Enfermedad Vascular

Cerebral

Ignacio aboytes cardea

Irrigacin del encfalo

Arteria cerebral anterior

Arterial cerebral media

Arteria cerebral posterior

Irrigacin del tlamo

Arteria vertebral

Introduccin

Enfermedad de los vasos que irrigan el cerebro, o

como enfermedades del cerebro resultantes de una
anormalidad de los vasos sanguneos o del aporte
normal de sangre al cerebro.

Prdida sbita de la funcin cerebral por causa

vascular.

Tambin se le llama apopleja, ictus, ataque

cerebral y accidente vascular.

 Se produce lesin por dos mecanismos:

a) Isquemia por oclusin vascular, que priva a las
neuronas del oxgeno y sustratos necesarios.
b) Hemorragia por rotura vascular, que produce
lesin cerebral por traumatismo celular directo,
efecto de masa, elevacin de la PIC o liberacin de
sustancias bioqumicas nocivas.

Accidente apopltico
isqumico

Se subdividen en tres categoras:

a) trombtico: cuando se forma un cogulo en un
vaso cuya luz se reduce progresivamente o cuando
existen alteraciones en el revestimiento de la luz
vascular. La causa ms frecuente es la
aterosclerosis.

b) emblico: des un punto proximal se libera material

intravascular que luego ocluye un vaso distal . Los
orgenes ms frecuentes de mbolos son el corazn
y los grandes vasos como aorta, cartida y arterias
verterbrales.
c) Hipoperfusin: suele deberse a una falla de la
bomba cardiaca (Infarto del miocardio o arritmia).
Causa una lesin ms generalizada o difusa.

Sndromes de ataque isqumico

Isquemia cerebral transitoria

1. Es un deficiencia neurolgica que desaparece en

24 horas (aunque ms del 80% ceden al cabo de 30
min) y suele tener relacin con el accidente
apopltico trombtico. Es de inicio sbito y los
sntomas varan en funcin de la parte del cuerpo
que se haya quedado desprovista de sangre y
oxgeno

Arterias de la rama de la cartida ceguera de un ojo o

un trastorno de la sensibilidad y debilidad

Arterias de ramas de las vertebrales

doble y la debilidad generalizada

Lenguaje ininteligible

Movimientos inusuales

Incontinencia urinaria

mareo, visin

Infarto de la arteria cerebral anterior

*Rara vez producen sntomas porque los efectos de

su oclusin suelen mitigarse por la circulacin
colateral a travs de la arteria comunicante anterior.
* Si el origen de las arterias cerebrales anteriores
se encuentra en un tronco comn ocluido puede
suscitarse anartria con parapleja.

Infarto de la arteria cerebral media:

*Parlisis de la cara, extremidad superior e inferior

contralaterales, afectacin sensitiva en la misma
rea
* Afasia motora
* Afasia central, agnosia verbal, anomia, jergafasia,
agrafia sensorial, acalculia, alexia, agnosia de los
dedos, confusin izquierda-derecha
* Afasia de conduccin

* Hemianopsia homnima
* Parlisis de la mirada conjugada hacia el lado
opuesto

Infarto de la arteria cerebral posterior:

*Territorio perifrico: hemianopsia homnima,

ceguera cortical, acromatopsia, incapacidad para
ver movimientos en vaivn, incapacidad para
percibir objetos que no est localizados en el centro
del campo visual, apraxia, incapacidad para contar
o enumerar objetos, alteracin de la memoria,
desorientacin topogrfica.
* Territorio central: prdida de sensibilidad, dolor y
disestesias espontneos, espasmo de la mano,
hemiparesia leve.

Sndrome vertebrobasilar:

*Mareos, vrtigo, diplopa, disfagia, ataxia, debilidad

de ambas extremidades.
* Sndrome medular lateral de Wallenberg, infarto
que afecta las arterias vertebrobasilares o la arteria
cerebelar inferior posterior o ambas. Prdida
ipsolateral de dolor facial y sensacin de la
temperatura, ataxia de la marcha y extremidades,
ptosis y miosis.

Infarto lacunar:

*Sndrome protuberancial superior medial: parlisis

de la cara, el brazo y la pierna contralateral.
* Sndrome protuberancial superior lateral:
-En el lado de la lesin: ataxia de las
extremidades y de la marcha, cada hacia el lado de
la lesin, mareos, nuseas, vmitos, nistagmo
horizontal, parlisis de la mirada conjugada, miosis,
ptosis, temblor

- En el lado opuesto de la lesin: alteracin de la

sensibilidad dolorosa y trmica en la cara, las
extremidades y el tronco, alteracin de la
sensibilidad tctil, vibratoria y posicional.

Accidente apopltico
hemorrgico

En su mayora los accidentes hemorrgicos son de

tipo intracerebral.

Los factores de riesgo son la hipertensin arterial,

angiopata, aneurismas, frmacos (heparina,
anticoagulantes orales, trombolticos, anfetaminas),
drogas.

Sndromes hemorrgicos

Hemorragia intracerebral:

*La deficiencia neurolgica se ve precedida de

cefalalgia, nusea y vmito.
* La hemorragia suele localizarse en el putamen,
tlamo, puente o cerebelo.

Hemorragia cerebelosa:

*Repentinamente el paciente presenta mareo,

vmito, ataxia e incapacidad para caminar.
* Se acompaan de parlisis en la mirada y estupor

Exploracin neurolgica

Grado de conciencia:
* Se hace preguntas sencillas (fechas de
nacimiento, o mes del ao)
* Se pide obedecer rdenes sencillas (cerrar los
ojos y cerrar la mano.
* El paciente puede encontrarse alerta, soporoso
(necesita cierto estmulo para contesta u obedecer),
letrgico (necesita estimulacin repetitiva o
dolorosa) o inconsciente (no responde)

Valoracin visual:
* Estudio de campos visuales y de los movimientos
extraoculares proporcionan informacin sobre el
lbulo occipital y el tallo enceflico.
* Los campos visuales se prueban mediante
confrontacin, contando los dedos.
* La parlisis de la mirada se puede valorar
estudiante los movimientos oculares horizontales
reflejos (volteando la cabeza del paciente)

Funcin motora:
* Impulso pronador: el paciente cierra los ojos y
extiende los brazos con las palmas hacia arriba. La
prueba es positiva cuando un brazo pasa a la posicin
prona o desciende por debajo del nivel del otro en un
lapso de 10 seg
* La fuerza de las extremidades inferiores puede
valorarse pidiendo al paciente que en posicin supina
eleve 45 cada pierna durante 5 seg.
* Se observa la marcha, o se pide al paciente que
camine de puntas y despus sobre los talones.

Funcin cerebelar:
* Observarse la marcha del paciente.
* Prueba dedo-nariz.
* Pidiendo que se ponga de pie con los brazos
extendidos hacia el frente y las palmas de las
manos hacia arriba (Prueba de Romberg).
* Primero se realizan con los ojos abiertos y
despus cerrados.

Sensibilidad e indiferencia:
* Prueba de alfiler, pidiendo al paciente que
identifique nmero que se escriben suavemente
sobre la palma de la mano y mediante extincin
simultnea doble.

Lenguaje:
* Se debe evaluar afasia receptiva pidiendo al
paciente que siga rdenes sencillas habladas o
escritas.
* La afasia de expresin se valora pidindole que
identifique objeto sencillos.

Pares craneales:
* Evaluacin de los pares craneales

Diagnstico

Biometra hemtica

Tiempos de coagulacin

Electrlitos sricos

Qumica sangunea

Pruebas de funcin heptica y renal

Perfil lpido completo

Radiografa de trax

Electrocardiograma

TAC no contrastada de crneo ante la sospecha de

EVC isqumica (precisa el sitio y la extensin de la
lesin). Tiene la limitacin de que los cambios
isqumicos aparecen hasta 18 a 24 horas despus
del evento

RMN de crneo muestro cambios isqumicos a las

pocas horas de sus inicio

Distincin entre hemorragia e

infarto

Inicio del evento con cefalea menor de 2 horas de

duracin

Somnolencia o prdida del estado de alerta en

menos de 24 horas

Respuesta extensora plantar bilateral

Hipertensin diastlica despus de 24 horas

Caractersticas en contra de
EVC Hemorrgico

Historia de hipertensin arterial, cardiopata

isqumica, claudicacin, diabetes mellitus, IAM en
los ltimos seis meses

Presencia de soplo artico o mitral, arritmia

cardiaca, o insuficiencia cardiaca

Tratamiento EVC isqumico

Medidas generales: proteccin de la va area en

pacientes con deterioro del estado de alerta
(Glasgow <8) para mejorar oxigenacin, control de
PIC (ventilacin mecnica), prevencin de embolia
venosa (medidas profilcticas y heparina), control
estricto del estado hidroelectroltico y metablico
(evitar
sobrehidratacin,
hipoglucemia
e
hiperglucemia.

Prevencin de embolia y trombosis: dirigida a

pacientes con factores de riesgo. Aspirina a dosis
de 80 a 1 300 mg/da. Ticlopidina 250 mg/12 hora.

Anticoagulacin: dirigida a pacientes con patologa

cardiovascular , que condicione riesgo de embolia
(prtesis valvulares, estenosis mitral, IAM, fibrilacin
auricular), se utilizar heparina para el paciente
hospitalizado y warfarina para el ambulatorio. El
grado de anticoagulacin consiste en lograr un INR
en 2.0 a 3.0.

Control de la HTA: la mayora de los pacientes no

requiere antihipertensivos IV, se prefiere la va oral y
est contraindicada la va sublingual.

Manejo de las crisis convulsivas: Difenilhidantona,

impregnacin de 15 mg7kg y mantenimiento con
7.5/kg7da fraccionados en tres dosis.

Manejo del edema cerebral (el pico es a los 3 a 5

das): manitol a 20% en dosis de 1 g/kg; glicerina 60
g/6h, VO o por SNG; hiperventilacin manteniendo
PCO2 entre 25 y 30 mmHg

Otras medidas: Tx de la zona de isquemia

penumbra isqumica (neuroproteccin). Nimodipina
30 a 60 mg/6h, PO aumenta el flujo sanguneo en la
zona isqumica y revierte la disminucin del
metabolismo del O2 cerebral; se debe iniciar denro
de las primeras 6 h con vigilancia estrecha de TA.
Se encuentran en investigacin los antagonistas del
receptor N-metil-D-aspartato, que puede reducir el
dao neuronal isqumico por prevenir el influjo de
calcio mediado por glutamato

Teraputica tromboltica: An es causa de

controversia. El frmaco recomendado es rTPA a
dosis de 0.9 mg/kg (mximo 90 mg) con un bolo
inicial de 10% de la dosis total y el resto en infusin
continua en 60 min; no se recomienda su uso ante
una evolucin mayor de 3 h del EVC o ante
cualquiera de estas situaciones: uso de
anticoagulantes orales con TP mayor de 15 s, uso
de heparina en las ltimas 48 h, plaquetas menores
de 100 000, EVC o TCE en los tres meses
anteriores,

Ciruga mayor en los ltimos 14 das, TA

sistlica >185 o TA diastlica >110, mejora
rpida del dficit neurolgico, dficit neurolgico
asilado como ataxia, prdida sensorial leve,
disartria o debilidad mnima, hemorragia
intracraneal previa, glucemia <50 o > 400
mg/100 ml, convulsiones el inicio del EVC,
sangrado gastrointestinal o urinario e los 14 das
previas o IAM reciente.

Tx quirrgico: posterior al evento agudo, la

endarterectoma carotdea est indicada ante la
presencia de uno o ms EVC en los ltimos seis
meses y estenosis carotdea mayor del 70%.
Adems incluye la correccin de alteraciones
valvulares cardiacas.

Deteccin y tx de complicaciones mdicas:

neumona, tromboembolia pulmonar, arritmias
cardiacas,
isquemia
miocrdica,
infecciones
urinarias, lceras por decbito, desnutricin,
contracturas.

Tx EVC hemorrgico

Control de HTA: la normalizacin aguda es

peligrosa, no se debe tratar a meno que la TA media
sea >125 a 135 mmHg o la TA diastlica >120
mmHg. Utilizar frmacos de accin corta, con poca
o nula accin sobre la vasculatura cerebral. Se
recomienda
labetalol,
enelapril,
captropril,
nicardipina. Los nitratos deben evitarse.

Hidrocefalia: puede ser causa de deterioro

progresivo. Tiene indicacin de ventriculostoma en
herniacin inminente.

Manejo quirrgico: indicado en hemorragias

cerebelosas >2 cm y hematomas > 3 cm. Su
verdadera funcin no est bien definida. El tamao
y la localizacin son predictores pronsticos Las
lesiones profundas en el hemisferio dominante no
tiene indicacin quirrgica.

Pronstico: Determinado por el volumen y la

localizacin de la lesin. Los hematomas < 20 mm3
tiene mortalidad de 10%, los >60 mm3 mayor de
90%. Las hemorragias talmicas >3 y las pontinas
>1 cm de dimetro tiene alto grado de mortalidad.
La rotura hacia el sistema ventricular tiene mal
pronstico.

Por su atencin

Gracias...