UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA

CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD

DEPARTAMENTO DE CLNICAS QUIRRGICAS
CLNICA QUIRRGICA

SHOCK
Licenciatura en Mdico Cirujano y Partero (MCPA)
Aguirre Muoz Luis Fernando

NRC: 53407

Clave: CQ116

Dr. Miguel ngel Jimnez Luvano

214298185

Seccin: E11

21 de Enero del 2016

RECICLAJE DE TECNOLOGA

ORIGEN DEL TRMINO DE CHOQUE

Trmino utilizado por primera vez en 1743.

En el ao de 1872 Gross defini choque como Una manifestacin ruda del
desquiciamiento de la maquinaria de la vida.
Hasta 1889, Crile, relacion la presin arterial con la sintomatologa del
choque.
1942 se define en un artculo publicado en Lancet como Estado
fisiopatolgico grave que se caracteriza por un dficit en la perfusin tisular a
nivel sistmico, con afeccin a mltiples rganos y con alta mortalidad an a
pesar de tratamientos intensivos.

SABISTON. Fundamentos de Cirurgia. 20.ed. Editora Elsevier, 2014

FISIOPATOLOGA DEL CHOQUE

3

Metabolismo aerbico
Metabolismo anaerbico
Acidosis (Liberacin de Ac. Lctico y K)

Muerte celular por hipoxia

1
Recuperado de la 2da ctedra de ciruga de la Universidad Nacional de Tucumn de Abril del 2015: http://www.fm.unt.edu.ar/ds/Dependencias/SegundaCatedraCirugia/Muniz/SHOCK.pdf

FASES FISIOPATOLGICAS DEL CHOQUE*

Recuperado de la 2da ctedra de ciruga de la Universidad Nacional de Tucumn de Abril del 2015: http://www.fm.unt.edu.ar/ds/Dependencias/SegundaCatedraCirugia/Muniz/SHOCK.pdf

CRCULO VICIOSO DEL CHOQUE

Schwartz Principios de Ciruga. Mc Graw-Hill, Mxico, D. F. 2011

SINTOMATOLOGA DEL CHOQUE

SABISTON. Fundamentos de Cirurgia. 20.ed. Editora Elsevier, 2014

TIPOS DE CHOQUE

RESPUESTAS HEMODINMICAS DE CHOQUE

CHOQUE CARDIOGNICO - Causas

Relacionadas al infarto al miocardio (IAM)

La causa ms comn es infarto significativo a los ventrculos izquierdo y derecho

Isquemia coronaria aguda resultando en una contractilidad dispareja con o sin:

Ruptura de los msculos papilares
Ruptura de la pared ventricular izquierda

74.5% Falla ventricular izquierda

Obstruccin de la corriente del ventrculo izquierdo

Arritmia aguda

8.3% Regurgitacin mitral

Defecto del septum ventricular

Diseccin de tipo A involucrando las coronarias

4.6% Ruptura del septum ventricular

3.4% Parlisis del ventrculo derecho
1.7% Taponamiento
8% Otras causas

Cooper HA, Panza JA. Cardiogenicshock.Cardiol Clin. 2013 Nov;31(4):567-80, viii

CHOQUE CARDIOGNICO - Causas

No relacionadas a IAM

Miocarditis

Arritmia aguda debido a causas

crnicas

Cardiomegalia

Contusin cardiaca

Endocarditis

Diseccin de la aorta

Trauma

Cooper HA, Panza JA. Cardiogenicshock.Cardiol Clin. 2013 Nov;31(4):567-80, viii

CHOQUE CARDIOGNICO - Tratamiento

Para pacientes con infarto al miocardio con elevacin del segmento ST
(STEMI)

Revascularizacin por intervencin percutnea coronaria (PCI) o bypass graft de

la arteria coronaria (CABG). Beneficio slo en personas menores de 75 aos

En caso de no ser candidatos a revascularizacin, indicar fibrinolticos

Intra-aortic balloon pump contrapulso puede ser opcin si no sede a frmacos, y

no es candidato a revascularizacin (No mejora la mortalidad en 1 ao)*

Considerar ciruga cuando haya ruptura de papilar o septum

European Society of Cardiology (ESC) guideline on diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure can be found in Eur Heart J 2012 Jul;33(14):1787
O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al; 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association (ACCF/AHA) Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013 Jan 29;127(4):e362-425 full-text, also published in J Am Coll Cardiol
2013 Jan 29;61(4):e78

CHOQUE CARDIOGNICO - Tratamiento

Soporte inotrpico mientras se decide la terapia definitiva

Dopamina (2-5mcg/kg/min, puede incrementarse hasta 20-50mcg/kg/min)

Dobutamina (2-20 mcg/kg/min)

Norepinefrina (Mejor que la dopamina para prevenir arritmias)**

Lquidos y electrolitos

Bolos de 100-200ml pueden ser requeridos para optimizar el llenado del

ventrculo izquierdo cuando tenga signos de choque cardiognico o cuando el
monitoreo hemodinmico demuestre que el llenado pulmonar capilar es <15
mmHg. Objetivo es que sea 15mmHg

NO SUMINISTRAR lquidos cuando la PCWP sea >18 mmHg o haya edema

pulmonar presente

European Society of Cardiology (ESC) guideline on diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure can be found in Eur Heart J 2012 Jul;33(14):1787
O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al; 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association (ACCF/AHA) Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013 Jan 29;127(4):e362-425 full-text, also published in J Am Coll Cardiol
2013 Jan 29;61(4):e78

CHOQUE CARDIOGNICO - Decisin de revascularizacin

Revascularizacin

Estabilizacin por frmacos

Mortalidad total despus de los 6 meses 50.3%

Poblacin <75aos despus de los 6 meses 44.9%

Poblacin >75 aos despus de los 6 meses 79.2%

Mortalidad total despus de los 6 meses 63.1%

Poblacin <75 aos despus de los 6 meses 65%

Poblacin >75 aos despus de los 6 meses 56.3%

SHOCK trial (N Engl J Med 1999 Aug 26;341(9):625 full-text), editorial can be found in N Engl J Med 1999 Aug 26;341(9):687, commentary can be found in N Engl J Med 1999 Dec
30;341(27):2095

CHOQUE HEMORRGICO
Segn el Colegio Americano de Cirujanos existen cuatro tipos de choque hemorrgico

SABISTON. Fundamentos de Cirurgia. 20.ed. Editora Elsevier, 2014

CHOQUE HEMORRGICO - Causas

Traumas - Heridas penetrantes

Sangrado gastrointestinal

Causas pulmonares e intratorcicas

Embolia pulmonar

Vrices esofgicas

Cncer de pulmn

Sx Mallory-Weiss (desprendimiento de mucosa esofagogstrica)

Tuberculosis

Gastritis

Aspergillosis

lceras

Hemorragia pulmonar

Cncer

Divertculos en el colon

Terapia antitrombtica
Coagulopatas

Causas vasculares

Aneurismas rotos

Laceraciones vasculares traumticas

Sangrado retroperitoneal

Causas ginecolgicas-obstetricas

Placenta previa

Desprendimiento de placenta

Embarazo ectpico roto

Quiste de ovario roto

Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, et al. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline. Crit
Care. 2013 Apr 19;17(2):R76full-text, commentary can be found inCrit Care 2013 Jul 31;17(4):442

CHOQUE HEMORRGICO - Tratamiento

Detener sangrado y dar soporte con el volumen intravascular

Infusin de lquidos
Salina normal (0.9%) es lo recomendado.
Regla de 3:1. Infundir 3 ml de salina por cada 1 ml de sangre perdida (estimado)

Tener como objetivo 80/90 mmHg de presin sistlica hasta detener sangrado

Hacer transfusin sangunea slo cuando

Est en estado III o IV
Cuando no tiene respuesta a 2 L de cristaloides
Hemoglobina <7 d/L Y est gravemente enfermo

Medicaciones pueden incluir

cido tranexmico 1g IV en 10 minutos, y 1g IV las 8 horas siguientes.
Inhibidor de la fibronilisis

Factor recombinante VII (rFVIIa) en pacientes que no cede a medidas anteriores

Considerar tener fuentes de calor cerca para evitar una hipotermia

Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, et al. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline. Crit
Care. 2013 Apr 19;17(2):R76full-text, commentary can be found inCrit Care 2013 Jul 31;17(4):442

TABLA COMPARATIVA

Coloides

vs

Cristaloides

Un estudio realizado en pacientes en estado III de choque hemorrgico se utilizo la mitad

de la poblacin solucin coloide y en la otra mitad cristaloide, en los resultados, la
mortalidad se vio en niveles iguales en ambos grupos de estudio. La nica importancia que
se not fue que los pacientes que recibieron sustancias coloides tuvieron una mortalidad
ms elevada durante los primeros 90 das.
Otro estudio realizado en Inglaterra, se demostr que los pacientes tratados con sustancias
coloides tienen un mayor riesgo de adquirir Insuficiencia Renal Aguda en una escala 1:17,
en comparacin de los cristaloides 1:57.

Annane D, Siami S, Jaber S, et al. Effects of Fluid Resuscitation With Colloids vs Crystalloids on Mortality in Critically Ill Patients Presenting With Hypovolemic Shock: The
CRISTAL Randomized Trial.JAMA.2013;310(17):1809-1817. doi:10.1001/jama.2013.280502.
Br J Surg. 2016 Jan;103(1):14-26. doi: 10.1002/bjs.9943. Epub 2015 Nov 2. Meta-analysis of colloids versus crystalloids in critically ill, trauma and surgical patients.

CHOQUE SPTICO

Sepsis (Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica SRIS) tiene que

cumplir con 2 o ms requerimientos

Temperatura >38.3 C o <36 C

> 90 Latidos por minuto

> 20 Respiraciones por minuto

Leucocitos > 12,000/mm3 o <4,000/mm3 o >10% de bandas

Sepsis severa si cumple los requisitos anteriores ms disfuncin de un

rgano

2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference

CHOQUE SPTICO - Epidemiologa

240 casos por cada 100,000 habitantes a nivel Norteamrica
La mayora de los casos las bacterias gram positivas son principales
causantes, y los hongos parecen estar aumentando.
Causas de sepsis en el 2000:

Gram + 52.1%

Gram 37.6%

Polymicrobial infection 4.7%

Anaerobios 1%

Hongos 4.6%

N Engl J Med 2003 Apr 17;348(16):1546 full-text

Severe sepsis epidemiology: sampling, selection, and society.

CHOQUE SPTICO Tratamiento inmediato

Inmediato (Primeros 10 a 15 min)

Presin sistlica <90mmHg

Alteracin del estado mental

rgano con poca perfusin (Falla orgnica)

Taquicardia

Oliguria

Llenado capilar >2 seg

Considerar si tiene taquipnea

Hipoxemia: Probablemente neumona con lesin pulmonar/ O Sindrome de Distrs Respiratorio
Agudo, o edema pulmonar, o embolia pulmonar.
Sin hipoxemia: Mecanismo de compensacin alcalosis respiratoria por una acidosis metablica

Realizar exploracin fsica en bsqueda del foco de infeccin, adems de exmenes de

sangre, cultivos de sangre y orina

Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee, Pediatric Subgroup. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and
Septic Shock: 2012. Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637, also published in Intensive Care Med 2013 Feb;39(2):165

CHOQUE SPTICO Tratamiento temprano

Temprano ( 1 hr de presentacin)

Iniciar resucitacin inmediatamente si hay hipotensin o lactato >4mmol/L

Cristaloide (solucin salina normal o RL) 30ml/kg
Considerar estar monitoreando los lquidos para corregir problemas electrolticos una vez
ya identificados
Considerar albmina en pacientes cirrticos o malnutridos con hipoalbuminemia
Repetir bolos de lquido IV si el paciente responde o el lactato vuelve a incrementar

Iniciar con antibiticos de amplio espectro

Empezar antibiticos sin una hora de evolucin de hipovolemia baja la mortalidad
considerablemente
Esquematizar los antibiticos (Primero para los gram negativos, y si se sospecha de
hongo, empezar con antifngicos)
Eliminar la fuente de infeccin (Puede ser un catter o herramienta de acceso)

Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee, Pediatric Subgroup. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and
Septic Shock: 2012. Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637, also published in Intensive Care Med 2013 Feb;39(2):165

CHOQUE SPTICO Tratamiento fase de resucitacin

Fase de resucitacin (Primeras 6 horas)

Continuar con la resucitacin de volumen si hay hipotensin o hipoperfusin

tisular a pesar de los primeros intentos de cambiarlo, o s el lactato es >4mmol/L
(>400mg/dL) para llegar a las siguientes metas
CVP (Presin venosa central)8-12 mmHg
MAP( Presin arterial media) > o = 65 mmHg
UOP> (Orina) .5ml/kg/hr
Sat O2 >75%

Iniciar terapia de vasopresor por va central

Norepinefrina o vasopresina (.03 unidades/minuto)
Si falla, administrar dobutamina (20mcg/kg/hr)

Si falla todo lo anterior, administrar hidrocortisona IV 200mg/da)

Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee, Pediatric Subgroup. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and
Septic Shock: 2012. Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637, also published in Intensive Care Med 2013 Feb;39(2):165

Referencias
2da ctedra de ciruga de la Universidad Nacional de Tucumn de Abril del 2015: http://www.fm.unt.edu.ar/ds/Dependencias/SegundaCatedraCirugia/Muniz/SHOCK.pdf
Annane D, Siami S, Jaber S, et al. Effects of Fluid Resuscitation With Colloids vs Crystalloids on Mortality in Critically Ill Patients Presenting With Hypovolemic Shock: The CRISTAL
Randomized Trial.JAMA. 2013;310(17):1809-1817. doi:10.1001/jama.2013.280502.
Br J Surg. 2016 Jan;103(1):14-26. doi: 10.1002/bjs.9943. Epub 2015 Nov 2. Meta-analysis of colloids versus crystalloids in critically ill, trauma and surgical patients.

Cooper HA, Panza JA. Cardiogenicshock.Cardiol Clin. 2013 Nov;31(4):567-80, viii

Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee, Pediatric Subgroup. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and
Septic Shock: 2012. Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637, also published in Intensive Care Med 2013 Feb;39(2):165
European Society of Cardiology (ESC) guideline on diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure can be found in Eur Heart J 2012 Jul;33(14):1787
O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al; 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association (ACCF/AHA) Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013 Jan 29;127(4):e362-425 full-text, also published in J Am Coll Cardiol
2013 Jan 29;61(4):e78
International Sepsis Definitions Conference 2001
N Engl J Med 2003 Apr 17;348(16):1546 full-text
Severe sepsis epidemiology: sampling, selection, and society.

SABISTON. Fundamentos de Cirurgia. 20.ed. Editora Elsevier, 2014

SchwartzPrincipios de Ciruga. Mc Graw-Hill, Mxico, D. F. 2011
SHOCK trial (N Engl J Med 1999 Aug 26;341(9):625 full-text), editorial can be found in N Engl J Med 1999 Aug 26;341(9):687, commentary can be found in N Engl J Med 1999 Dec
30;341(27):2095
Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, et al. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline. Crit Care. 2013 Apr 19;17(2):R76 full-text,
commentary can be found in Crit Care 2013 Jul 31;17(4):442