Progresin de la

Aterosclerosis
Una amenaza latente en 3 etapas/fases

Ateroesclerosis en la linea
del tiempo

aos
Libby P. Circulation. 2001;104:365-372.

Aterosclerosis: Una enfermedad

sistmica que afecta todas las
arterias mayores o principales
Carotid
arteries

Stroke

Coronary
arteries
Abdominal
aorta

CAD
Renal
dysfunction

Iliac
arteries

Peripheral ischemia

Virmani R et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2000;20:1262-1275. Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.

 Las

reas
afectadas
frecuencia son:

con

mas

Femoral: 46%
Ilaca: 18%
Artica: 14%
Popltea: 11%
Mesentrica: 6%
Humeral: 3%
Renal: 2%
Otras causas menos comunes de isquemia arterial lo

constituyen
los
traumatismos,
las
lesiones
iatrognicas (durante cirugas de revascularizacin
coronaria), los aneurismas poplteos y la diseccin
artica

Disfuncin Endotelial
Lesin Vascular
Placa
Estable

Inestable

Eventos CV

F
R
C

Fisiopatologa
La obstruccin arterial perifrica es una

entidad clnica ntimamente relacionada con

patologas de manejo frecuente tales como
la HTA, DBT, dislipidemias, entre otras, que
no identificada y tratada en forma temprana
no solo puede llevar a una amputacin con
los consiguientes trastornos psquicos,
sociales y econmicos para el paciente, sino
que puede resultar fatal; de ah la
importancia de un diagnstico precoz y una
teraputica acorde a cada caso.

Fisiopatologia
La

obstruccin
arterial
perifrica
se
caracteriza por la interrupcin del flujo
sanguneo a un determinado territorio del
organismo, como consecuencia de la oclusin
sbita o crnica de la arteria que lo irriga, con
la consiguiente hipoperfusin, hipoxemia, y
necrosis, si no es restablecida la circulacin.
Muchos factores fueron implicados en el
desarrollo de las enfermedades vasculares,
dentro de las ms importantes se citan el
tabaquismo, la DBT, HTA, dislipidemia, la edad
y el sexo masculino, igualndose su incidencia
en las mujeres despus de la menopausia.

Fisiopatologa
Aunque la Arteriopatia Obstructiva es la causa subyacente ,principal, la baja
presin de perfusion activa un numero de complejas respuestas
microcirculatorias locales ,las cuales son la causa final determinantes del dolor
de reposo y los cambios troficos.El resultado es un circulo vicioso
automultiplicador.Por eso aunque el objetivo final del tratamiento es la
Arteriopatia Obstructiva ,los intentos de tratar y normalizar farmacologicamente
los cambios microcirculatorias pueden mejorar los resultados de la
revascularizacion y ser la mejor opcin en pacientes en quienes la
revascularizacion es imposible o ha fallado.
Sin embargo, el manejo de las ulceras o la gangrena en el Pie Diabtico es
mas difcil que en los no Diabticos, lo que se evidencia en la mayor incidencia
de amputacin en los primeros.

Palpacin Pulsos

Palidez a la elevacin
0
1
2
3
4

No presenta palidez a los 60

Presenta palidez a los 60
Palidez en menos de 60
Palidez en menos de 30
Palidez con el miembro a nivel

Grado de isquemia/ Tiempo

retomar color
Ninguna
Moderada
Severa

10
15-20
+ 40

Factores de Riesgo
Factores de riesgo de primer orden
Tabaquismo
Dislipidemia
Diabetes
Hipertensin
Edad mayor a 50 aos
Sexo masculino
Obesidad (especialmente Sndrome X o
hiperinsulinismo)
Estado postmenopusico
Dilisis

Factores de Riesgo
Factores de riesgo secundarios
Hiperuricemia
Niveles elevados de hierro
Niveles elevados de fibringeno
Hipotiroidismo
Homocistinemia o bajos niveles
vitamina B
Enfermedad de Von Willebrand
Aumento de la protena C activada
Hiperfibrinogenemia

de

Clasificacin
Clasificacin:
La isquemia es clasificada en base a

su inicio y severidad.
1) De acuerdo a su comienzo:
Agudas: isquemia < 14 das
Subagudas: empeoramiento de los
signos y sntomas (<14 das)
Crnicas: isquemia estable por ms
de 14 das

Clasificacin
De acuerdo a su severidad:
Incompletas: viabilidad del miembro

intacta
Completas: existe afectacin del
miembro
Irreversibles: miembros no viables

 En 1920 se estableci la clasificacin de

La Fontaine que divide a la isquemia

crnica de los miembros inferiores en
cuatro grados clnicas. Su carcter
prctico hace que se siga utilizando en la
actualidad en Europa.
Grado I
A pesar de existir lesiones ateromatosas el
paciente se encuentra asintomtico, ya
sea porque la obstruccin del vaso no es
completa o porque se han desarrollado
mecanismos de compensacin a
expensas de arterias colaterales.

 Grado II: Se caracteriza por la presentacin

de claudicacin intermitente. Al fracasar los

mecanismos de compensacin el paciente
presenta dolor muscular a la deambulacin
por hipoxia tisular. La gran mayora de las
veces se localiza a nivel de masas gemelares
y el dolor obliga al paciente a detenerse tras
recorrer algunos metros; con el reposo
desaparece el dolor. A efectos prcticos
dividimos este grupo en dos subgrupos:
II-A: el paciente claudica a distancias
superiores a 150 m.
II-B:el paciente claudica a menos de 150 m.

 Grado III
Se caracteriza porque el paciente presenta

dolor en reposo. Se suele localizar en

dedos y pies, es continuo,
progresivamente intolerable, empeora con
la elevacin de la extremidad y mejora
con el declive de la misma.. Se acompaa
de alteraciones de la sensibilidad y la piel
aparece fra y plida, aunque a
veces, con el pie en declive, ste puede
verse eritematoso.

 Grado IV
Se caracteriza por la aparicin de

lceras y necrosis en la extremidad y

con independencia de la capacidad
del paciente para caminar. Pueden
ser lesiones ms o menos extensas y
aparecen entre el 1% y el 3% de
todos los pacientes que desarrollan
sntomas.

Clasificacin de Fontaine

Estadio I: Asintomatico
Estadio II: Claudicacin Intermitente

IIa: Distancia > 200 mts

IIb: Distancia < 200 mts

Estadio III: Dolor de reposo
Estadio IV: Lesin trofica- Gangrena

Causas
Causas de Insuficiencia arterial:
Embolia
Trombosis
Traumatismos
Aneurismas
Enfermedades degenerativas
Vasculitis

Embolia
La embolia consiste en la oclusin

sbita de una arteria sana por

material procedente de territorios
ms distantes, como fragmentos de
trombos murales asociados a infarto
agudo de miocardio o fibrilacin
auricular, endocarditis, placa de
ateroma ulcerada, etc

 Sntomas y signos de la obstruccin arterial

aguda:
Dolor: ocasionalmente ausente en isquemias incompletas
Pulsos: solo presentes en isquemia crnica
Disminucin de la temperatura local
Palidez
Parestesia o anestesia*
Parlisis*
Cianosis**
Flictenas**
Rigidez muscular**
Gangrena**
*La presencia de estos dos sntomas diagnostica una

isquemia completa, constiyuyendo

quirrgica
**Aparecen en forma tarda

una

emergencia

Obstruccin Arterial
Aguda
El

dolor en los casos de oclusiones

arteriales agudas es de inicio sbito,
afectando toda la extremidad, siendo sus
caractersticas urente, constante, intenso,
llegando en ocasiones a ser intolerable;
se acompaa de palidez e hipotermia
distal al sitio de la obstruccin con
marcada disminucin del llenado capilar.
Hay disminucin de la motilidad de la
extremidad con abolicin de los reflejos
tendinosos y ausencia de pulsos

Cambios Neurolgicos
Los cambios neurolgicos comienzan

con parestesias e hiperestesias,

pudiendo llegar en etapas tardas a la
anestesia. La cianosis junto con las
flictenas y la rigidez muscular
isqumica
traducen
lesiones
irreversibles,
no
pasibles
de
revascularizacin.
Finalmente
la
gangrena, seca o hmeda representa
la muerte tisular

Trombosis
La trombosis presupone afectacin

crnica
de
la
pared
arterial
-ateroesclerosis- y es precipitada la
oclusin in situ por un estado de
hipercoagulabilidad, de bajo gasto
cardaco, desprendimiento de placa
de ateroma, traumticas incluyendo
las iatrognicas y algunas vasculitis
(Tromboangetis obliterante - LES poliarteritis - Sme. Antifosfolpidos )

Obstruccin Arterial
Crnica
En los casos de obstruccin arterial crnica el

dolor se manifiesta durante el reposo, siendo

clsicamente
de
caracterstica
urente,
exacerbndose con la elevacin del miembro,
por
disminucin
del
flujo
arterial.
Generalmente hay otros trastornos que
acompaan este sntoma como, disminucin
de los pulsos perifricos, ausencia de pelos,
piel seca, hipotrofia muscular y lceras
crnicas de difcil cicatrizacin localizadas en
el rea afectada, ocasionadas en general por
traumatismos mnimos.

 El color es extremadamente plido o cianotico, a

veces con rubor con el pie colgando, debido a la

dilatacin crnica de los vasos pre y postcapilares
Las Ulceras Arteriales comprometen los dedos ,el
taln o los lugares de presin. A menudo se infectan
y provocan celulitis y linfangitis ascendente.
Tpicamente tienen bordes irregulares,la base es
plida excepto que haya infeccin o inflamacin
Estas ulceras deben ser diferenciadas de las de
causa venosa, pequeos infartos localizados, o
ulceras neurotroficas
La gangrena afecta los dedos y frecuentemente el
antepie. El mas mnimo trauma( cortarse la ua,
zonas de presin del zapato)puede provocar la
formacin de una ulcera y conducir a la gangrena
La palpacin de los pulsos dstales no excluye
isquemia severa ,primordialmente en casos de
microembolia perifrica o pacientes diabticos.

Isquemia Crnica critica de miembros inferiores

Definicin

Incluye pacientes con dolor de reposo isquemico, ulceras o gangrena atribuible a

Arteriopatia obstructiva severa de m. Inferiores..Esta tiene que ser documentada
objetivamente, habitualmente por Indice Braquio-Tobillo o con:
presin Doppler del Primer dedo
Presin del Tobillo <50-70mmHg
Presin Primer dedo(<30-50mmHg)
Presin Parcial de O2 (<30-50mmHg)
Hay un subgrupo denominado " Isquemia Subcritica de M. Inferiores" que son
pacientes asintomticos pero con baja presin de perfusion y baja presin sistolica
en el tobillo.Son pacientes muy vulnerables, de alto riesgo, que se benefician de
medidas preventivas,con un seguimiento peridico cercano para detectar y tratar
el desarrollo de manifestaciones de Isquemia critica.

 Clnica
El dolor domina la escena clnica es severo ,a menudo

intolerable,ocurre primordialmente durante la noche

,siendo permanente cuando la presin de perfusion se
reduce crticamente .A menudo el paciente duerme
con el pie colgando y como consecuencia se
desarrolla edema de pie y tobillo, lo cual incrementa
la isquemia y el dolor.Este en general solo es sedado
por opiceos o fuertes analgsicos.
El dolor isquemico esta frecuentemente asociado al
dolor causado por la neuropatia isquemica.Este ultimo
es severo, agudo lacerante, pulsante, en general
distal..Es nocturno, paroxistico ,con un fondo
permanente..La sensacin de quemazn es
angustiante y hasta el peso de la ropa de cama
incrementa el dolor.
La atrofia muscular, perdida del vello cutneo,
engrosamiento de las uas, piel fina brillante
fisurada.,es el denominador comn.

Hallazgos Clnicos

Embolia

Trombosis

Severidad

Completa

Incompleta (presencia de
colaterales)

Comienzo

Segundos o minutos

Horas o das

Extremidaes afectadas

Piernas 3:1 brazos

Piernas 10:1 brazos

Mltiples sitios

>15%

Raro

Claudicacin previa

Ausente

Presente

Palpacin arterial

Suave

Dura, calcificada

Pulsos contralaterales

Presentes

Disminuidos o ausentes

Diagnstico

Clnico

Angiografa

Tratamiento

Embolectoma,
warfarina

Mdico, trombolisis, by
pass

Pronstico de la isquemia
cronica
Estadio de Fontaine: III y IV peor

pronstico.
Lesiones arteriales: Distales y difusas,
peor.
Factores de riesgo: la coexistencia de
varios de ellos empeoran el pronstico.
Ateromatosis distante: Cardaca y
cerebral, empeoran el pronstico.
Factores de agravacin: Hipovolemia,
anemia, falla cardaca,
Hemoconcentracin, trombocitosis

Diagnosticos
Trombosis venosa profunda: se caracteriza por edema,
Diferenciales
eritema,
aumento de la temperatura local

Flegmasia cerulea dolens: es un cuadro ms avanzado

de la TVP donde se combinan la obstruccin arterial y

venosa secundario al severo edema generalizado
Diseccin artica: hay antecedentes de HTA, dolor
torcico, insuficiencia valvular artica, Rx de trax con
mediastino ensanchado
Neuropata diabtica: se acompaa de otras alteraciones
propias de la enfermedad como atrofia de interseos,
disminucin de la sensibilidad vibratoria, etc. que
ayudan al diagnstico.
Artritis: el dolor ocurre en forma intermitente y con
intervalos espordicos.

Estudios No Invasivos
Estudios no invasivos
1) Indice tobillo brazo:
Se determina dividiendo la tensin arterial sistlica
del tobillo por la tensin arterial sistlica del
brazo, resultando normal la relacin 1:1. Un
ndice de 0,9 o menos indica obstruccin, 0,5 o
menos sugiere obstruccin de mltiples sitios
arteriales. Un ndice menor a 0,26 traduce un
compromiso arterial severo.
La calcificacin de medianos vasos es comn en
pacientes diabticos, lo que se manifiesta como
ndices tobillo - brazo iguales o superiores a 1,2 1,3. En estos casos se utiliza la presin arterial
sistlica del dedo del pi, siendo el valor normal
mayor a 0,6

Doppler
2) Doppler color y Ultrasonografa Duplex:
Permiten medir los vasos y la velocidad del

flujo sanguneo, estableciendo a travs de

criterios estandarizados el diagnstico de
enfermedad vascular perifrica.
Los lechos vasculares tienen formas
tpicas
que
al
alterarse
indican
obstruccin.
La utilizacin del flujo- color es til en la
evaluacin de la oclusin arterial subtotal
y
aneurismas
de
vasos
tortuosos,
determinando la direccin del flujo y la
localizacin de las reas de estenosis

Resonancia Magnetica
Nuclear
3) Resonancia Magntica y Angiografa
Tanto una como otra constituyen

tcnicas ampliamente utilizadas para

la evaluacin de los vasos sanguneos.
La R.M. es particularmente til en el
diagnstico de aneurisma al mostrar la
morfologa de la pared del vaso; sus
limitaciones se basan en el alto costo
econmico, la claustrofobia y la
posicin en la que debe permanecer el
paciente.

Angiografia
La angiografa es el procedimiento

que provee la informacin ms til

para el diagnstico de enfermedad
vascular, pudiendo distinguir entre
trombos y mbolos evidencindose
estos ltimos por la ausencia de
circulacin colateral y la presencia
del signo del menisco, con un llenado
defectuoso del vaso si es que este no
se encuentra totalmente ocluido

 4) Ultrasonido Intravascular:
A travs del ultrasonido de alta

frecuencia
e
imgenes
computarizadas
permite
la
reconstruccin tridimensional de los
vasos,
permitiendo
evaluar
su
morfologa. Es ampliamente utilizado
en las intervenciones
vasculares
coronarias y perifricas

Tratamiento Quirurgico

:
Trombectoma o Embolectoma con el catter de

baln segn Fogerty

Fasciotoma
para
prevenir
el
sndrome
compartimental
By pass: salva un segmento arterial ocluido mediante
una reconstruccin arterial a travs de un injerto.
Tromboendarectoma: consiste en la eliminacin del
trombo despus de la apertura de la arteria junto con
la ntima de la misma.
Amputacin: en miembros no viables con obstruccin
irreversible.

Ciruga. En la actualidad, la ciruga convencional es

el tratamiento ms efectivo, de:
1. Las estenosis arteriales extensas (de >10 cm
de longitud)
2. Las oclusiones extensas (de >5 cm)
3. Cuando hay una enfermedad arteriosclertica
aortoilaca bilateral extensa.
4. Cuando la estenosis ilaca se acompaa de
otras patologas que precisan ciruga artica o
ilaca.
5. Cuando las lesiones se localizan en el territorio
infrapoplteo.
6. En las agudizaciones de la isquemia crnica en
que las otras tcnicas no ofrezcan suficiente
seguridad.

Tratamientos Angiograficos
Las mismas tcnicas que se utilizan en las

arteriopatas obstructivas en general son

aplicables segn los casos, a los pacientes
con sndrome de Leriche. Entre estos
destacaremos:
Angioplasta transluminal percutnea
(algunos utilizan ultrasonidos intravasculares
para eliminar la obstruccin)
Angioplasta con lser
Arterectoma percutnea
Embolectoma
Trombolisis intraarterial

Cateter Fogharty

Angioplastia transluminal percutnea.

1. La angioplastia transluminal percutnea se debe reservar
para aquellos pacientes con estenosis de menor longitud
(de <10 cm), y oclusiones pequeas (de <5 cm).
2. Es una opcin alternativa en cualquiera de las otras
situaciones (lesiones extensas) en las que estando
indicada la ciruga desde el punto de vista anatmico,
esta no fuera
aconsejable por razones de condicin general del
paciente.
3. Se debe usar como tcnica complementaria en la
implantacin de prtesis endovasculares (109,110) y
tratamiento secundario de complicaciones y fracasos de
todas las tcnicas.

 Prtesis endovasculares.
Las prtesis endovasculares (1,94,111,112)

pueden estar indicadas como tcnica inicial:

1. Para tratar las disecciones oclusivas de la
ntima.
2. En las estenosis extensas del territorio
ilaco.
3. En las oclusiones de las arterias ilacas.
4. Cuando existen desgarros de la ntima,
aneurismas focales o placas ulceradas que
pueden predisponer a la embolizacin distal
durante la angioplastia transluminal
percutnea.

Sindrome de Leriche
Definicin: un sndrome caracterizado

por ausencia bilateral de pulso en las

extremidades inferiores, debilidad de
las piernas e impotencia que se
produce preferentemente en hombres
jvenes. Se debe a una oclusin de la
bifurcacin de la aorta, generalmente
de tipo arteriosclertico, aunque
tambin puede ser congnita.

Leriche
El sndrome obliteracin aortoiliaca,

descrito por Graham en 1914 que debe

su nombre Ren LeRiche (1879-1955)
que oper a un joven con esta condicin
en 1940, pertenece al grupo de
arteriopatas de las extremidades
inferiores. Es un proceso crnico
asociado a claudicacin intermitente en
las nalgas y muslos e impotencia para la
ereccin. Los pulsos femorales y distales
estn ausentes. Esta condicin suele
afectar a sujetos varores entre 35 y 60
aos.

Leriche
Las hallazgos patolgicos caractersticos

son lesiones arteriosclerticas progresivas

de la pared de la aorta abdominal con una
trombosis superpuesta que afecta en
mayor o menor grado la bifucarcin
aortoilaca. La obliteracin se extiende en
sentido proximal hasta llegar a las arterias
renales a las que suele respetar. Aunque la
mesentrica inferior puede estar afectada,
el colon transverso no es afectado por ser
suministrado por la mesentrica superior

Leriche
El sndrome de Leriche se manifiesta

por un intenso dolor de las

extremidades durante la marcha que
obliga al paciente a detenerse. Esto se
debido a que el aporte de sangre a las
extremidades no es suficiente para
hacer frente a la demanda energtica
que supone el aumento del trabajo
muscular. El dolor desaparece cuando el
sujeto se para. Por la misma razn, la
cicatrizacin de heridas es ms lenta

Leriche
Como todas las arteriopatas

obtructivas de las extremidades, la

gravedad el sndrome de Leriche
sigue la clasificacin de Fontaine,
aunque algunos autores prefieren la
de Rutherford, ms descriptiva y
prctica.

LeRiche- Diagnostico

El diagnstico se lleva a cabo a partir de la exploracin

clnica. Los pacientes con sndrome de Leriche suelen

presentar una desproporcin del desarrollo de los
miembros inferiores (siendo normales los superiores),
frialdad y palidez en las piernas y en los pies. Los
pulsos femorales y perifricos estn ausentes. La
arteriografa es el mtodo ptimo para el diagnstico
del sndrome de Leriche, en particular cuando se asocia
a un TC mltiple en espiral. Esta tcnica permite
distinguir la oclusin artica de otras lesiones oclusivas
en las arterias renales y viscerales, as como la
presencia y la extensin de la circulacin colateral

 Tratamientos quirrgicos:
Los mtodos especficos para la obstruccin

aortoilaca son
Reconstruccin aortoilaca: el mtodo estndar
consiste en un bypass aortobifemoral utilizando
un tubo de Dracn bifurcado ()
By-pass extranatmico: se utiliza como
alternativa al anterior en casos de sntomas
isqumicos severos en un intento de salvar el
mimbro afectado.
La amputacin, como en otros casos de
arteriopatas obstructivas de los miembros
inferiores, se practica cuando la isquemia ha
provocado una situacin de gangrena

Pie Diabetico
El problema del Pie Diabtico es que esta asociado
habitualmente a una neuropatia diabtica que
compromete las fibras nerviosas sensitivo-motoras
y autonomicas.Esta perdida de la nocion de dolor
y temperatura predispone a la gangrena,
ulceracin e infeccin
Los defectos motores y la limitacin en la
movilidad articular puede causar deformidades de
los pies y en las zonas de presin predisponiendo
a las lesiones troficas..
Las alteraciones de las fibras autonmicas
determinan sequedad de la piel fisuraciones de la
misma y incremento del shunting arteriovenoso.La
hiperglucemia predispone a la infeccin.(La
glucemia debe oscilar entre 0,80-1,20mg/dl,
Postprandial<180mg/dly la Hb A 1 c <7.0%.)

Leriche

Ulcera arteriales

Gangrena seca

Grangrena hmeda

Paciente
Antecedentes, anamnesis,examen fisico,
Estadio Fontaine, Patologia asociada. Factores de riesgo

Medico At.Primaria

Diag. global

Metodos diagnosticos
I IIa: Tratamiento medico
IIb, III, IV: Ciruga vascular

Muchas
Gracias
Por la
paciencia