
Incisin quirrgica en el cuerpo perineal que

se realiza con la finalidad de facilitar el


proceso real del parto o prevenir desgarros y
laceraciones.

Jonh A Rock, Te Linde. Ginecologa Quirrgica 8va


edicin editorial panamericana p.889

Episiotoma Justificacin
Permite sustituir los desgarros

espontneos e irregulares por incisiones


qx, rectilneas y con la extensin que se
requiera.
Evita la compresin prolongada de la
vagina, de la vulva y del perin por la
presentacin fetal.

Mndez cervantes, francisco ginecologa y obstetricia


A.M.H.G.O. No 3 Imss 143-149

Episiotoma Justificacin
Evita prolapso genital al

hiperdistenderse y daarse
irremediablemente msculos, y
aponeurosis.
Facilita la deflexin de la cabeza y as

salida al exterior ms rpida.

Cunningham, G. Williams Obstetricia,21a edicin.Ed.


Panamericana.pp 215-281.

Epidemiologia
En los E.U su uso ha disminuido en los ltimos
25 aos. (Haire, Arms,kitzinger, Thaker y
Banta)

Este procedimiento es mas frecuente en


pases en desarrollo y en las clases
desprotegidas.
E.U 2/3 partos vaginales

Flix Bez Armando, Manual de Procedimientos en


Obstetricia, edit. Mac Grill p194

Indicaciones
Riesgo significativo de laceracin perineal

importante
Parto plvico
Parto gemelar
Macrosomia fetal
Distocia de hombro
Parto Pretrmino
Parto vaginal quirrgico
Aplicacin de frceps
Aplicacin de vacio

Jonh A Rock, Te Linde. Ginecologa Quirrgica 8va


edicin editorial panamericana p.889

Indicaciones
Primigestas o

nulparas.
Episiotomas previas.
Aplicacin de
frceps.
Parto plvico.

Cunningham, G. Williams Obstetricia,21a edicin.Ed.


Panamericana.pp 215-281.

ACOG
Afirma que la viejas ideas no se

confirmaron la evidencia actual.


Por lo cual la indicacin debe

individualizarse a cada paciente


comparando los beneficios potenciales con
los riesgos documentados.

Jonh A Rock, Te Linde. Ginecologa Quirrgica


8va edicin editorial panamericana p.834

Clasificacin de la
episiotoma

Nombre

Descripcin

Profilctica

Prevenir un desgarro perineal

Complementaria

Complementa otro
procedimiento obsttrico

Iterativa

Cuando se incide un anillo


vulvoperineal previamente
incidido

Jonh A Rock, Te Linde. Ginecologa Quirrgica


8va edicin editorial panamericana p.196

Orientacin
Media:
En lnea media,
siguiendo el raf ano
vulvar hasta la
proximidad del ano,
pero sin interesar el
esfnter.
Media lateral
Parte de la lnea
media, en la comisura
de la vulva y se dirige
oblicuamente hacia
uno de los lados del
raf medio en un
ngulo aprox. 45
grados.
Lateral: menos
recomendable.

Cunningham, G. Williams Obstetricia,21a


edicin.Ed. Panamericana.pp 215-281.

Variedades
Numero de

incisiones:
nica
Bilateral
En Y de

Zaugemeister
Por su extensin
Simple
Profunda
Schuchardt

Variedades
Nombre

Caractersticas

Michaelis

Media, involucra rafe perineal

Tarnier

Medio lateral o diagonal. Inicia en


la horquilla vulvar en lnea recta
y termina al lado del ano

Eichelberg- Scanzoni

Lateral se origina en la horquilla


vulvar y se dirige a la
tuberosidad isquitica, recta

Eichelberg

Versin curva

Bayoneta de Brindeau

Recta en el rafe perineal pero


contornea al ano

Waldstein

En T invertida inicia en la lnea


media y se prolonga en su
extremo inferior mediante 2
incisiones hacia el isquion

Tarnier y Chantreulli

En Y inicia recta y en el extremo

Imagen de variedades

Lateral
Tarnier
Media Michaelis

Episiotoma medio lateral vs


episiotoma medio lateral

Cunningham ,Williams Obstetrician, Edit Mc Graw Hill. p


402

Jonh A Rock, Te Linde. Ginecologa Quirrgica


8va edicin editorial panamericana p.203

Episiotoma medio lateral vs


episiotoma medio lateral
Owen y Hauth informaron:
20% primparas con episiotomas medias

sufran una laceracin del 3 o 4 grado


9% Las mujeres con incisiones medio
laterales
1% quienes no se les efectu episiotomaLas mujeres multparas con episiotomas

medianas tuvieron menos laceraciones de


3 y 4 grado
Jonh A Rock, Te Linde. Ginecologa Quirrgica
8va edicin editorial panamericana p.834

Cunningham, G. Williams Obstetricia,21a


edicin.Ed. Panamericana.pp 215-281.

Tcnica

Cunningham, G. Williams Obstetricia,21a


edicin.Ed. Panamericana.pp 215-281.

Momento de la episiotoma
Cuando es visible un dimetro de 3 a 4 cm

de la cabeza durante su contraccin

Cunningham, G. Williams Obstetricia,21a


edicin.Ed. Panamericana.pp 401.

Tcnica en episiotoma medio


lateral
Con tijera roma se corta desde la horquilla

vulvar y se dirige a la tuberosidad


isquitica ipsilateral
Angulo de 45-60 y longitud de 3-4cm

Flix Bez, Carlos, Manual de maniobras y


procedimientos en obstetricia Edit Mc Graw Hill, P199-202

Los elementos que se seccionan


son:
1. Piel
2. Tcs
3. Mucosa vaginal
4. Musculo bulbocavernoso
5. Musculo isquiocavernoso
6. Musculo transverso superficial del perin
7. Haces pubianos del elevador del ano

Flix Bez, Carlos, Manual de maniobras y


procedimientos en obstetricia Edit Mc Graw Hill, P199-202

Tcnica en episiotoma
medial

Previa valoracin de la extensin del

perineo
Se inicia introduciendo las tijeras romas en
la horquilla vulvar
Se realiza corte limpio, sobre rafe perineal
Protegiendo con la otra mano la
presentacin

Flix Bez, Carlos, Manual de maniobras y


procedimientos en obstetricia Edit Mc Graw Hill, P199-202

Episiorrafia
Reparacin de la episiotoma por medio de

sutura
Se clasifica en:
Precoz: inmediatamente despus del parto
Tarda: entre 12 y 24 hrs despus del parto
Secundaria: se trata de una restauracin

cuando no hubo una cicatrizacin adecuada.

Tcnica
Primer tiempo
Previa revisin del crvix y canal del parto con ayuda de 2 valvas
vaginales.
Sutura de mucosa vaginal con Catgut crmico de 0 o 00
Inicio de la sutura por detrs del Angulo de la mucosa (1cm)
Srgete continuo hasta la horquilla vulvar 1cm antes de llegar a las
carnculas
Realizacin de nudo
Segundo tiempo
Se afronta con puntos simples
Se afronta el elevador del ano y sus fascias
Comprobar que se ha tomado este musculo al observar como se eleva
Tercer tiempo
De preferencia puntos separados
Se suturan los msculos bulbocavernoso y las fascias superficiales
Cuarto tiempo
Se sutura piel: con puntos invertidos separados y despus con
subdermico continuo

Episiotoma Mediolateral
reparacin

Episiorrafia media
Sutura absorbible 2-0 o 3-0
Cierre continuo de mucosa y la submucosa

vaginales

C: despus del cierre de

la herida vaginal y la
reaproximacin de los
mrgenes incididos , la
aguja se coloca de tal
forma que pueda
repararse perineo.
D: srgete continuo
mismo tipo de sutura
para afrontar fascia y
msculos del perineo
E:la sutura continua se
dirige hacia arriba con
una tcnica
subcuticular-

Manejo postoperatorio de la
episiotoma
AINES

Lidocana en pomada
Limpieza con agua y jabn
Hielo sobre la herida

Complicaciones
Desgarros perineales
Infeccin
Dehiscencia de herida
Hematoma
fistulas
Mayor perdida sangunea
Dolor
Dispareuna
Dolor crnico

Desgarros
Desgarr
o

Caracterstica

Primer
grado

Laceracin
superficial que
incluye la
mucosa vaginal,
la piel del
perineo o ambas

Segundo
grado

Se extiende para
afecta la fascia y
los msculos que
circundan la
vagina

Tercer
grado

Atraviesa el
musculo del
esfnter externo
del ano

Cuarto
grado

Se extiende a la
luz anorrectal e
implica tanto la

Reparacin del desgarro de 4


grado

A. Unin de la mucosa y submucosa anorrectales, mediante

sutura continua o puntos separados con sutura absorbible


3-0 o 4-0.
B. Se coloca un segundo plano a travs de la capa muscular
rectal con vycril 3-0 puntos separados o continuos. Este
plano de reforzamiento debe de incorporar a los extremos
desgarrados del esfnter anal interno. Se colocan una
sutura a travs del EAE y se ponen puntos en las
posiciones 3,6,9 y 12

C. Se sutura a travs de

la pared posterior de
la capsula del EAE.
D. Suturas que pasan a
travs del EAE y
pared inferior de la
capsula
E. Suturas que se
utilizan para
reaproximar las
paredes anterior y
superior de la
capsula del EAE .

Postoperatorios al desgarro
La paciente permanecer internada 24 hrs
A su egreso se le dan indicaciones sobre datos

de alarma:
Sangrado
Aumento de dolor
Sensacin de cuerpo extrao
Fiebre
Se egresa con analgsicos, antibiticos y algn

laxante suave
Se revalora en 7 das
Cita abierta a urgencias.

hematomas
El manejo quirrgico y bajo anestesia
Se debe extraer los cogulos, pinzar y ligar

los vasos sangrantes de regular tamao


Se re sutura por planos se deja drenaje