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CHU Mustapha

Service dorthopdie-traumatologie
Pr. Nouar

FRACTURE DES
DEUX OS DE
LAVANT BRAS
Dr Mehda

PLAN

Dfinition.
Intrt de la question.
Rappel anatomique.
Rappel physiologique.
Etiologies et Mcanisme.
Anatomopathologique.
Diagnostic clinique.
Bilan Radiologique.
Traitement.
Evolution et complications.
Formes cliniques.
Conclusion

DFINITION

fractures qui
sigent plus de 02
cm de la tubrosit
bicipitale, et jusqu
04 cm de
linterligne radio
carpienne.

Tubrosit
bicipitale
02
cm

04 cm
Interligne
radio
carpienne

INTERET DE LA QUESTION

sont frquentes : adulte jeune et lenfant.

Sont graves : compromettre la


pronosupination.

Le diagnostic est clinique et radiologique.

Le traitement est souvent chirurgical chez


ladulte et orthopdique chez lenfant.

Les fractures dun seul des deux os peut


sassocies une luxation de lautre ralisant
les lsions de MONTEGGIA et GALEAZZI.

Le pronostic dpend du type de la fracture et la


qualit du traitement.

RAPPEL ANATOMIQUE
-Radius

-Ulna
-MI
-AXE DE
ROTATIoN

Tte radiale
Tubrosit bicipitale
radius
ULNA
MIO
AXE DE ROTATION

LArticulation RUP
et RUD

RADIUS:

Le radius prsente une


double courbure
concave en avant et en
dedans.
Dans le plan frontal,
la courbure en dedans
constitue la courbure
pronatrice,
indispensable pour que
le radius senroule
autour de lulna
pendant la pronation.

Dans le plan sagittal, la courbure


concave en avant constitue la face
antrieure qui est aplatie dans ses
deux tiers distaux et permet
lapposition facile dune plaque.

Vue de la courbure et de la face


antrieure plane du radius dans
le plan sagittal

ULNA
prsente une forme en S italique faible
courbure, il est considr comme
rectiligne sur le plan fonctionnel.

La longueur du radius est suprieur de


4mm celle du cubitus facilitant son
enroulement autour du cubitus lors de la
pronation

MEMBRANE INTEROSSEUX
Cest une cloison fibreuse qui comble
lespace compris entre les bords
interosseux des deux os.
double fonction :
elle empche tout diastasis entre
radius et ulna.

elle transmet galement les forces


axiales de traction ou de
compression le long de lavant-bras .
- Sa rupture, secondaire des fractures
tendues de lavant-bras, explique la
survenue de consquences
fonctionnelles.

RAPPEL PHYSIOLOGIQUE DE LA
PRONOSUPINATION

position neutre

suppination90

DONC LA PRONOSUPINATION EST


DE 180 ( 0DE SUPINATION
MAXIMALE JUSQUA
180DE PRONATION MAXIMALE)

pronation 85

La pronosupination est la
rotation de lavant bras autour
de son axe longitudinal. Cest
le radius qui tourne autour de
lulna.

Laxe longitudinal de rotation


est oblique en bas et en
dedans et passe par la tete
radiale en haut et larticulation
radio ulnaire en bas (tete
ulnaire).

Le mouvement de
pronosupination setudie
coude flechit 90coll au
thorax ,poignet en rctitude ,
paume regardant en dedans et
le pouce en haut.

Les muscles de la
pronosupination
sont:

l'humrus
Biceps

Chef humral

Muscles de la
Chef ulnaire
supination :
CS
- le muscle
court supinateur.
RP
- le biceps
brachial.
MIO

Muscles de la
pronation :
- le muscle rond
pronateur(RP).
- le muscle carr
pronateur(CP).

Carr
pronateur

Court
supinateur

Biceps brachial

Rond
pronateur

Carr
pronateur

pronation

supination

LES CONDITIONS DE LA
PRONOSUPINATION

laxe de rotation passe par la tete


radiale et larticulation radioulnaire infrieur.

Respect des courbures des deux os


.

Respect de lingalite de longueur


des deux os.

Intgrite des articulations Radioulnaire suprieur et infrieur .

Intgrite de la MIO.

VASCULARISATION
ARTRIELLE:

Elle est assure


par les artres
radiale et
cubitale.
Ces deux artres
sont les branches
terminales de
lartre humrale.

VASCULARISATION
VEINEUSE:

deux groupes de veines au niveau de


lavant bras: les veines profondes et les
veines superficielles.
Les veines profondes sont satellites des
artres et sanastomosent en chelle.
Les veines superficielles sont
reprsentes essentiellement par :
la veine radiale superficielle
la veine cubitale superficielle
la veine radiale accessoire

INNERVATION:
Elle est assure par :
le nerf musculo-cutan : innerve les
tguments de la moiti externe de
lavant-bras .
le nerf ulnair : innerve les muscles de
la partie interne de lavant-bras.
le nerf mdian : innerve les muscles de
la loge antrieure de lavant-bras.
le nerf radial : innerve les muscle des
loges postrieur et externe de
lavant-bras.

ETIOLOGIES

Tres frequentes: AD, CBV,AS,AC,AVP

Se

voient tout age.

10

fractures pour lenfant contre 2 pour ladulte

MECANISME
Un

choc indirect : une chute sur la main,


coude en extension plus ou moins associe
une composante de rotation.

Un

choc direct :le plus souvent chez ladulte


un choc directement appliqu sur lun des os va
le fracturer

ANATOMOPATHOLOGIE
1-Trait

de fracture:

Sige:

Intresse radius et ulna ds+ de


50%.
Fracture dun seul os: fracture du
radius est plus frqt que celle du
cubitus

Sigeant parfois au meme niveau,


souvent le trait est situ plus haut
sur le radius.
Type:
transversale ou oblique courtes sont
le plus frquents (77%)
Parfois complique dun 3eme
fragments (20%).
Les FR oblique longue, spiroide ,
comminutives balistique sont rare

CLASSIFICATION O.T.A.
CHAPMAN, JBJS-A, 1989MODIFIE

2-Dplacement:
Angulation: est

souvent Antro interne.


Translation: postroexterne ralisant un
aspect baonnette.
chevauchement

Dcalage: ++ il dpend

de laction musculaire et
donc du sige du trait de
fracture:

le cubitus prsente rarement


un dcalage important
* le radius tourne souvent et
ceci dpend de la
situation du trait de fracture :
- au dessus du rond pronateur,
le fragment suprieur tourne
en supination et le
fragment infrieur tourne en
pronation.
- au dessous du rond
pronateur, le fragment
suprieur reste en position
intermdiaire et le fragment
infrieur tourne en
pronation.

3-Lsions associs:
Ouverture cutane : le plus souvent
punctiforme type 1 de CAUCHOIX ET
DUPARC.
Lsions vasculonerveuses : frquentes
dans les traumatismes balistiques.
La membrane interosseuse: peut tre
dchire ; soit de faon rgulire oblique
dans le sens de ses fibres,favorable
une bonne cicatrisation ; soit de faon
irrgulire, faisant communiquer parfois
les deux foyers de fracture avec menace
plus grande de synostose.

DIAGNOSTIC CLINIQUE
Inspection:

Attitude de Dessault +
impotence fonctionnelle
totale
Dformation postro
externe
Raccourcissement de
lavant bras
Cette dformation est
masqu par l dme et
ecchymose
Plais, contusion (si choc
direct) .

Palpation:
Douleur vive au niveau du foyer
de fracture.
Une mobilit anormale du foyer
Craquement osseux.
Pronosupination impossible
Repre anatomique: recherche
dune luxation du coude associe.

BILAN RADIOLOGIQUE

RX de lavant bras face


et profil prenant les 2
articulations sous
jacentes coude et
poignet.

Des clichs comparatifs


de lavant bras sain sont
ncessaires si un enfant
lorsque on suspecte un
dcalage .

TRAITEMENT
Buts:
Restaurer la Courbure
pronatrice du radius.
Rtablir la longueur de
chaque os.
Restaurer la fonction de
Pronosupination+++
Mobilisation immdiate.

MOYENS
1)
2)

Traitement orthopdique
Traitement chirurgical

TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE

rduction:

--- se fait sous ansthsie avc traction


du membre et manipulation dircte des
foyers.
--- le control se fait sous amplificateur
de brillance.

contention

--- platre brachio-ant-brachio-palmaire,


coude 90,poignet 20 dextensionet
avant bras en pronation indiffrente.

TRAITEMENT CHIRURGICALE

Installation:
-malade en DD, S/AG
-Bras place en abduction 90 + AB sur
une tablette
-Sous garrot pneumatique

Voies dabord:
Radius:-Antrieur de Henry.+++
-Antro-externe.

Postro interne sur la crte cubitale pour


le cubitus

Moyens
dostosynthse:
1)Plaque visse en
compression: 3
vis de par et dautre
du foyer fracturaire.
2)ECM: surtout pour
le cubitus
3)Fixateur externe
si FR ouverte type III.

Suites

opratoires:
Surveillance Rx Clinique: J1 , J3 ,
J8, J15 , J30puis chaque mois
jusqu' la consolidation
Mise en place dune attelle pltre
post interne pendant 02 mois
Le matriel est conserv au moins
02 ans et son ablation nest pas
systmatique.

Exposition

Rduction sur plaque

Daviers prhenseurs

Prparation vis neutre

Mchage guid

Taraud

Mesure

Vissage

Vissage excentr

Idalement plaque
avec 3 vis de part
et dautre du foyer
de fracture.

Compression

INDICATIONS:

Le traitement orthopdique est rserv


pour lenfant et quelques rares cas de
fractures non dplaces chez ladulte.
TRT chirurgical est systmatique en cas:
Le
- Toute fracture dplac chez
ladulte.
-fractures irrductible de lenfant.
- tout dplacement SECONDAIRE.

EVOLUTION

FAVORABLE:

Correctement trait, la
consolidation est longue
en 2 4 mois.
Le cubitus consolide plus
longtemps que le radius
Un bon rsultat
suppose:
Une consolidation
anatomique .
Un prono supination
normale.

Les FR intervenant dans la lenteur de la


consolidation sont:
Pauvret des insertions musculaires
la partie moyenne mauvaise
vascularisation.
Existence frquente dun 3e fragment
Labord chirurgical.

COMPLICATIONS:
COMPLICATIONS IMMEDIATES:
Louverture cutane: surtout de dedans
en dehors,elle xpose linfection du
foyer avec sa menace dostite ou de
pseudarthrose sptique.
Lsions vasculo-nrveuses: sont trs
rares.
Lirrductibilit orthopdique et
lincoercibilit sont frquentes,
expliquant la ncessit du traitement
chirurgical.

COMPLICATIONS
SECONDAIRES:
Dplacement
secondaire
aprs
traitement
orthopdique.
Le syndrome
de VOLKMANN.
Linfection post
opratoire.

COMPLICATIONS
TARDIVES:

Pseudarthroses:
dfinie par la non
consolidation osseuse.
35% des cas,intressant
les 2 os ou 1 seul.
Mal supportes, entrainant
douleur et impotence.

Le cal
interosseux : ou
SYNOSTOSE:
rsultent

de la
formation dun pont
osseux dvelopp aux
dpens de la
membrane.
Ces synostoses
sobservent
lectivement au tiers
proximal et au tiers
moyen de lavant-bras

Cette synostose peut se voir:


dans les fractures grand
dplacement.
Les fractures dont les trait radial et
ulnair sigent au meme niveau.
Manoeuvres faisant comminuquer les
deux foyers ou un dpriostage
excessif lors dun abord chirurgical.

Cette synostose va supprimer la


rotation du radius , son
enroulememnt autour de lulna et
donc supprimer la PS.

Les cals vicieux:


Peuvent etre gaves par leur retentissement
sur la prono supination.
Ils sont essentielement secondaires au
traitement orthopdique.

Les fractures itratives : frequentes


surtout chez lenfant lorseque
limmobilisation platre a t supprime
trop tot.

FORMES CLINIQUES

Fracture
Fracture
Fracture
Fracture

de lenfant.
de Monteggia.
de Galiazzi.
dEssex - Lopresti.

FRACTURES DE LENFANT

fracture en << EN BOIS


VERT>> au niveau de
la diaphyse avec
rupture dune cortical et
tassement de lautre.

Fracture << EN MOTTE


DE BEURRE >> au
niveau de la joction
mtapyso pipysaire
qui se traduit par une
soufflure periphrique.

Fractures en bois vert


non dplaces=Trt
orthopdique

FR EN BOIS VERT TRS DPLACE

Fracture
dplace
des 2 os de
lavant-bras
chez lenfant
=Rduction
manuelle
par
manuvre
orthopdiqu
e

MANUVRE DE
RDUCTION
Traction .
Casser la corticale
oppose
langulation.
Garder le prioste
intact.

Alignement
Confection dun
pltre

POSITION DIMMOBILISATION
DANS LE PLTRE

En supination pour les


fractures avec angulation
initiale en avant

En pronation pour les fractures


avec angulation initiale en
arrire

FRACTURE DE
MONTEGGIA

Cest une fracture isole


de lulna associe une
luxation de la tete
radiale.

PROBLMATIQUE:

Cest une FR qui risque dtre mconnue


do la rgle dexplorer
radiologiquement et cliniquement les
articulations sus et sous jacents .
Evolution vers la raideur de la prono
supination est quasi constante.
Le TRT est bien codifi, il est Tjrs
chirurgical

Mcanisme: peut etre:


Choc direct: le + svt coup sur le bord
postro interne de lavant bras en
pronation.
indirect par la chute en avant, le bras en
pronation et coude flechi.

Diagnostique :devant toute fracture isole


de lulna, un examen clinique et
radiologique du coude simpose la
recherche dune luxation de la tete radiale.

La luxation de la tete peut se faire en


avant, en arrire ou en latral.

Laxe du radius doit


normalement passer au
centre du condyle externe.

classification de BADO: base


surtout sur le sige de la luxation de
la tte radiale:

Type I : luxation antrieure


Type II: luxation postrieure ou
postro externe.
Type III: luxation externe ou Antro
externe.
Type IV: type I + FR de la diaphyse
radiale.

Type I : luxation
antrieure

Type II:
luxation
postrieure ou
postro Externe.

Type IV: type I


+ FR de la
diaphyse
radiale.

Le traitement: dans la majorit


des cas lostosynthse de lulna
donne la rduction spontanne de
la tete radiale. Mais dans de rares
cas ,en cas dirrductibilit la
rduction chirurgicale et un
brochage condylo radial simpose.

-Rduction
- Ostosynthse
du cubitus.
- Le radius est
alors stable

FRACTURE DE GALIAZZI

Dfinition:

Cest une fracture isole du


radius associe une lsion
de larticulation radio
ulnaire distale ( luxation de
la tete ulnaire le plus
souvent en dorsal ).

Problmatique:
parfois mconnu: toute fracture isole
de la diaphyse radiale est une fracture
de Galiazzi jusqu preuve du contraire
Consquences sur la pronationsupination si traitement inadquat.

Le diagnostique sera port sur un


Examen clinique de la RUD la
recherche dune instabilit antropostrieure et confirm par la
Radiographie de lAB+ poignet (F+P).

BILAN RADIOLOGIQUE DU
FRACTURE DE GALIAZZI

Fracture du radius + luxation


distale du cubitus sur des
clichs face et profil

Traitement: il important

d'obtenir une rduction


parfaite du radius.
-on constate, le plus
souvent, que ds l'instant
que le radius a retrouv sa
longueur, la luxation radiocubitale se rduit et qu'elle
reste stable.
-Parfois on doit complter la
stabilisation radio-cubitale
par une petite broche
transversale temporaire.

FRACTURE DESSEXLOPRESTI
fracture du radius
associe une fracture
de la tte radiale et une
luxation de la RUD et
lsion de la MIO.
Le principe du
traitement consiste en
urgence redonner la
longueur au radius (en
vitant tout prix la
rsection de la tte
radiale) et stabiliser la
RUD.

CONCLUSION

Fractures de lavant-bras sont frquentes.


La difficult est le rtablissement de la
longueur.
La raideur en prono-supination est
frquente
Les complications ne sont pas
exceptionnelles.
Les pseudarthroses sont souvent des
erreurs techniques.
Les cals vicieux et les synostoses sont
des dfis chirurgicaux.

MERCI