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Anibal Eladio Garcia Gracia

Alfonso Garcia Limas

Se define como Neumona intra


hospitalaria ( NIH ) a aquella que
se produce 48 horas o ms despus
de la admisin en el hospital .
NIH temprana: Antes de los 5 das.
NIH tarda: Despus de los 5 das.
Algunos autores consideran como
NIH cuando ocurren hasta 30 das
post-hospitalizacin.

Neumona intrahospitalaria es
aquella adquirida en un hospital
de la cual no existe evidencia de
incubacin en el momento del
ingreso al medio hospitalario.

Segn series epidemiolgicas,


afecta el 0,5 a 2% de los
pacientes hospitalizados, pero
esto varia por servicios e incluso
entre hospitales.

La incidencia de NIH es de 5 a 10
casos
por
1000
ingresos
hospitalarios y es de 6 a 20 veces
ms frecuente en los paciente que
reciben VM.

Un estudio multicntrico en
2.897 pacientes con VM invasiva
mostr una prevalencia del 15%,
con una mediana de 3 das de VM
para su comienzo.
Tejerina E, Frutos-Vivar F, Apezteguia C,
Gonzlez M, Soto L, Abroug F, et al.. Incidence
and outcome of ventilator-associated
pneumonia. Eur Resp J. En prensa 2004.

Nuevos infiltrados pulmonares progresivos


y persistentes (> 24 h).
Secreciones traqueales purulentas, ms
uno de los siguientes:
Cavitacin
radiogrfica:
por
TAC,
preferentemente indicativa de absceso,
confirmada por cultivo de material de
puncin.
Evidencia histolgica de neumona (biopsia
o necropsia) con formacin de abscesos o
reas
de
consolidacin
con
intensa
infiltracin leucocitaria.
Cultivo
positivo
del
parnquima
que
contenga 104 unidades formadoras de
colonias (ufc)/g de tejido.

Nuevos infiltrados pulmonares progresivos


y persistentes (>24 h) y secreciones
traqueales purulentas, ms uno de los
siguientes criterios:
a) cultivo cuantitativo de una muestra de
secreciones
pulmonares,
obtenida
con
cepillo protegido (CP: > 103 ufc/ml) o lavado
broncoalveolar (LBA: > 104 ufc/ml).
b) aislamiento de microorganismos de
hemocultivo, en ausencia de otro foco
probable, en las 48 h anteriores o
posteriores a la obtencin de una muestra
respiratoria simple (aspirado traqueal o
esputo).
Los patgenos de los hemocultivos y
secreciones deben ser microbiolgicamente
idnticos, con igual patrn de sensibilidad
antibitica.

c) aislamiento de microorganismos
en
el
lquido
pleural,
sin
instrumentacin
previa
y
microbiolgicamente idntico, con
igual
patrn
de
sensibilidad
antibitica que el germen aislado de
una muestra respiratoria simple.
d) evidencia histolgica de neumona
(biopsia o autopsia) con abscesos o
reas de consolidacin con intensa
infiltracin leucocitaria, con cultivo
negativo del parnquima pulmonar
(< 104 ufc/g de tejido).

Enfermedades predisponentes serias.


Malnutricin.
Tto inmunodepresor.
Edad (mayores de 60 aos).
Ciruga reciente.
Tcnicas invasivas.
Enfermedades neuromusculares.
Depresin o toma de conciencia.
Uso de anticidos.
Estancia en UCI.
Intubacin endotraqueal.
Soporte ventilatorio.

Sexo femenino.
Grupos de edad extremos.
Hospitalizacin mayor de 14 das.
Sonda naso-gstrica.
Procedimientos quirrgicos en cabeza,
cuello, y abdomen superior.
Uso de antibiticos en los 2 meses
anteriores.
Enfermedad
cardiorespiratoria
asociada.

Factor de riesgo
causal frecuente

Broncoaspiracin
anaerobias
Ciruga abdominal
spp.
Diabetes mellitus
aureus (Meth-sens. )
Coma, drogadictos I. V.
aureus
Falla renal crnica
sens. )

Agente
Bacterias
Enterococcos
Anaerobios
Staphylococcus
Staphylococcus
(Meth-sens. )
Staphylococcus
aureus (Meth-

Factor de riesgo Agente causal frecuente


Glucocorticoides Legionella spp,

aspergillus spp.
Hospitalizacin prolongada
(pisos y UCI)
P. aureuginosa,
enterobacter spp,
Acinetobacter spp.
Antibiticos previos P. aureuginosa,
enterobacter spp.
Acinetobacter spp.
Dao estructural
pulmonar P. aureuginosa

VM prolongada (> 4-7 das).


Uso previo de antibiticos.
Para
Acinetobacter
baumannii:
neurociruga y SDRA.
Para
P.
aeruginosa:
uso
de
metronidazol y EPOC.
Para SAMR: traumatismo craneal y
uso de corticoides.

Edad avanzada.
Mala calidad de vida previa.
Presencia
de
enfermedad
rpida
o
finalmente fatal
Enfermedades con dficit inmunitario
(cncer, trasplantes, sida).
Ingreso en UCI quirrgicas.
Necesidad de oxgeno a concentraciones
superiores al 35%.
Necesidad de presin positiva al final de la
espiracin.
Reintubacin.

Disfunciones orgnicas no pulmonares


(particularmente cuando el nmero de
defectos es mayor de 3).
Shock.
Sepsis grave.
Compromiso bilateral.
Concentraciones
sricas
elevadas
de
interleucina 6.
Tratamiento antibitico inadecuado.
La neumona tarda.
La secundaria a patgenos de alto riesgo
(gramnegativos
no
fermentadores
y
SAMR).

Micro aspiracin de secreciones de la


orofaringe previamente colonizada por
bacterias patgenas.
Broncoaspiracin
masiva
(
reflejo
nauseoso
alterado,
cuando
hay
alteracin en el estado de conciencia,
durante
intubacin
endo-traqueal,
utilizacin de sonda naso gstrica, y en
enfermedades esofgicas).
La contaminacin hematgena ( la
contaminacin hematgena de sitios
distantes
es
importante
durante
perodo post-operatorio y en pacientes
con catteres y sondas vesicales).

Inhalacin
de
aerosoles
contaminados ( la aspiracin de
aerosoles
contaminados
es
la
responsable de infecciones por
Legionella,
algunos
virus,
mycobacterium
tuberculosis
y
hongos,
especialmente
durante
ventilacin
mecnica
utilizando
sistemas
de
humidificacin
contaminados).

COLONIZACION
DE
BOCA
Y
OROFARINGE:
Ausencia
de
fibronectina
/
42%-46%
patgenos
NIH
se
aislaron
previamente en la oro faringe
(Am J Resp crit care Med
1998;158:1839-47)

COLONIZACION TRAQUEAL: Se
produce a las 24 h en un 8089% / pseudomona aeruginosa
( Chest 1999;116:462-70)

El tubo endotraqueal sobrepasa los


sistemas de defensa existentes por
encima de las cuerdas vocales y altera
mecanismos del rbol bronquial como
son la tos y el sistema mucociliar de la
mucosa.
Las secreciones contaminadas se
acumulan por encima del baln del
tubo endo-traqueal y no se pueden
succionar
en
forma
rutinaria,
facilitando su broncoaspiracin hacia
el tracto respiratorio inferior.

BIOFILM DEL TUBO ENDOTRAQUEAL:


70%
pacientes
con
NIH
tuvo
patgenos
aislados
en
tuvo
endotraqueal previamente
(Intens Care Med 1999;25:1072-6)

VENTILADOR MECANICO: 80% de los


circuitos y los condensados fueron
colonizados a las 24 h
(Am Rev Resp dis 1984;129:625-8)

Manipulacin
de
los
circuitos
incrementan el riesgo de NIH
(NEJM 1982;306:1505-9)

Translocacin desde el tracto


gastro-intestinal (por aumento
del pH gstrico y se encuentra
por encima de 4.0, lo cual puede
ocurrir en pacientes ancianos,
acloridia, ileo, enfermedades del
tracto
digestivo
superior,
nutricin
enteral,
anticidos,
antagonistas H2)

FUENTE
PRINCIPAL:
AGENTES
ENDOGENOS QUE COLONIZAN AL
PACIENTE
DURANTE
SU
HOSPITALIZACION

LOS AGENTES RESPONSABLES VARIAN


SEGN EL MOMENTO DEL INICIO DE LA
NEUMONIA, ASI COMO EL SERVICIO
DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE E
INCLUSO ENTRE INSTITUCIONES

Entre el 75 y el 85 %: Los gram


negativos
(enterobacterias),
con
una mortalidad que oscila entre el
30 y el 60 %
El 15 % son originadas por gram
positivos (Staphylococcus aureus,
Streptococcus) con una mortalidad
entre el 5 y el 20 %.

La Pseudomonas sp es el germen
ms frecuente en el paciente
ventilado (20-30 %)
Richards MJ, Edwards JR, Culver DH, Gaynes RP.
Nosocomial infections in medical intensive care
units in the United States. National Nosocomial
Infections Surveillance System. Crit Care Med.
1999;27:887.

Hasta en el 50 % de las neumonas


intrahospitalarias se desconoce el
germen patgeno, pues por los
diferentes mtodos diagnsticos
no se asla ningn organismo.
Hasta en el 30 % de las NIH, se
tratan de un proceso donde
intervienen
varios
grmenes
(polimicrobiana).

La
etiologa
polimicrobiana
es
frecuente. Se presenta en alrededor
del 40% de las NIH en las series y es
ms frecuente en pacientes con
sndrome de distrs respiratorio
agudo (SDRA).
Luna CM, Vujacich P, Niederman MS, Vay C, Gherardi C,
Matera J, et al.. Impact of BAL data on the therapy and
outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest.
1997;111:676-85.
Chastre J, Trouillet JL, Vuagnat A, Joly-Guillou ML,
Clavier H, Dombret MC, et al.. Nosocomial pneumonia
in patients with acute respiratory distress syndrome.
Am Rev Respir Crit Care Med. 1998;157:1165-72.

La
etiologa
viral
es
muy
importante causa de neumona
intrahospitalaria en los pacientes
peditricos.
Entre los virus que conviene
destacar se encuentran: Influenza
A y B, virus respiratorio sincicial,
Adenovius, virus parainfluenza 1,
2, 3 y Hantavirus.
Hantavirus

Grmenes
%
Pseudomonas aeruginosa 15 - 20
Enterobacter sp 10 - 12 Escherichia coli
6 - 7 Klebsiella sp
7 -8
Proteus sp 3 - 4
Serratia marcescens 4 - 5
Staphylococcus aureus
10 - 20
Streptococcus pneumoniae
3 -8

NEUMONIA
INTRAHOSPITALARIA DE
INICIO TEMPRANO
1.STAFILOCOCO

AUREUS
METICILINO SENSIBLE
2.STREPTOCOCO PNEUMONIAE
3.HAEMOFILUS INFLUENZAE
4.ANAEROBIOS

NEUMONIA DE INICIO TARDIO:


GERMENES POTENCIALMENTE
RESISTENTES
1.STAFILOCOCO AUREUS
METICILINO RESISTENTE
2.PSEUDOMONA AERUGINOSA
3.ACINETOBACTER BAUMANI
4.STENOTROPHOMONA
MALTOPHILA

La Asociacin Americana del Trax agrupo


a todos los pacientes con NIH en tres
categoras:
GRUPO I:
Enfermedad leve a moderada en personas
sin factores de riesgo, inicio temprano o
tardo
Enfermedad severa de inicio temprano (<
5 das).
GRUPO II:
Enfermedad leve a moderada con factores
de riesgo, inicio temprano o tardo.

GRUPO III
Enfermedad severa con factores
de riesgo inicio temprano (< 5
das)
Enfermedad severa de inicio
tardo ( > 5das )

NEUMONIA
INTRAHOSPITALARIA :
PROBLEMAS
DIAGNOSTICOS

NO EXISTE GOLD ESTNDAR PARA


DIAGNOSTICO
DE
NEUMONIA
INTRAHOSPITALARIA.
PROBLEMAS
DIAGNOSTICOS
FRECUENTES
1.Diferenciacin

entre

colonizacin

infeccin
2.Interpretacin
de
signos
clnicos
sntomas
3.Eleccin correcta de antibiticos

e
y

EVALUACION CLINICA SOLA.


EVALUACION CLINICA ASOCIADO A
CULTIVOS CUALITATIVOS.
EVALUACION CLINICA ASOCIADO A
CULTIVOS CUANTITATIVOS:
1.De muestras no obtenidas por BFC
2.De muestras obtenidas por BFC

Los parmetros clnicos con estudios


radiolgicos
tienen
baja
especificidad para el diagnostico.
La
ayuda
microbiolgica
proporcionada por el gram y cultivo
de esputo es bajo, pero en algunos
casos orienta el antibitico inicial de
eleccin
El resultado es un sobreuso de
antibiticos, falla de tratamiento y
riesgo de colonizacin por grmenes
multiresistentes

Se ha planteado el uso de puntajes


basados
en
las
manifestaciones
clinicas
del
paciente
(
clinical
pulmonary infection score CPIS)
El puntaje varia de 0 a 12, puntajes
por encima de 6 orientan a un
diagnostico correcto de neumona
intrahospitalaria y un uso justificado
de antibiticos
Estrategias basadas en el uso de CPSI
demuestran menor costo en uso de
ATB, aparicin de resistencia y sper
infeccin
Am Rev Resp Dis 1991;143:1121-9
Am J Resp Crit Care Med 2000;162:505-11

Criterion

Value

Points

Temperature (C)

>/= 36.5 and </= 38.4

>/= 38.5 and </= 38.9

</= 36.0 and >/= 39.0

>/= 4000 and </= 11,000

< 4000 or > 11,000

>/= 500 band forms

+1

Absence of tracheal secretions

Presence of nonpurulent tracheal secretions

Presence of purulent tracheal secretions

> 240 or ARDS

</= 240 and no evidence of ARDS

No infiltrate

Diffuse (or patchy) infiltrate

Localized infiltrate

No radiographic progression

Radiographic progression (after CHF and ARDS excluded)

No pathogenic bacteria cultured (0/+)

Pathogenic bacteria cultured (+/++/+++)

Some pathogenic bacteria seen on Gram stain (> +)

+1

Blood leukocytes (/L)

Tracheal secretions

Oxygenation: PaO2/FIO2 (mm Hg)

Pulmonary radiography

Progression of pulmonary infiltrate

Culture and Gram stain of tracheal


aspirate (semiquantitative: 0/+/++/+++)

Son los cultivos mas recomendables a la


fecha para diagnostico de neumona
intrahospitalaria
segn
estudios
realizados (1)
Obtenidos por lavado broncoalveolar (BAL)
o escobillado bronquial (PSB) siendo el
punto
de
corte
10(4)
y
10(3)UFC
respectivamente
Estrategia dx basada en cultivos por BFC
cursa con menor mortalidad frente a
pacientes con dx solo clinico (2)
(1)Ann Intern Med. 2000;132:621-630
.(2)Chest 1999;115:1076-84

El
anlisis
de
cultivos
CUANTITATIVOS
obtenidos
por
aspirados endotraqueales - 10(5)
UFC- son fciles de realizar y sus
resultados han sido comparados en
eficacia con los de BFC ( 50 -60%)
Los cultivos rutinarios de aspiracin
traqueal
no
cuantitativos
han
perdido especificidad y no son
recomendables en la actualidad
Eur Respir J. 2001;17:791-801

Los
infiltrados
pueden
ser
muy
pequeos y difciles de apreciar
especialmente
en
radiografas
porttiles.
La pausa inspiratoria es prcticamente
imposible cuando el paciente se
encuentra en ventilacin mecnica
hacindolas menos especficas para el
diagnstico.
La Tomografa Axial del trax puede
diagnosticar hasta en un 26% ms,
infiltrados pulmonares a ms de
definirlos ms exactamente que la
placa simple del trax

La interpretacin de las secreciones


bronquiales purulentas y su diagnstico
microbiolgico tambin es difcil.
La
orofaringe
de
los
pacientes
moderadamente enfermos hospitalizados,
rpidamente aparece colonizada por microorganismos patgenos.
En aspirados traqueales la presencia de
cultivos positivos para micro-organismos
comunes o inclusive patgenos como
Pseudomonas
aureuginosa
o
el
Staphylococcus aureus, no asegura el
diagnstico microbiolgico adecuado de
neumona nosocomial.

Las ms extensas investigaciones


se han hecho con la utilizacin de
cepillos endoscpicos protegidos
(PSB) y de lavados bronquiolo
alveolares (BAL).
Se
acepta
que
cultivos
cuantitativos positivos para ms
de 1000 10000 unidades
formadoras de colonias por mL.

El estudio cuantitativo del aspirado


traqueal tiene una sensibilidad promedio
del 81% y una especificidad del 65%.
El punto de corte recomendado para
considerar el cultivo positivo es de 105
a

106
ufc/ml,
para
cada
microorganismo
microbiolgicamente
significativo
Marquette CH, Georges H, Wallet F, Ramon P, Saulnier F,
Neviere R, et al.. Diagnostic efficiency of endotracheal
aspirates with quantitative bacterial cultures in intubated
patients with suspected pneumonia. Comparison with the
protected specimen brush. Am Rev Respir Dis.
1993;148:138-44.

Datos clnicos y gravedad.


Uso previo de antibiticos.
Tiempo transcurrido entre el ingreso
hospitalario y el diagnstico.
Duracin previa de la VM.
Los FR para patgenos especficos.
La prevalencia de patgenos y patrones de
resistencia natural y propios de la UCI o
del hospital.
El tratamiento inicial debe buscar ser
adecuado y temprano.
Los
antibiticos
deben
usarse
prudentemente para tratar de impedir el
desarrollo de resistencia bacteriana.

Bacilos Gram negativos

Cefalosporinas de tercera o
cuarta generacin, con o sin
accin
antipseudomonas
+
Aminoglucosido.
Combinaciones de lactmicos
con inhibidores de lactamasas
+ Quinolonas o Aminoglucsidos
+ Carbapenems.

Cepas productoras de BL (E. coli y


Klebsiella spp)
Amino-glucsidos + Fluoroquinolonas
como ciprofloxacina,Levofloxacina o
Trovofloxacina, imipenem-cilastina o
meropenem.
Frente a una cepa de Enterobacter
spp
se
recomienda
no
usar
cefalosporinas
y
usar
otros
antimicrobianos con actividad para
bacilos Gram negativos.

Staphylococcus aureus resistente a


meticilina: Vancomicina.
S.
aureus
oxacilina-sensible:
Cloxacilina.
Alergia a vancomicina o dificultad en
el manejo de las vas venosas, para
completar tratamiento: Teicoplanina
por va intramuscular o Linezolid.
Quinupristin/dalfopristin
es
una
alternativa para el tratamiento de las
infecciones resistentes por cocceas
Gram positivas.

Pseudomonas aeruginosa

Uso
de
terapia
asociada
Netilmicina + imipenem (?).
lactmicos
con
accin
antipseudomonas
(ceftazidima,
cefoperazona,
cefepime)
o
piperacilina/tazobactam
o
imipenem-cilastina o meropenem
asociado a un aminoglucsido o
ciprofloxacina.

SAMR sensibilidad intermedia a la


vancomicina (concentracin mnima
inhibitoria: 8-16 g/ml).
Entre los nuevos antibiticos con
efectividad frente al SAMR figuran el
linezolid y quinupristn/dalfopristn.
Klebsiella spp. y Enterobacter spp.
son sensibles al carbapenem y al
cefepime, y de forma variable a las
fluoroquinolonas, el cotrimoxazol y
los
aminoglucsidos;
son
naturalmente
resistentes
a
aminopenicilinas y pueden adquirir
resistencia
a
cefalosporinas
de
tercera y cuarta generaciones.

La resistencia a cefalosporinas de
tercera generacin de Klebsiella
pneumoniae,
Escherichia
coli
y
Proteus mirabilis puede deberse a
betalactamasas
de
espectro
extendido (BLEE).
P.
aeruginosa
tiene
una
gran
capacidad de adaptarse y sobrevivir.
Ciertas penicilinas, cefalosporinas,
carbapenem,
monobactamos,
aminoglucsidos, fluoroquinolonas y
polimixinas pueden ser activas pero
comprometerse
por
resistencia
mutacional por varios mecanismos.

Acinetobacter spp. son resistentes


a penicilinas y cefalosporinas, La
opcin es un carbapenem.
Stenotrophomonas maltophilia es
un agente multirresistente que
est aumentando en importancia,
en particular en Europa. Es
intrnsicamente
resistente
a
cefalosporinas
de
espectro
extendido y carbapenemes. El
cotrimoxazol
y
las
nuevas
fluoroquinolonas
tienen
mejor
actividad.

Grupo 1 (bajo riesgo de infeccin por


grmenes resistentes)
Menos de 4 das de ingreso en la UCI o
menos de 7 das en el hospital.
Que
no
hayan
recibido
antibiticos
durante ms de 24 h en los ltimos 15
das.
Que no tengan otros FR de colonizacin
orofarngea
por
patgenos
multirresistentes.
En estos pacientes, se deben considerar
patgenos
diana
los
siguientes:
S.
pneumoniae, H. influenzae, S. aureus
sensible a la meticilina, enterobacterias
sensibles, bacterias de la flora saprofita
de
la
va
respiratoria
superior
(Corynebacterium
spp.,
Streptococcus
grupo viridans, Staphylococcus coagulasanegativo, Neisseria spp., etc.).

El tratamiento recomendado en
este
grupo
es:
ampicilinasulbactam,
ceftriaxona
o
cefotaxima
(usadas
con
precaucin en instituciones con
creciente
incidencia
de
produccin de BLEE) o alguna
de las nuevas fluoroquinolonas
(levofloxacina, gatifloxacina o
moxifloxacina).

Grupo 2 (alto riesgo de infeccin por


patgenos multirresistentes)
Pctes que hayan permanecido ms de 4
das en la UCI o ms de 7 das en el
hospital
Que hayan recibido antibiticos durante
ms de 24 h en los ltimos 15 das.
Que presenten otros FR de colonizacin
orofarngea
crnica
por
grmenes
multirresistentes tales como: neurociruga
y SDRA para A. baumannii56 , EPOC para P.
aeruginosa, traumatismo craneoenceflico
y
corticoides
para
SAMR75
o
VM
prolongada.
En estos pacientes, se deben considerar
patgenos
diana
los
siguientes:
P.
aeruginosa,
Acinetobacter
spp.,
S.
maltophilia,
enterobacterias
multirresistentes y SAMR.

El tratamiento propuesto en este


grupo es: carbapenemes (imipenem,
meropenem), cefepima, ceftazidima,
piperacilina-tazobactam,
fluoroquinolonas
(ciprofloxacina
y
nuevas fluoroquinolonas) para los
gramnegativos
(teniendo
en
consideracin
los
patrones
de
resistencia locales) y glucopptidos
(vancomicina, teicoplanina), linezolid y
quinupristn/dalfopristn para el SAMR.

La duracin del tratamiento debera ser


individualizada
dependiendo
del
microorganismo
involucrado,
la
severidad de la enfermedad y la
respuesta al tratamiento.
Las normas de la ATS (American Thoracic
Society) recomiendan una duracin de 7
a 10 das para infecciones causadas por
S. aureus o H. influenzae y duracin de
14 a 21 das para infecciones graves
causadas por bacilos Gram negativos.

INADECUADO
ESQUEMA
DE
TRATAMIENTO
CEPAS RESISTENTES
PATOGENOS INUSUALES
SUPERINFECCION
FOCO
CONCOMITANTE
DE
INFECCION
CONDICIONES NO INFECCIOSAS

Paciente
mejorando
clnicamente
(disnea y otros sntomas respiratorios).
Afebril (menos de 38 C durante al
menos 8 a 24 horas).
Recuento
de
leucocitos
en
normalizacin.
Estabilidad hemodinmica durante al
menos 24 horas (frecuencia cardiaca
menor de 100/ minuto, frecuencia
respiratoria
menor
de
24/minuto,
presin sistlica mayor de 90 mmHg.
Paciente
en
condicin
de
ingerir
medicamentos orales
Trnsito digestivo normal.

DESCONTAMINACION SELECTIVA DEL


TRACTO GASTRO INTESTINAL: Meta
anlisis al respecto demuestran que esta
estrategia se asocia con significativa
reduccin de NIH.
( Chest 1994;105:1101-8/ BMJ 1993;307:525-32/
JAMA 2001;286:335-40)

PROFILAXIS SISTEMICA: Estudios al


respecto demuestran que prevendra
aparicin de NIH tempranas, mas no las
tardas

( Am J Resp Crit Care Med 1997;155:1729-34)

DESCONTAMINACION OROFARINGEA: Medida


promisoria pero aun faltan estudios que
definan su verdadero rol en la prevencin de
neumonas IH
(Am J Resp Crit Care Med 2001;164:382-8)

PROFILAXIS DE LAS ULCERAS DE STRESS: El


uso de sucralfato ha sido fehacientemente
asociado
a
disminucin
de
riesgo
de
neumonas frente a bloqueadores H2, pero
pierde eficacia.
para prevenir ulceras de
stress . Su uso rutinario no es recomendable
( BMJ 2000;321:1-7)

MODULACION
DE
ALIMENTACION
ENTERAL :
Comparaciones entre alimentacin gstrica y
enteral asocian a esta ultima disminucin de
NIH pero no es significativo
( Intens Care Med 2001;27:660-4)

DRENAJE
DE
SECRESIONES
SUBGLOTICAS .
Medida promisoria pero faltan mas estudios
(Chest 2002;121:858-62)

POSICION DEL CUERPO. Se ha demostrado


reduccin de incidencia de NIH en pacientes
tratados en posicin semisentado vs supina
durante alimentacin enteral
( Lancet 1999;354:1851-8)

LOS MOTIVOS DE MI VIDA

MUCHAS GRACIAS