NORMATIVAS NACIONALES

DE LA AUDITORIA MEDICA

Expedientes Clnico
Es el conjunto de documentos escritos e iconogrficos evaluables que
constituyen el historial clnico de una persona que ha recibido o
recibe atencin en un establecimiento de salud.
Su Manejo debe ser escrupuloso porque en l se encuentran todos los
datos que nos permiten encarar de la mejor manera el estado de salud
enfermedad del paciente y su respectivo tratamiento.
(MSD, Norma Tcnica para el manejo del Expediente Clnico 2008)

Historia Clnica
Es el documento central del EC que a ms de seala los datos generales
del paciente y sus antecedentes personales, familiares, no patolgicos,
patolgicos gineco obsttrico, describe las condiciones actuales de su
estado de salud enfermedad, investigadas y recogidas a travs de la
anamnesis o interrogatorios y exmenes fsico general y especial.
Concluye establece el diagnstico presuntivo, diagnostico diferenciales y
una propuesta bsica de conducta y tratamiento.
(MSD, Norma Tcnica para el manejo del Expediente Clnico 2008)

Historia Clnica
El responsable para su elaboracin, dentro de las 8 horas de
transcurrida la hospitalizacin, es el mdico tratante.
En los hospitales de enseanza, la Historia Clnica puede ser

elaborada por delegacin del mdico tratante al mdico residente de

la unidad o servicio donde se hospitaliz al paciente, o por el

estudiante de ultimo no que se encuentra cumpliendo su internado

rotatorio, bajo la supervisin y revisin del mdico de planta, quien
necesariamente dar su conformidad estampando su nombre, sello y
firma al pie del documento.
(MSD, Norma Tcnica para el manejo del Expediente Clnico 2008)

Condiciones Bsicas del

Expediente Clnico

Condiciones Bsicas del

Expediente Clnico

1.- Veracidad:

Descripcin confiable y veraz de todo lo que se pudo investigar con

referencia al estado de salud enfermedad del paciente.
2.- Carcter Cientfico:

Apego estricto a la Lex Artis Medicae o Medicina basada en la

evidencia.
3.- Oportunidad:
Registro conveniente en lugar y tiempo de todo acto.
4.- Integridad:
Registro completo de datos generales, epidemiolgicos y clnicos
sobre el estado de salud del paciente.

Condiciones Bsicas del

Expediente
5.- Sujecin
a la Norma: Clnico

Estricto cumplimiento de la norma existente para

la elaboracin y manejo del expediente clnico.
6.- Claridad:
Pulcritud de su llenado y manejo con anotaciones
de fcil lectura y comprensin.
7.- Confidencialidad:
La informacin que contiene es privativo del
paciente, de quienes lo tratan y de la institucin.

Finalidad del Expediente

Clnico

1.- Asistencial
2.- Docencia
3.- Investigacin
4.- Gestin y
Planificacin de
recursos

5.- Informacin
6.- Administracin
7.- Jurdica Legal
8.- Control de calidad
asistencial.
9.- Comunicacin

Contenido General
del Expediente
Clnico
Asistencial

Todos los documentos referidos al proceso salud

enfermedad de la persona, durante la consulta,
hospitalizacin y seguimiento ambulatorio.
Administrativo
Datos generales que permiten la identificar en forma
sencilla a cada paciente: numero de EC, fecha de ingreso,
hora, nombre, ocupacin, telfono, datos de los
familiares, seguro mdico, formularios administrativos.

Contenido General del

Expediente Clnico

Contenido General del

Expediente Clnico

Documentos de anestesiologa: Nota pre

anestsica, Protocolo del procedimiento de

anestesia, Nota de recuperacin
Nota de indicaciones mdicas
Documentos de enfermera:
- Notas de evolucin de enfermera

Contenido General del

Clnico
Nota de Expediente
referencia, contrarreferencia
Protocolo de autopsia
Certificado de defuncin
Informes de auditoria mdica
Nota de egreso voluntario
Autorizacin de salida temporal
Certificado mdico

Acceso del Paciente

al
Ni tica, ni jurdicamenteClnico
es admisible
Expediente
impedir que el paciente tenga acceso a su
EC las veces que lo requiera, ya sea pos
solicitud directa o por intermedio de su
tutor jurdicamente responsable si se
encuentra internado.

Realizacin de
Auditora Medica del
Expediente Clnico
Adems de aplicar el Manual de Auditora en Salud y
Norma Tcnica para su realizacin, se requiere del llenado
de los correspondientes formularios.
Formulario No.
FormularioNo.2
Formulario No.
Formulario No.
Formulario No.
Mdica
Externa

1 - Entrega y Recepcin del EC

- Devolucin del EC
3 - Procedimientos de verificacin
4 -Anlisis Documental
5-Acta de Informe Final de Auditora

Paso 3 Medicin
Recoleccin de la informacin
Computarizada, manual
Retrospectiva o prospectiva
Anlisis de la informacin recolectada:

Comparar la informacin actual con el de los

criterios
Si encuentra no conformidades, anotar las
razones.
Paso 4 Realizando Mejoras
Los resultados presentados deben ser utilizados para
desarrollar un plan de accin.

Integracin de los
Ciclos
Auditora Mdica Per

Historia Clnica
Electrnica

El Ciclo de la
Auditora
(Reino Unido)

PASO 1 -Preparacin
Escoger un tpico:
Preferentemente que sea prioritario para su organizacin
Incluye reas donde existe mayor demanda de trabajo,
riesgos elevados.
Identificar recursos disponibles:
Ej: Su organizacin tiene un rea de auditora mdica.
Existen guas definidas para el tema elegido.
Paso 2 Seleccin de Criterios
Definicin de los criterios: Debe estar en las guas

Paso 3 Medicin
Recoleccin de la informacin
Computarizada, manual
Retrospectiva o prospectiva
Anlisis de la informacin recolectada:
Comparar la informacin actual con el de los
criterios
Si encuentra no conformidades, anotar las
razones.
Paso 4 Realizando Mejoras
Los resultados presentados deben ser utilizados
para desarrollar un plan de accin.
Paso 5 Manteniendo las mejoras

Historia Clnica
Electrnica
- Su diseo
debe poseer informacin relevante,
Caractersticas
pertinente,
heterognea, perdurable y no

redundante.
- La
informacin
se
captura
de
manera automtica y se mantiene en
almacenamientos masivos (es el paso del
lenguaje natural al normalizado)

Historia Clnica
Electrnica Ventajas

Disponibibilidad
Utilizacin de estndares etimolgicos.
Capacidad de evolucin para integrar
nuevas tecnologas
Configurar para cada centro.
Gran capacidad para obtener informacin.
La entrada de la informacin se produce
desde el lugar donde se origina.

Historia Clnica
Electrnica Ventajas
Establece la conexin con otros sistemas de
informacin, ej. Protocolos, guas frmaco teraputicas
Mayor proteccin de datos (restricciones de
acceso, permisos selectivos)
Acceso mediante password para cada profesional
Acceso selectivo de documentos segn la funcin
Transmisin de la informacin clnica usando
claves

Historia Clnica
Electrnica Ventajas
Mosaico de los documentos para cada
episodio:
Estructurado por fechas
Tipo de documentos : textos libre, textos
pre redactados, especifico o esttico.

Prstamo de la
Historia Clnica, los
Nmero
de historia clnica.mnimos
requisitos
Nombre y apellidos del paciente.
Servicio y/o unidad
peticionaria.
sern:
Persona peticionaria debidamente identificada.

Motivo de la solicitud (hospitalizacin, consultas

externas, estudio...).
Clasifican en dos tipos:
Prstamos con peticin previa
Prstamos sin peticin previa

Historia Clnica
ElectrnicaDigitalizacin
Las etapas
clsicas del proceso de digitalizacin,

son:
Seleccin de las HC a digitalizar. -Seleccin y
preparacin de documentos.
Captura de los documentos e indizacin de los
mismos.
Visualizacin de los documentos y correccin
de errores.

Historia Clnica
Electrnica
Estandarizacin
Arquitectura
Terminologa
Comunicacin
Seguridad

HL7, Health Level Seven, protocolos de

comunicacin de datos sanitarios.
"ni crea ni proporciona ningn tipo de
software". HL7 proporciona a las
organizaciones
sanitarias
las
especificaciones que le permitan hacer
sus sistemas interoperables"

Imagenologa Digital y
Comunicacin en
Es Medicina
un estndar para(DICOM)
el intercambio de

imgenes mdicas, que incluye un formato

de fichero y un protocolo de comunicacin
SNOMED-CT (Nomenclatura Sistematizada
en Medicina-Trminos Clnicos)
Es una iniciativa para crear una terminologa
codificada comn y multilenguaje para las
ciencias relacionadas con la salud.

CONJUNTO MNIMO
DE BASE DE DATOS

Datos que identifican al paciente:

Nmero de historia clnica.
Fecha de nacimiento.
Sexo.
Residencia.

Datos administrativos que identifican la asistencia:

Hospital.
Rgimen de financiacin
Fecha de ingreso. -Circunstancias de ingreso.
Fecha de alta.
Circunstancias de alta.
Identificacin del mdico responsable

Datos Clnicos
(codificados con CIE-9MC):
(CIE-9 MC es especfico
para historias clnicas
digitales)

Diagnstico principal
Otros diagnsticos
Procedimientos quirrgicos u obsttricos
Otros procedimientos

CONSENTIMIEN
TO
INFORMADO

Historia del
Consentimiento
Informado
1773: Se escribe la Declaracin de
Filadelfia, donde se presentan los primeros
antecedentes del derecho a la decisin
teraputica y del consentimiento por parte
de los pacientes.
1905: Un tribunal norteamericano, en el
juicio Mohr vs. Williams fall en favor de
Alina Mohr, quien autoriz la intervencin
quirrgica de su oreja derecha, sin embargo,
fue operada en la izquierda. La enferma

1931: En Alemania, se sentaron bases de

jurisprudencia al establecerse que los mdicos
tenan la obligacin de obtener el
consentimiento de los pacientes para realizar
experimentos cientficos con ellos, situacin
que
los
mdicos
nazis
ignoraron
completamente en su praxis profesional,
especialmente con prisioneros de campos de
concentracin.
1957: Se introduce por primera vez el
trmino "consentimiento informado" a raz de
la sentencia del caso Salgo vs. Leland
Stanford en Estados Unidos.

En Bolivia, la obligacin de informar est

contemplada e impuesta en la Ley 3131
del ejercicio profesional mdico de 8 de
Agosto de 2005 y de su Decreto
Reglamentario 28562 de 22 de Diciembre
de 2005.
Bolivia, en 1996, la Secretara Nacional
de Salud emiti la Resolucin Secretarial
No. 0660 para la prevencin y vigilancia
del VIH/SIDA -en sus artculos hace
referencia
a
la
necesidad
de
consentimiento para procedes a efectuar la

2001
Formatos
especficos
de
consentimiento
informado
para
anticoncepcin quirrgica voluntaria en
mujeres y varones.
Tambin
son
antecedentes
la
introduccin de formatos especficos,
como el del Programa Nacional de
Sangre, los desarrollados por Hospitales
de
III
Nivel
e
Institutos
de
especialidades de nuestro pas.

Consentimiento
Informado
Fundamentacin
"Es una herramienta. Expresa el
concurso de voluntades
debidamente conocedoras,
competentes y-autnomas que
deciden contribuir a un
procedimiento cientfico con
proyeccin social."

Consentimiento
Informado

La No obtencin del Consentimiento Informado, puede significar una

lesin a los derechos personalsimos del paciente, pero no es la causa del
dao , as como el consentimiento informado no legitima la mala
praxis. (MSD, Obtencin del Consentimiento informado, 2008)
Por qu es importante obtenerlo?
Oportunidad para acercamiento entre los actores
Es obligatorio
Deslinda de responsabilidades de sucesos previsibles
Ayuda a reducir la ansiedad del paciente y grupo familiar por la
situacin de salud existente y que puede ser agravada por falta de
informacin
Permite una mejor preparacin del paciente tanto emocional como
clnica, especialmente para los nios

Puntos a tomar en
cuenta

-Si el formulario es insuficiente o no existe un formato especfico para

algn caso en particular, hay que registrar en la Historia Clnica todo lo
que corresponda o falte, as como firmas o huellas dactilares de actores y
testigos
-Si hay testigos o si la gravedad del caso amerita tenerlos, es mejor que no
sean parte del personal del establecimiento (slo para dar f de que ha
sido llevado a cabo el proceso de informacin y no para adoptar ni
compartir decisiones)
-En las urgencias
informado.

se

diluye

la

obtencin

del

consentimiento

Caractersticas del
consentimiento informal

Voluntariedad
Se refiere a que el paciente decidir libre y
voluntariamente si desea someterse a un procedimiento o
tratamiento mdico, estudios auxiliares de diagnstico sin
que haya persuasin, manipulacin ni coaccin.
Informacin completa
Que debe incluir las tazones u objetivo del tratamiento,
estudios o procedimientos, sus beneficios, riesgos, la
posibilidad de rechazar el tratamiento o estudio una vez
iniciado y en cualquier momento, sin que ello le perjudique
en otros tratamientos.
Comprensin
Es muy importante que el paciente comprenda la
informacin que se le brinda, con terminologa clara,
acorde con su nivel cultural y mejor en su idioma nativo.

Contenido del
Consentimiendo

1, Descripcion sencilla de la tcnica, nombre del

procedimiento, en que consiste, estudios de laboratorio,
otros mtodos auxiliares de diagnosticos y los objetivos
que se quieren conseguir

2, Molestias, riesgos importantes y efectos secundarios y

podran presentarse por su frecuencia y barra y/o
gravedad

3, Beneficios razonables que se esperan o resultados y el

grado aproximado de probabilidad

4, Posibles alternativas de tratamiento, si las hubiera,

paradas con el sugerido

Contenido del
Consentimiendo

6, En casos quirrgicos se informara sobre

los riesgos de la ciruga, problabme
complicaciones, mortalidad, secuelas

7, explicacin sobre el tipo de anestecia,

sus riesgos

8, Se debe hacer notar que el medico esta

dispuesto a ampliar la informacin si el
paciente lo requiere

Recomendaciones para la
elaboracin de los
Formularios de
1. Hacer un primer borrador del documento. Sentarse y
Consentimiento
Informado
escribir pensando en el vecino del
barrio y no en un
cientfico.
2. Organizar los contenidos por epgrafes, porque ello
ayuda a su lectura.
3. Escribir con frases cortas-Usar el punto y aparte para
separar frases ; evitar el punto y coma.
4. Escribir con palabras sencillas. Evitar en lo posible el
uso de tecnicismos. Es mejor emplear explicaciones
simples y populares, aunque ello pueda alargar el texto.
5. Si es posible incluir dibujos.

Recomendaciones para la
elaboracin de los
Formularios de
6. Propiciar una estructura iconogrfica atractiva: utilizar
Consentimiento
Informado
varios tipos y tamaos de letra, caja
de textos, smbolos,
negritas, subrayados, columnas, si se puede color.
7. En condiciones ideales, la parte informativa del formulario
de deber ocupar ms de una carilla y media de folio y estar
escrita con tamao de letra no menor a 12
8. Evaluar la legibilidad del texto
9. Una vez que tengamos el texto definitivo, maquetado con
los grficos, etc. Convendr que se lo remitamos a los
comits de tica de nuestros establecimientos para que lo
valoren.

En qu Casos se Solicita el
Consentimiento Informado?

Cirugas programadas o de emergencia, mdicas y odontolgicas

Procedimientos diagnsticos invasivos
Tratamientos mdicos o quirrgico con efectos colaterales que
afectan la calidad de vida
Anticoncepcin quirrgica voluntaria
Administracin de anestesia
Tratamientos odontolgicos de riesgo
Investigaciones clnicas
Transfusin de sangre y derivados
Cualquier otra situacin en las que el mdico considere necesario
obtenerlo

Es importante convocar al paciente y

familiares a un lugar apropiado en el que no
existan interferencias.

Es conveniente que estn sentados mdico no

debe permanecer parado, para no dar la
impresin de que est apurado.
La conversacin debe ser realizada "frente a
frente" , con calma y sin apuros.

Lmites del Consentimiento Informado

El paciente tiene derecho a no ser informado, si as lo expresa

previamente
En caso de riesgo para la salud pblica, es admisible la ausencia del
documento
En caso de riesgo inmediato grave para la integridad fsica o psquica
de el paciente
En caso de menores de edad, incapacidad fsica , mental, se admite el
consentimiento informado del representante legal
Debido a que no existe acuerdo respecto a los lmites de la
informacin a proporcionar, el sentido comn y la inteligencia prctica
del mdico, producirn un informe final

GRACIAS