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PRESENTACIN DE CASO CLINICO

Hospital Amaznico de Yarina Cocha
Departamento de Medicina
Jefe de Departamento
Coordinador a
:

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:
Dr. Hilario Mendoza Ferrer
Dra. Mnica Quiones Ruiz.

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 Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y

la Seguridad Alimentaria
Universidad Nacional de Ucayali
Facultad de Medicina Humana
CASO CLNICO N 01

Ponente : Sandoval Soria, Katherine Carol

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CASO CLINICO
Paciente mujer de 50 aos de edad, procedente de
la CCNN Santa Clara.

I. ECTOSCOPIA
. Paciente aparentemente no grave,
de 58 aos de edad, en decbito
dorsal, ventila espontneamente.

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II. ANAMNESIS: Directa e

indirecta (hija)
2.1 FILIACIN
a. NOMBRE: R.A.H.
b. EDAD: 50 aos
c. FECHA DE NACIMIENTO: 01/08/1962
d. SEXO: Femenino
e. RAZA: Shipibo.
f. OCUPACION: Su casa.

g. ESTADO CIVIL: Casada.

h. GRADO DE INSTRUCCIN: 3 de
secundaria.
i. RELIGION: Evanglica.
j. IDIOMA: Espaol
k. LUGAR DE NACIMIENTO: CC.NN.Santa
Clara
l. LUGAR DE PROCEDENCIA: Pucallpa
m. FECHA DE INGRESO: 30/01/13

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2.2 ENFERMEDAD ACTUAL

a. SIGNOS Y SNTOMAS PRINCIPALES:
- Tos
- artralgias - odinofagia
- Sensacin de alza trmica cefalea
- Hiporexia - Prdida de peso.
b. TIEMPO DE ENFERMEDAD: 6 meses.
c. FORMA DE INICIO: Insidioso.
d. CURSO: Progresivo.
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d.

RELATO CRONOLGICO

Relato: Paciente refiere tos productiva desde 6

meses con esputo blanquecino.
Hace 2 meses presenta sensacin de alza
trmica con artralgia, odinofagia, cefalea
difusa intensa adems hiporexia, prdida de
peso de 22kg.

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CASO CLINICO
Al Examen Fsico: Quejumbrosa. MEG, MEN. Deshidratado,
caquctica. Fascie dolorosa y plida. Conjuntivas plidas.
PA:110/60 mmHg FC:80X FR:28X T: 37.2C
Mucosa oral: lesiones blanquecinas y eritematosas en cavidad
oral. Mucosa seca.
Ap. Respiratorio y Cardiovascular: Sin alteraciones.
Abdomen: B/D, doloroso en HCD, flanco derecho e
hipogastrio, no VSM.
PPL (-) PRU (-)
Neurolgico: LOTEP,
focalizacin. ROT (+).
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no

signos

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menngeos

ni

de
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FUNCIONES BIOLOGICAS
APETITO: disminuido
DEPOSICIONES: Alterado, desde hace
1 semana no hace deposiciones.
ORINA: 02 03 veces al da.
SUEO: Conservado
SED: Conservado

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2.3 ANTECEDENTES GENERALES

VIVIENDA: de madera y viven 4
personas
SERVICIOS BASICOS: No cuenta con
luz, agua y desage.
HABITOS NOCIVOS: Niega
ALIMENTACION: balanceada
CRIANZA DE ANIMALES: Niega.

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2.3 ANTECEDENTES
FISIOLOGICOS

Parto: Eutcico.
Inmunizaciones: Incompleta.
Menarquia: 15 aos.
G8P8000

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2.4 ANTECEDENTES PATOLGICOS

ENFERMEDADES ANTERIORES:
TBC hace 1 ao (recibi tratamiento
por 3 meses).
HOSPITALIZACIONES ANT:
Niega otro tipo de enfermedades.
ALERGIA A MEDICAMENTOS: No
refiere.
TRANSFUSIONES SANGUINEAS: Niega
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2.5 ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre: Fallecido.
Madre: Fallecida.
Hijos: 7 hijos vivos aparentemente
sanos.
Hermanos: 5 hermanos vivos
aparentemente sanos.

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FUNCIONES VITALES
T: 37C
FC: 80 latidos por minuto
FR: 20 respiraciones por minuto
PA: 110/60 mm Hg

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III. EXAMEN CLNICO

GENERAL: Paciente mujer de 50 aos
de edad,
AMEG, AREN, AREH; a
febril, LOTEP.
PIEL: Hmeda, tibia, palidez severa.
BOCA: Mucosa oral seca.
OIDO: Conducto auditivo externo
permeable.

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TRAX: Murmullo vesicular pasa en

ambos campos, no ruidos agregados.
CARDIOVASCULAR: RC ritmos de
buena intensidad, no soplos.
GENITALES:
No
presencia
de
sangrado.

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LOCOMOTOR: Paciente moviliza las

cuatro extremidades.
NEUROLGICO: Paciente orientada
en tiempo, espacio y persona. No
signos menngeos.

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PROBLEMAS Y POSIBILIDADES
DIAGNOSTICAS DE INGRESO

ANEMIA SEVERA
D/C TBC PULMONAR
ITU

Anlisis solicitados en
Emergencia

ECO
Hemograma
Ecografa abdominal
Ecografa renal

Resultados
30-01-2013
Hemograma: L: 8000 Seg: 80% Ab: 0% Lin: 17%
E0s: 03% Mon: 0%
Hto: 20%
Glicemia: 112mg% Creatinina: 0.9 Urea: 38
Examen de orina: L: 8-10/c Piocitos: 1-3 /campo.

EVOLUCION
Desde el ingreso presenta cefalea difusa de moderada
intensidad acompaado de nauseas y vmitos.
Da 2: Interconsulta a la UAMP: Prueba rpida: HIV
reactivo.
Da 6: Interconsulta a infectologia:
4 da de hospitalizacin: presenta cefalea difusa
intensa luego convulsin tnico-clnica con sialorrea.
10 da de hospitalizacin: presenta deposiciones
acuosas acompaado de rasgos de sangre >5 veces al
da, persiste nauseas , vmitos y cefalea intensa.

PROBLEMAS Y POSIBILIDADES
DIAGNOSTICAS

HIPERTENSION ENDOCRANEANA.
SD CONVULSIVO
SD CONSUNTIVO.
CANDIDIASIS ORAL
DIARREA ACUOSA.
INMUNOSUPRESION.

DIAGNOSTICOS

D/C MEC TBC.

D/C MEC BACTERIANA.
D/C MENINGITIS CRIPTOCOCICA.
D/C NEUROTOXOPLASMOSIS.
NEUROSIFILIS.
LINFOMA PRIMARIO.

PLAN DE TRABAJO

Hemograma.
G-U-C.
Electrolitos.
Radiografa de trax.
Examen completo de orina.
EKG.
TAC Cerebral.
Puncin Lumbar diagnstico y teraputico.
Estudio de Lquido Cefalorraqudeo: citoqumico, tinta china, ADA,
gram, cultivo para hongos y grmenes comunes, antgeno ltex para
criptococo, BK.
Prueba rpida HIV.

PUNCION LUMBAR
Goteo lento
Citoqumico del LCR.
Aspecto: claro pH 8
Protenas: 86 mg/dl.
Glucosa: 52 gm/dl.
Citolgico: leucocitos: 21
65% ADA 11 U/L.

PMN: 35% LMN:

TAC CEREBRAL
Hipodensidad frontal derecha de EAD.

RESULTADOS DE LABORATORIO
01-02-2013
Radiografa de trax: campo pulmonar derecho
con radio opacidades parnquimas perihiliares
que tienden a la confluencia en relacin a un
proceso inflamatorio infeccioso neumopata.
Cisuritis derecha.

TERAPIA

Dieta completa.
Dextrosa, Hipersodio, Kalium.
Manitol 20% 75 cc c/6h
Tramal 100mg cond.
Omeprazol 40mg.
Diazepam 1 amp cond. a convulsin.
Cotrimoxazol 800/160mg 1 tab VO C/8h.
Fluconazol 30mg VO c/12 horas.
Seccnidazol 500mg VO c/12 horas
Dimenhidrinato 1 amp cond. A nauseas y vomitos.
Puncin lumbar evacuatorio.
Monitoreo neurolgico.
CFV-BHE.

REVISION DE NEUROCRIPTOCOCOSIS

DEFINICION
Infeccin causada por el hongo levaduriforme
Cryptococcus neoformans.
Reino: Fungi.
Clase: Blastomicetos.
Familia: Cryptococcaceae.
Gnero: Cryptococcus.
Especie: neoformans.
Serotipos (variedades): neoformans (A y D).
gatti (B y C).

EPIDEMIOLOGIA
La variedad neoformans se encuentra en diversos
tipos de suelos y en tejidos, secreciones y excretas
de animales y humanos.
Las excretas de aves, sobretodo palomas, son
medio de cultivo frtil para el crecimiento del
hongo.
La variedad gatti se ha encontrado en la corteza de
rboles de eucalipto (Eucaliptus camaldulensis y
Eucaliptos tereticomis).

MODO DE TRANSMISION
Infeccin humana ocurre generalmente por
inhalacin de formas levaduriformes no
encapsuladas o con cpsula poco espesa.
Otras formas de infeccin como la va digestiva o
por inoculacin cutnea son raras.
No se reporta contagio interhumano.

GRUPOS DE RIESGO
Frecuentemente en varones: 70%.
Afecta mayormente adultos entre 30 a 60 aos,
rara en poblacin peditrica.
Infeccin
oportunista,
asociada
a
inmunosupresin de tipo celular (linfomas,
leucemias crnicas, sarcoidosis, corticosteroides,
transplantes de rganos y SIDA, donde es
considerada la 3 4 infeccin oportunista en
frecuencia y causa importante de muerte.

CLINICA

Las formas principales de enfermedad son la pulmonar y del SNC.

Neurocriptococosis: 70% de casos. Puede tener inicio brusco, con
cefalea (70%), fiebre (70%), vmitos (40%), alteraciones visuales
(fotofobia 25%), rigidez de nuca y otros signos menngeos (25%); o
tambin insidioso con cefalea y alteraciones mentales, como confusin
disturbios de personalidad y memoria (30%), con duracin de
semanas o meses. En cualquiera de los casos puede evolucionar hacia
el estupor o coma.
Criptococosis pulmonar: Ocurren desde la colonizacin asintomtica
de vas areas hasta formas graves de diseminacin local (SDRA). Las
manifestaciones frecuentes son: fiebre, tos, expectoracin, dolor
pleural.
Criptococosis cutnea: Presenta formas variables, desde ppulas,
pstulas, abscesos y lceras de piel, hasta ndulos y lceras mucosas.
Otras formas: Compromiso seo, retinitis, miocarditis, pericarditis,
endocarditis, pansinusitis, hepatitis, prostatitis, peritonitis, empiema,
adenitis e invasin de mdula sea y glndulas suprarrenales.

MENINGITIS CRIPTOCCICA

Cefalea
Fiebre
Rigidez de nuca
Alteracin del estado mental
Fotofobia
Convulsiones

81%
88%
31%
19%
19%
08%

Saag Cryptococal meningits, 1992

 En todo paciente con criptococsis no

neurolgica es obligatorio realizar puncin
lumbar

EXAMENES DE LABORATORIO
Hallazgo de Cryptococcus neoformans: esputo, sangre,
LCR, biopsia de tejidos afectados, lavado
broncoalveolar y aspirados de mdula sea y ganglios.
Tincin con tinta china (sensibilidad 30-80%).
Cultivo en Agar Saboraud glucosado (sensibilidad 7590%), observndose crecimiento entre el 2 y 5 da.
En neurocriptococosis, el LCR suele presentar presin
de apertura elevada, hipercelularidad con predominio
linfomononuclear (25%), aumento de protenas (50%)
y leve hipoglucorraquia (25%).
En pacientes con SIDA, el LCR puede tener pocas
alteraciones o hasta ser normal.

EXAMENES DE LABORATORIO
Serolgia:
Test de aglutinacin: Con partculas de ltex
sensibilizadas con anticuerpos especficos, determina
presencia del antgeno polisacrido del hongo. Puede
realizarse en suero LCR.
Ttulo >1/8. Sensibilidad: 95% . Especificidad: >95%.
Falsos positivos (0-5%): Sospechar cuando el ttulo es
<1/8.
Trycophorum
beigelii,
Capnocytophaga
canimorsus y presencia de factor reumatoide en sangre.
Otras: inmunofluorescencia indirecta fijacin del
complemento, hemaglutinacin, ELISA.
Reaccin en cadena de polimerasa.

EXAMENES DE LABORATORIO
Imgenes:
En criptococosis pulmonar: Rx trax puede presentar
masas
circunscritas
o
ndulos
parahiliares
generalmente apicales, tambin imgenes de
consolidacin,
cavitarias,
efusin
pleural,
linfadenopatas y patrn miliar.
En neurocriptococosis: TAC y RMN de crneo puede
ser normal o mostrar atrofia difusa, edema cerebral,
hidrocefalia o lesiones focales (criptococomas).

CRITERIOS DE GRAVEDAD

Suficiente un solo criterio:

Trastorno de conciencia.
Edad avanzada (>60 aos).
Criptococemia.
Ttulos altos de Ag criptococcico en sangre o LCR
(>1/1024),
LCR con elevada presin de apertura (>20 cmH2O).
Hipoglucorraquia.
Celularidad disminuda (<20 cels/mm3) en LCR.
Tinta china positiva.

TRATAMIENTO NEUROCRIPTOCOCOSIS

Objetivos:
Erradicacin o control de la infeccin.
Control de la hipertensin endocraneana.
Recomendaciones:
Terapia de Induccin: Anfotericin B 0,7-1 mg/kg/d + 5Fluocitosina 100 mg/kg/d por 2 sem.
Terapia de Consolidacin: Fluconazol 400 mg/d por 10 sem
por lo menos (A I).
Terapia de Mantenimiento:
Fluconazol 200-400 mg VO por toda la vida (A I).
Itraconazol 200 mg VO bid por toda la vida (B I).
Anfotericin B 1 mg/kg EV, 1-3/sem por toda la vida (C I).

MANEJO DE HIPERTENSIN
ENDOCRANEANA

Objetivos:
Reduccin de morbilidad y mortalidad asociada a neurocriptococosis.
Recomendaciones:
Si al ingreso:
Presenta signos neurolgicos focales:
Estudios por imgenes previos a PL, presencia de masas (BII).
No presenta signos neurolgicos focales: Realizar puncin lumbar.
Presin de apertura normal: Iniciar tratamiento mdico. Control a las 2 sem (AI).
Presin de apertura >200 mm H2O: Puncin evacuatoria, hasta llevar a presin 200
mmH2O o 50% de presin de apertura (AII).
- Puncin evacuatoria diaria, hasta que presin se estabilice (AII).
- Derivacin ventrculo-peritoneal (BII).
Terapia coadyuvante:
Corticosteroides estn contraindicados en pacientes con infeccin VIH. No se ha
demostrado beneficio en seronegativos.
Manitol no ha demostrado beneficio.
Acetazolamida no ha demostrado beneficio. Incrementa riesgo de dao renal, est
contraindicado (4).

TRATAMIENTO ESPECIFICO
Anfotericina B 1mg/Kg/da EV por 2 semanas y
PL evacuatorio en 4 oportunidades.

GRACIAS POR SU
ATENCION

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