Acido Base 2

Dr.
Fernando Véliz Vilcapoma Jefe Servicio Cuidados Intensivos 2 – C

Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins EsSALUD Lima - Perú
TRASTORNOS
ÁCIDO – BASE MIXTOS
 El diagnóstico y clasificación de las

alteraciones ácido – base mixtas
requieren una clara comprensión de
los mecanismos compensadores que
ocurren en respuesta a los trastornos
ácido – base simples
Dr. Fernando Véliz Vilcapoma Jefe Servicio Cuidados Intensivos 2 – C

DEFINICIONES A - B
Pa CO22 40 ± 4 mm Hg
> 44 Acidosis Respiratoria
< 36 Alcalosis Respiratoria
HCO33 24 ± 2 mEq/L
> 26 Alcalosis Metabólica
< 22 Acidosis Metabólica

DEFINICIONES A - B
pH 7.40 ± 0.04
> 7.44 Alcalemia
< 7.36 Acidemia

ECUACIÓN
HENDERSON - HASSELBALCH
pH = pK + log HCO33
H22CO33
pK = 6.1 H22CO33 = 1.2
H22CO33 = cs x Pa CO22 = 0.03 x 40
ECUACIÓN
pH = 6.1 + log 24
1.2
pH = 6.1 + 1.3 = 7.4

ECUACIÓN
pH = 6.1 + log 20
1
pH = 6.1 + 1.3 = 7.4

TRASTORNOS A – B
METABÓLICOS
Cambios patológicos primarios en la
concentración del HCO33
Acidosis Metabólica
Alcalosis Metabólica
HCO33 = 24 mEq/Lt ± 2

ACIDOSIS METABÓLICA
 Alteración primaria disminución de la

Alteración compensatoria disminución
de la Pa CO22
pH arterial bajo
Se trata de mantener relación 20/1

COMPENSACIÓN RESPIRATORIA
Pa CO22 = (HCO33) 1.5 + 8 ± 2
Magnitud de hipobicarbonatemia
primaria determina el grado de la
compensación respiratoria
Pa CO22 = 2 últimos dígitos del pH
acidosis metabólica
acidosis metabólica pura
pura
en estado
en estado estable
estable !!
REGLA III
REGLA III
CÁLCULO DE
CÁLCULO DE Pa
Pa CO
CO22 COMPENSATORIA
COMPENSATORIA
Pa CO22 = (HCO33) 1.5 + 8 ± 2

en Acidosis Metabólica
se cumple bastante bien
se necesitan 4 horas para
tener efecto máximo

ALCALOSIS METABÓLICA
 Alteración primaria aumento de la

Alteración compensatoria aumento de
la Pa CO22
pH arterial aumentado

REGLA III
REGLA III
CÁLCULO DE
CÁLCULO DE Pa
Pa CO
CO22 COMPENSATORIA
COMPENSATORIA
Pa CO22 = (HCO33) 0.9 + 15 ± 2

en Alcalosis metabólica
no es tan preciso
Pa CO22 = (HCO33) 0.9 + 9 ± 2

TRASTORNOS A – B
RESPIRATORIOS
Cambios patológicos primarios en la
concentración de Pa CO22
Acidosis Respiratoria
Alcalosis Respiratoria
Puede ser Agudo o Crónico
Pa CO22 = 40 mm Hg ± 4
ACIDOSIS RESPIRATORIA
Alteración primaria aumento Pa CO22

(hipercapnia)
Alteración compensatoria aumento
del HCO33
pH arterial bajo
ALCALOSIS RESPIRATORIA
 Alteración primaria disminución de la

Pa CO22 (hipocapnia)
Alteración compensatoria disminución
del HCO33
pH arterial aumentado
REGLA I
DETERMINACIÓN DEL pH CALCULADO
Pa CO22 pH
Agudo 10 mm Hg 0.08
10 mm Hg 0.08
Crónico 10 mm Hg 0.03
10 mm Hg 0.03
en disturbios respiratorios !
REGLA II
CÁLCULO DEL HCO33 COMPENSATORIO
Pa CO22 HCO33
Agudo 10 mm Hg 1 a 2 mEq/L
10 mm Hg 2 a 3 mEq/L
Crónico 10 mm Hg 3 a 4 mEq/L
10 mm Hg 5 a 6 mEq/L
en disturbios respiratorios !
CLASIFICACIÓN TRASTORNOS
Combinaciones aditivas :
Acidosis Respiratoria y Acidosis
Metabólica
Alcalosis Respiratoria y Alcalosis
Metabólica

Combinaciones que se contrarrestan :
Acidosis Respiratoria y Alcalosis
Metabólica
Alcalosis Respiratoria y Acidosis
Metabólica
 Acidosis Metabólica y Alcalosis
Metabólica
Trastornos Triples :
Acidosis Respiratoria, Acidosis
Metabólica y Alcalosis Metabólica
 Alcalosis Respiratoria, Acidosis

ACIDOSIS RESPIRATORIA Y
Una Acidosis Respiratoria y Acidosis
Metabólica primarias concomitantes y
no necesariamente relacionadas
Acidosis Respiratoria crónica que
desarrolla una acidosis metabólica
Paro Cardio Respiratorio
Acidemia severa, HCO33 bajo, Pa CO22 alta

ACIDOSIS RESPIRATORIA Y
Y
ACIDOSIS ACIDOSIS RESPIRATORIA
NORMAL
METABÓLICA
SEVERA LEVE
Pa CO2 40 30 50 37
HCO3 24 15 17 16
pH 7.40 7.32 7.15 7.26

ACIDOSIS METABÓLICA Y
NORMAL
METABÓLICA
SEVERA LEVE
Na 140 140 140 140

K 4 4.5 5 4.5
Cl 105 105 103 103
HCO3 24 15 17 16
AG 10 20 20 21
Pa CO2 40 30 50 37
pH 7.40 7.32 7.15 7.26

ACIDOSIS RESPIRATORIA CRONICA
CRONICA Y
Y

NORMAL RESPIRATORIA CRÓNICA Y
CRÓNICA ACIDOSIS METABOLICA
Pa CO2 40 65 65
HCO3 24 32 25
pH 7.40 7.31 7.20

NORMAL RESPIRATORIA CRÓNICA Y ACIDOSIS
CRÓNICA METABÓLICA
Na 140 140 140

K 4 4.5 4
Cl 105 95 102
HCO3 24 32 25
AG 10 13 13
Pa CO2 40 65 65
pH 7.40 7.31 7.20
ALCALOSIS METABÓLICA Y
 Alcalosis Respiratoria y Alcalosis

Metabólica primarias concomitantes
y no necesariamente relacionadas
Alcalemia severa, HCO33 alto, Pa CO22
baja

 Hepatopatía crónica
 Transfusiones masivas
Embarazo
Acidosis Respiratoria Crónica en VM
 Alcalemia severa, HCO33 alto, Pa CO22
baja

Y
ALCALOSIS MIXTA
ALCALOSIS ALCALOSIS
METABÓLICA RESPIRATORIA
SEVERA LEVE
Pa CO2 47 25 30 39
HCO3 35 17 32 32
pH 7.49 7.45 7.65 7.53

ALCALOSIS MIXTA
ALCALOSIS ALCALOSIS
METABÓLICA RESPIRATORIA
SEVERA LEVE
Na 140 140 140 140

K 3 3.5 2.8 3
Cl 89 107 92 92
HCO3 35 17 32 32
AG 15 15 15 15
Pa CO2 47 25 30 39
pH 7.49 7.45 7.65 7.53
ACIDOSIS METABÓLICAS MIXTAS
CON ANION GAP AUMENTADO
 Acidosis Láctica : Lactato y Piruvato

Cetoacidosis Diabética : Ácido aceto-
acético y Ácido beta – hidroxibutírico
Diabéticos descompensados en
shock, pac. con defectos enzimáticos
como deficiencia de glucosa – 6 –
fosfatasa y fructosa – 1,6 – difosfatasa

ACIDOSIS METABÓLICAS MIXTAS
CON ANION GAP AUMENTADO
 Acidosis urémica
 Acidosis no clorhídrica

ACIDOSIS METABÓLICA HIPERCLORÉMICA
HIPERCLORÉMICA
CON ANION
CON ANION GAP
GAP AUMENTADO
AUMENTADO
Diarrea severa
Insuficiencia Renal progresiva
Hipobicarbonatemia, el Anion Gap
aumentado, concentración de Cloro
elevada
Datos similares en la Alcalosis
Respiratoria Crónica compensada,
pH arterial sirve para diferenciarlos
TRANSTORNOS ACIDO – BASE
RESPIRATORIOS MIXTOS
Una Acidosis Respiratoria Aguda
complicando el curso de Acidosis
Respiratoria Crónica
Alcalosis Respiratoria Aguda en
pacientes con Alcalosis Respiratoria
Crónica

TRANSTORNOS ACIDO – BASE
RESPIRATORIOS MIXTOS
Otros trastornos Ácido – Base Mixtos
pueden producir unos parámetros
bioquímicos semejantes, se requiere
una evaluación cuidadosa del cuadro
clínico y resultados de AGA previos del
paciente para lograr un adecuado
diagnóstico

Pa CO22 aumentada, concentración de
HCO33 inapropiadamente alta, pH casi
normal
EPOC con retención crónica de CO22 que
por el uso de diuréticos y/o
corticoides desarrollan alcalosis
metabólica
 Uso de Acetazolamida (Diamox) o una

cuidadosa expansión de volumen
Alcalosis Metabólica a menudo se
asocia a Hipopotasemia, que se debe
corregir

Y
ACIDOSIS RESPIRATORIA CRÓNICA
CRÓNICA
ACIDOSIS ALCALOSIS METABÓLICA

ALCALOSIS
NORMAL RESPIRATORIA Y ACIDOSIS
METABÓLICA RESPIRATORIA CRÓNICA
CRÓNICA
Pa CO2 40 70 48 67
HCO3 24 36 36 40
pH 7.40 7.33 7.49 7.40

ACIDOSIS ALCALOSIS METABÓLICA Y
ALCALOSIS
NORMAL RESPIRATORIA ACIDOSIS RESPIRATORIA
METABÓLICA
CRÓNICA CRÓNICA
Na 140 140 140 140

K 4 4 3 3.5
Cl 105 94 92 90
HCO3 24 36 36 40
AG 10 10 12 10
Pa CO2 40 70 48 67
pH 7.40 7.33 7.49 7.40
Intoxicación por Salicilatos
Tratamiento : lavado gástrico, luego
administración de carbón activado y
sorbitol, diuresis alcalina
Hepatopatías crónicas que pueden
asociarse con Acidosis Tubular Renal

 Hepatopatías crónicas complicadas

con Síndrome Hepatorenal
Pacientes de UCI
Sepsis con Hipotensión, diarrea

ACIDOSIS MEABÓLICA
ACIDOSIS MEABÓLICA Y
Y
ACIDOSIS ALCALOSIS RESPIRATORIA
NORMAL
METABÓLICA
SEVERA LEVE
Pa CO2 40 31 15 24
HCO3 24 15 13 14
pH 7.40 7.30 7.56 7.39

NORMAL
METABÓLICA
SEVERA LEVE
Na 140 140 140 140

K 4 4.5 3.5 4
Cl 105 105 103 106
HCO3 24 15 13 14
AG 10 20 20 20
Pa CO2 40 31 15 24
pH 7.40 7.30 7.56 7.39

Toda vez que se administra HCO33

exógeno a pacientes con una severa
Acidosis Metabólica
Pacientes en PCR a los cuales se
administra HCO33 hipertónico

 Ocasionalmente en pacientes con

Cetoacidosis Diabética, Cetoacidosis
Alcohólica
Gastroenteritis con vómitos y diarrea

Y
ACIDOSIS ACIDOSIS ACIDOSIS METABÓLICA
METABOLICA METABÓLICA
AG a AG n AG a AG n
Pa CO2 31 31 40 40
HCO3 15 15 25 25
pH 7.30 7.30 7.40 7.40

ACIDOSIS ACIDOSIS ACIDOSIS METABÓLICA
METABÓLICA METABÓLICA
AG a AG n AG a AG n
Na 140 140 140 140

K 5 5 3.5 3.5
Cl 105 115 95 105
HCO3 15 15 25 25
AG 20 10 20 10
Pa CO2 31 31 40 40
pH 7.30 7.30 7.40 7.40
ALCALOSIS RESPIRATORIA AGUDA Y
EPOC con retención crónica de CO22
sometido a Ventilación Mecánica :
Alcalosis Metabólica post hipercapnica
Se alcaliniza en forma severa el SNC, se
puede producir gran hiperexcitabilidad
neuromuscular, tetania y convulsiones

ALCALOSIS RESPIRATORIA AGUDA Y
NORMAL RESPIRATORIA AGUDA Y ACIDOSIS
CRÓNICA RESPIRATORIA CRÓNICA
Pa CO2 40 65 45
HCO3 24 35 35
pH 7.40 7.35 7.51

ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA Y
ALCALOSIS RESPIRATORIA CRÓNICA
Pacientes con lesiones cerebrales e

hiperventilación central que son
colocados en Ventilación Mecánica
Acidosis Metabólica poshipocápnica

ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA Y
ALCALOSIS RESPIRATORIA CRÓNICA
ALCALOSIS ACIDOSIS RESPIRATORIA
NORMAL RESPIRATORIA AGUDA Y ALCALOSIS
CRÓNICA RESPIRATORIA CRÓNICA
Pa CO2 40 20 45
HCO3 24 14 14
pH 7.40 7.46 7.11

Trastornos Triples :
Acidosis Respiratoria, Acidosis
 Alcalosis Respiratoria, Acidosis

TRANSTORNOS A – B TRIPLES
Pacientes con hepatopatía severa

En los disturbios mixtos es crucial
tratar cada componente en forma
simultánea
Es crítico monitorear Gases Sangre
Arterial


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Fernando Véliz Vilcapoma Jefe Servicio Cuidados Intensivos 2 – C

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pH = 6.1 + 1.3 = 7.4

pH = 6.1 + 1.3 = 7.4

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 Alteración primaria disminución de la

Se trata de mantener relación 20/1

Pa CO22 = (HCO33) 1.5 + 8 ± 2

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 Alteración primaria aumento de la

Se trata de mantener relación 20/1

Pa CO22 = (HCO33) 0.9 + 15 ± 2

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Alteración primaria aumento Pa CO22

 Alteración primaria disminución de la

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pH 7.40 7.32 7.15 7.26

Na 140 140 140 140

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ACIDOSIS ACIDOSIS RESPIRATORIA

pH 7.40 7.31 7.20

Na 140 140 140

 Alcalosis Respiratoria y Alcalosis

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 Uso de Acetazolamida (Diamox) o una

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ACIDOSIS ALCALOSIS METABÓLICA

pH 7.40 7.33 7.49 7.40

Na 140 140 140 140

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 Hepatopatías crónicas complicadas

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pH 7.40 7.30 7.56 7.39

Na 140 140 140 140

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Toda vez que se administra HCO33

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 Ocasionalmente en pacientes con

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Na 140 140 140 140

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pH 7.40 7.35 7.51

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Pacientes con lesiones cerebrales e

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pH 7.40 7.46 7.11

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Pacientes con hepatopatía severa