Manejo actualizado

ductus arterioso
M. Gustavo Gonzales Lpez
Mdico Pediatra
Hospital Regional Lambayeque

Reporte de Casos
,

Incidence and Prevalence of Preterm

Births and PDA
In 2004, 16,895 neonates were <28 weeks, between 500-999 g1

PDA occurs in ~8 per 1000 live births2

Percentage of live births

Preterm Birth Rates3

(2004)
Preterm = <37 completed weeks gestation.

>13.1%
11.8%13.1%

<11.8%
1.National Vital Statistics Report. September 29, 2006; Vol 55, No. 1.
2. FirstCONSULT. Available at: http://www.firstconsult.com/fc_home/public/?urn=com.firstconsult/1/home. Accessed March 20, 2007.
3.National Center for Health Statistics, final natality data. 2004. Available at: www.marchofdimes.com/peristats.
Accessed March 15, 2007.

Correlacin PDA con

E.Gestacional
y peso al Nacimiento

Incidencia de PDA correlacin inversa

con edad gestacional (GA)
0.02% to 0.006% in RNT1
Alto aprox. 60% en neonates <28 sem.

GA2

Incidencia PDA correlacin inversa con

peso nacimiento (BW)

Incidencia sPDA entre 501 - 1500 g BW es

31%3

sPDA = symptomatic PDA.

Dawes (1954) classic

illustration of the postnatal
changes in the circulation

Dawes G. S.: Foetal and neonatal physiology. A comparative study of the changes at birth.
Chicago: Year Book Medical Publishers, 1968.

Fu n cionam iento D A D u rante la vida

f
Deriva
shunt D I por la alta
etal
presin pulmonar para disminuir la
presin de la circulacin sistmica1
Lleva aproxim. 90% de la salida
ventric. derecha2
La Permeabilidad DA se mantiene
en
tero primariamente por1:
Relativamente por baja Pa O2
fetal
Alta circulacin PGs (PGE2)
Prostaglandinas elevan en tero
porque1:
Grandes cantidades
producidas por la
placenta
Disminucin metabolismo
pulmonar fetal (5%-10%
flujo normal )

Mecanismos de Cierre Ductus Arterioso

Cierre del ductus arterioso al nacimiento es un fenmeno complejo

Condicionado por los eventos antenatales

Progreso de pasos preprogramados.

Estrechamiento del vaso 2 procesos que se superponen:

Elimina el estado de relajacion que permibe la permebilidad del ductus
prenatal por la prostanglandina E2

Activacion de un mecanismo constrictor por el aumento natural de O2

Propniendose 02 esquemas para la accin del Oxgeno

cytochromo P450 hemoproteina (sensor)/endothelina-1 (effector) complex

Conjunto de canales de K+ dependientes de voltaje

Cierre estructural del ductus seguido por la constriccin atravs de un

proceso de remodelacin inicaido antes del parto con el desarrollo de
cojnes de la ntima completados post estmulos humorales y mecnicos

Manejo del prematuro con DAP sigue siendo complicado

Enfoque alternativo Ahora en uso son los Inhibidores PGE2?

Estudios en curso del sistema sensor de oxgeno pueden conducir a una

solucin definitiva del problema

Fisiopatologa consecuencias DAHS

Teixeira & McNamara- Acta Paediatr 2006 Apr;95:394-403

PRIMER CONSENSO CLINICO DE

SIBEN:
ENFOQUE DIAGNOSTICO
Y TERAPEUTICO DEL DUCTUS
ARTERIOSO
PERMEABLE EN RECIEN NACIDOS
DE
PRETERMINO
Autores:
Sergio G. Golombek*, MD, MPH, Augusto Sola*, MD,
Hernando Baquero, MD, Daniel Borbonet, MD, Fernando
Cabaas, MD, Carlos Fajardo, MD, Gustavo Goldsmit, MD,
Lourdes Lemus, MD, Ernani Miura, MD, Adelina Pellicer,
MD, Jos Mara Prez, MD, Marta Rogido, MD, Guillermo
Zambosco, MD, Bart van Overmeire, MD y Ron Clyman, MD
y el Primer Grupo de Consenso Clnico SIBEN

[
E

"'
*

SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE NEONATOLOGA

Primer consenso clnico de SIBEN:

enfoque diagnstico y terapetico
del ductus arterioso permeable
en recin nacidos pretermino

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'!1

S.G. G o lom b ek*a,b, A. Sola *.a..c, H . Baqu er cft.d , D . Borbon era.e, F. Cabai1a sa.f,
C. Faja.roo"l.., G . G old snut_S.h, L. Len1.us v, E. Hura 3 1, A. iPellicefl!, J.M .
Prezfl.k.. I\'1. Roglda"1..C, G. Zamboscoa..l y B. van O v ern1.elre m, en r epre se nta
c in d el1Prh"ner G ruiXJ de C on senso Clf11lco SffiEN
0 SlBEN , So::xkd a.d Iberoa..aterl.ca.o.a d e Neonatolog1a. lrfhe Regional Neona ral Cente r. .l!<laria
Farerl CbiJ.dren's Haspttal
a t \\.b tcb.ester Medica ! CenteJ;IN('W York Medica! CoUego-ValbaJla. Nuc:">a York. EBUU. curu.. ers.it} of
Medi d ne and De ntisi1J' Nev.. Jersey. EE .m.J. dDepart ame nto de Neo o.atcloga . Uo.iver.si.dad del Norte
(.\1ACSA). B3.1llnquil la. Colomb ia O:Oep arl:all:lent o de Neona tologL.<t. Ho spital d e Clnicas. Ur:ti\'"ersida.d de La
Reptibli C3.. .Monte'\."ide o .
Uru guay. rDe pa.rtam eruas de Neonatologfa Hospital Unfiers.itario La P az y Hospital Quirn. lvladrid. Es pa.:fi.<t.
BDe prutment of Pe diat.rics. Uni"'>"'e.&Sity cf Ari.z.ona. Pboen.ix:. Arizo na . EE.UU. b.rea d e Tera pia Int eruJva
Neonatal H06pital Nacional J.P. Garrsh:m. Bu enas Aires . .Argeo.t:i:na . 1De partam ento d e Neo nat ologia .
Hospital de Pediatrfa l..Th-1AE d d C
O , l:rt$t:itut o :\fa i c s n o de Seguridad Social. Guadalajara. .Talisco.
M:xko . loepartamento d e Nect1atolog1a. Hospital das CHnicru; d e Porto Alegre. Fru::uJt.ad de Medicina .
Unhre.rsidad Federal ck Rio Grnnd e do Su l Porto Alegre. RS. Bras.il kmro::tor M6dico d e PIT-UTI
Neonatal. S .o Paulo. BJ:SEjl. 'n epar l:a.lnent o de Nect1atologia. Hospital. I ta.3 f l 0 d e L<.t Plat..<t. Buen as Ai.res.
Argentina. tno(:!partment c.f Pae dia trics. D.i\'isic n
of N('()llatoJoS)' Unive.r:sity Ho spjtaJ. of Anrnrerp. Blgica.

DUCTUS
ARTERIOSO:
DIAGNOSTICO

I)
Diagnstic
o

I)
Ecocardiografa en Ductus Arterioso Permeable
Diagnstic
(DAP) hemodinmicamente significativo (HS)
Cortocircuito de izquierda a derecha por Doppler
oGasto ventricular derecho disminuido en las primeras 24

horas
Bajo flujo en vena cava superior
Signos de magnitud importante
Flujo continuo a travs del DAP
Flujo retrgrado holodiastlico en la aorta
descendente
Distensin de la aurcula izquierda
Dimetro ductal > 1.5 - 2.0 mm
> 1.5 mm: Qp/Qs >1.5

> 2.0 mm: Qp/Qs > 2

a1
Relacin tamao del ducto / dimetro de la aorta
descendente >0.5

An Pediatr (Barc). 2008;69(5):454-81

DUCTUS
ARTERIOSO:
APORTE
HIDRICO?
FUROSEMIDA?
ALIMENTACION?

II) Aporte hdrico y

administracin
furosemida
en relacin
de
al DAP
en recin nacidos prematuros
1. Las infusiones de volumen (soluciones cristaloides)
pueden dar lugar a exceso hdrico y sdico, conducir a
balance positivo de lquidos y empeorar los resultados
de importancia y la morbi-mortalidad. Por ello no
deben usarse sin indicacin precisa, estando
justificadas muy infrecuentemente
2.
3.

El balance positivo de lquidos y el volumen total excesivo

(ml/Kg/da) aumenta la prevalencia de DAP en el RN
pretrmino.
Restringir el aporte de agua en prematuros disminuye
significativamente el riesgo de DAP, ECN y muerte. Esta
restriccin debe ser cuidadosa, evitando la deshidratacin.

II) Aporte hdrico y

administracin
furosemida
en relacin
de
al DAP
en recin nacidos prematuros
4. Se debe intentar no exceder 140 a 150 ml/Kg/da
durante los primeros 5 a 7 das de vida en los RN
con mayor riesgo de presentar DAP. En algunos
casos pudiera ser definitivamente necesario; slo
hacerlo si se mantiene balance hdrico negativo
(perdidas insensibles exageradas, diuresis elevada,
marcado descenso de peso).

II) Aporte hdrico y

administracin
furosemida
en relacin
de
al DAP
en recin nacidos prematuros
5.

No debe administrarse furosemida en los

primeros 7 a 10 das de vida en RN prematuros. No
es necesario administrar furosemida cuando se da
indometacina. Esta prctica no otorga beneficios y
conduce a alteraciones metablicas,
hidroelectrolticas y mayor riesgo de DAP.

III) Alimentacin enteral en

presencia
DAP-HS
y/o
decon
tratamiento:
1. Se podra o no mantener la estimulacin enteral
2.

3.
4.

trfica mnima.
A espera de estudios mas concluyentes, lo mejor sera
no alimentar por va enteral mientras se mantenga la
inestabilidad hemodinmica secundaria al DAP-HS y
durante el tratamiento mdico.
Apoyar con nutricin parenteral, para evitar el
catabolismo.
Una vez que se ha estabilizado y/o cerrado el DAP podra
realimentarse a las 24-48 horas de terminada la terapia,
utilizando leche materna de preferencia, vigilando la
buena tolerancia.

TRATAMIENTO DEL
DAP

IV) DAP:
Tratamiento
1. INDO o IBU endovenosa, tres dosis a dosis e
intervalos mencionados en las Tablas. La infusin no
debe ser por bolo, y se recomienda entre 30-60
min.
2. El IBU es tan efectivo como la INDO - un
estudio randomizado publicado despus del
Consenso confirma esto.
3. Inicio precoz del tratamiento, una vez realizado
el
diagnstico (1-4 das).
4. No podemos recomendar el uso rutinario de
INDO/IBU profilcticos para DAP (salvo
casos excepcionales).

IV) DAP: Tratamiento

5.

Evitar la presencia de un DAP-HS persistentemente

prolongado. Todos los integrantes de este consenso
menos uno recomiendan que se debe intentar lograr que
un DAP-HS cierre antes de las dos primeras semanas
de vida (o como mximo antes de 3 semanas), para
evitar DAP-PP.

6.

Series de tratamiento mdico si no hay cierre con la

primera serie: 2-3, segn cuadro clnico y posibilidades
quirrgicas
Indicaciones de ciruga (clip es preferible):
Contraindicacin de tratamiento mdico y fracaso
teraputico, evitando DAP-PP hemodinmicamente
significativo por > 3 semanas.
El grupo de consenso no recomienda la prctica de
dar el
alta sin haber obtenido el cierre de un DAP-HS.

7.

8.

) DAP: Tratamiento
Farmacolgico

An Pediatr (Barc). 2008;69(5):454-81

1.

Contraindicaciones :
Indometacina
Insuficiencia Ibuprofeno
Renal (Oligoanuria grave y Cr >2,5
mg/dl)

2. Plaquetopenia < 25,000.

3. Hemorragia activa
4. ECN

An Pediatr (Barc). 2008;69(5):454-81

1.

Indometacina: Efectos
Alt. transitoria onegativos
permanente Funcin Renal

2. NEC.
3. Hemorragia gastrointestinal o perforacin
4. Alteracin Funcin Plaquetaria
5. Deterioro del flujo sanguneo cerebral
/velocidad del flujo sanguneo cerebral.
Ibuprofen for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm and/or
low birth weight infants

(Review).Cochrane Database Syst Rev. 2013 Apr

Ibuprofeno
1. Derivado de cido propinico y el inhibidor de
la ciclooxigenasa no selectivo, ha sido
reportado para cerrar un PDA,
2. Mejora la autorregulacin cerebral sin afectar
el flujo sanguneo cerebral, el metabolismo
cerebral o intestinales o hemodinmica renal
Ibuprofen for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm and/or
low birth weight infants

(Review).Cochrane Database Syst Rev. 2013 Apr

Conclusiones
1. El ibuprofeno es tan efectivo como la
indometacina en el cierre del CAP y reduce el
riesgo de NEC y la insuficiencia renal
transitoria . Teniendo en cuenta la reduccin
de NEC ibuprofeno actualmente parece ser el
frmaco de eleccin
Ibuprofen for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm and/or
low birth weight infants

(Review).Cochrane Database Syst Rev. 2013 Apr

Conclusiones
2. La administracin orogstrica de ibuprofeno
aparece al menos tan eficaz como la
administracin iv .
3. Estudios actuales disponibles : Ibuprofeno si
parece conferir beneficios netos en relacin a
Indometacina. Sin embargos ambos frmacos
aosciados con efectos adversos

Ibuprofen for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm and/or

low birth weight infants

(Review).Cochrane Database Syst Rev. 2013 Apr

Allegaert K, et al. Arch Dis Child 2013;98:462466.

Caractersticas Casos Reportados

UCI-Neo HRL

Gustavo Gonzales , Wilfredo Gamonal , Gonzalo Agip , Manuel Azabache,

CarloMagno Ros

 El paracetamol puede ser utilizado como el

frmaco de eleccin para el DAP en recin
nacidos prematuros con buena eficacia y menor
riesgo

de

sangrado

hiperbilirrubinemia

en

gastrointestinal
comparacin

con

o
el

tratamiento con ibuprofeno, y es especialmente

adecuado para aquellos con hiperbilirrubinemia.

The Cochrane Library 2012, Issue 9

S
A
H
C
U
M
S
A
I
C
A
R
G