UNIVERSIDAD NACIONAL DE

CALLAO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD SECCION
DE POSTGRADO

CURSO:

CASO CLINICO DE PACIENTE PEDIATRICO CON TEC

Integrante:
Vasquez Valenzuela, Kattya
Karin.

LIMA PERU
2015

TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO

Se denomina traumatismo encfalocraneano
(TEC) a cualquier impacto sbito o golpe en la
cabeza que afecta el cuero cabelludo, la
bveda craneana o su contenido, con prdida
de conciencia o sin ella.

EPIDEMIOLOGIA

Causas mas frecuentes de muerte en

nios, entre 1 a 13 aos.

70% son debidos a los accidentes de

transito

30% restante se debe a cadas desde

altura

FISIOPATOLOGIA
Lesiones difusas: Se producen por un
fenmeno de aceleracin-desaceleracin
que establece en el cerebro fuerzas de
arrancamiento o de traslacin que alteran
ampliamente la funcin.

LESIONES PRIMARIAS
Lesiones focales: Se presentan como
consecuencia de movimientos de rotacin
del cerebro dentro del crneo, al recibir
una fuerza lineal que ocasiona
deformacin y cavitacin del mismo. De
acuerdo con la intensidad pueden producir
contusin, laceracin, fracturas, diversos
tipos de hemorragia y hematomas.

LESIONES
SECUNDARIAS

se originan a partir de procesos que

aumentan los efectos de la lesin
primaria, como son los fenmenos de
desequilibrio metablico como hipoxia,
hipercapnia, alteraciones en la presin
arterial, infeccin o aumento de la presin
intracraneal y degradacin de la funcin

CLASIFICACION DE LOS TEC.

La Hora Dorada

100 % muertes
Por TEC

M
O
R
T
A
L
I
D
A
D

Prehospitalario
Muerte en el acto
Lesiones gravsimas

50%
40%
30% Hora
de
20% ORO

Medio Hospitalario

10%

HORAS
10-20 minutos de platino

PERIODO DE UNA
HORA EN EL CUAL LA
VIDA
DE
LOS
PACIENTES
CRTICAMENTE
LESIONADOS PUEDE
SER SALVADA SI SE
LES
OFRECE
UNA
INTERVENCIN
RAPIDA
Y
OPORTUNA.

ESCALA DE COMA GLASGOW

EXPLORACION NEUROLOGICA INICIAL. (PAPILAR)

EXPLORACION NEUROLOGICA INICIAL (POSTURAS)

CASO CLINICO

Pacienteestraidaporelpersonaldebomberos,inconsiente,
sudorosa,consecrecionesenlaboca,botandoespuma,
palida,etc.
Alexamenseidentificapupilasmioticasreactivasalaluz,
palidezmarcada,ventilaespontaneamente,pielfria,aumento
deperitaltismo,disminuciondelafuerzamuscular,tendencia
desueo.
Familiarrefierequeencontroenlacamaquebotabaespuma
porlabocaynorespondia,motivoporelcuallatraea
emergencia.

CASO CLINICO

Nombre: NN
Sexo: Masculino
Edad: 10 aos
Fecha de Nacimiento: 19/03/2005
Distrito : Callao
Fecha de Ingreso: 13/10/2015
Hora: 02:16 AM
Procedencia: Hospital de ESSALUD Alberto Leopoldo
Barton Thompson.
Medio de llegada: SAMU de callao
Ingresa: Servicio de Emergencias Peditricas rea
Stock Trauma l

VALORACIN
A SU INGRESO:

PA: 100/60 mmHg.

Pulso: 90 minutos.

Frecuencia Respiratoria: 19 por minutos.

T Axilar: 36C

SaO2: 85%

Glasgow: 8 TCE Severo (Intubacin y reanimacin

inmediata)

Torax: Murmullo vesical disminucin en hemotorax

derecho.

Abdomen: Aumento de peristaltismo.

M. inferiores: Disminucin de la fuerza muscular en

cuatro exterminades

LABORATORIO

HCTO: 38%.
Plaquetas: 90mil.
Hemates: 5000.
Leucocitos: 1000xcampo.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
1.- Alteracin en la permeabilidad de la va area R/C la presencia de secreciones y
sangre.

META

ACCIONES

Mantener la va area permeable y evitar la broncoaspiracin del

nio.

Si el nio no est politraumatizado, realice maniobra de

inclinacin de la cabeza con elevacin del mentn.
Si est politraumatizado o hay sospecha de lesin medular,
realice maniobra de traccin mandibular y coloque collar rgido o
de Filadelfia.
Realice extraccin de cuerpos extraos como restos de alimentos,
secreciones, piezas dentarias, fragmentos seos, entre otros.
Realice aspiracin con una presin de succin entre 80120
mmHg segn la edad con una cnula de Yankahuer por no ms de
15 segundos y vigile si disminuye la FC.
Eleve la cabecera a 30 35 del plano horizontal.
Mantenga la cabeza en posicin neutra, no rotar.
Coloque cnula orofarngea o de un tamao adecuado para la
edad del nio en el caso de estar inconsciente, excepto en caso de
sospecha de fractura de base de crneo.
Valore la presencia de apnea o hipoxia.
Ante la presencia de estridor o disfona piense en hematomas que
pueden comprimir la va area, especialmente si existe politrauma.

EVALUACI
ON

El nio mantendr la va area libre de secreciones y cuerpos

extraos que la obstruyan. No presentar broncoaspiracin

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
2.- Patrn respiratorio ineficaz R/C ausencia de flujo de aire, inestabilidad de los
msculos respiratorios, prdida de la conciencia.

META

ACCIONES

Mantener la va area permeable y evitar la broncoaspiracin del

nio.

Evale patrn respiratorio, frecuencia respiratoria y movimientos

torcicos, presencia de respiracin de CheyneStokes,
hiperventilacin, o respiracin atxica o apnestica.
Evale la ventilacin con la expansin torcica, la auscultacin de
los orificios de entrada y salida del aire (boca y nariz) y en la lnea
medio axilar en donde la masa muscular es escasa.
Proporcione ventilacin con la bolsa autoinflable o amb y/o la
bolsa de anestesia o Ayre Rees, con mscara adecuada para la edad
y tamao del nio. Administre oxgeno al 100%.
Monitorice la frecuencia respiratoria y la saturacin de oxgeno.
Si es necesario prepare el equipo para la intubacin: succionador,
oxgeno, cnula de Guedel o nasofarngea, medicamentos, equipo
de monitorizacin, tubos de varios tamaos, laringoscopio con
valvas adecuadas.

Indicadores que permiten identificar la necesidad de intubacin:

Obstruccin de la va area que no se corrige con la traccin
mandibular. Lesiones de la cara o el cuello que necesiten ciruga
para resolver la obstruccin.
Para prevenir la broncoaspiracin cuando el paciente no puede
defenderse de las secreciones.
Un puntaje de coma de Glasgow menor de 9.
Apnea o hipoventilacin Trauma torcico grave. Shock

Verifique la buena posicin del tubo orotraqueal por auscultacin y por

la placa de trax, compruebe que no exista escape de oxgeno y si
existe, avise para su cambio inmediato por uno de mayor calibre.

ACCIONES

Pase sonda orogstrica (cuando se sospecha fractura de base del

crneo) o
nasogstrica; esto para disminuir la distensin por aerofagia o leo que
dificulta seriamente la respiracin, pues limita la excursin
diafragmtica y disminuye la capacidad residual funcional.

EVALUACI
ON

El nio presentar parmetros normales de frecuencia respiratoria,

saturacin de oxgeno y no tendr ningn signo de dificultad
respiratoria

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
3.- Disminucin del gasto cardaco R/C prdida de la volemia.

META

ACCIONES

Asegurar la estabilidad hemodinmica y el control de hemorragias

Inspeccione en el nio la presencia de hemorragias y su causa

en ambos lados del cuerpo.
Evale la circulacin utilizando varios parmetros: color de la
piel, pulso, presin arterial, llenado capilar, nivel de conciencia,
gasto urinario, temperatura de la piel.
Si no se detecta frecuencia cardaca o existe bradicardia segn
valores normales
para la edad, inicie las compresiones torcicas con una relacin
con la ventilacin de 3 x 1 en menores de 1 mes, 5 x 1 en nios
de 3 meses a 8 aos y de 15 x 2 en mayores de 8 aos.
Realice extraccin de muestras de sangre antes de conectar los
lquidos endovenosos para analizar en laboratorio como mnimo el
grupo sanguneo, pruebas cruzadas, hemograma y glicemia.
Instale dos accesos venosos perifricos, preferiblemente en
extremidades, no en cuello o cabeza, en menos de 90 segundos,
con catteres del mayor tamao posible segn el tamao del nio,
para reemplazar las prdidas.
Si no se logra el acceso venoso, en menos de 90 segundos
establezca un acceso intraseo.
Realice expansin de la volemia con la administracin de
lquidos endovenosos cristaloides tibios (solucin salina al 0.9% o
Hartman) segn orden mdica. Preferiblemente solucin salina
0.9% y utilizar albmina al 5 o al 20% e hidroxietilalmidn o

Realice infusin de sangre o sus derivados tibios segn orden

mdica. Monitorice la PA, FC y caractersticas del pulso y
temperatura corporal. Limpie las heridas y compruebe su extensin,
profundidad y posible infeccin, lave con solucin salina tibia y cubra
con apsitos estriles.
Controle la hemorragia causada por el trauma haciendo una
adecuada hemostasia.
Evale el color de la piel, pulsos perifricos, ingurgitacin yugular,
llenado capilar, sudoracin, para verificar el estado hemodinmico.
Realice medicin del gasto urinario (normal: 1-2 cc/Kg/h) instale
sonda vesical en tanto sea necesario.
Administre inotrpicos segn orden mdica.

ACCIONES

EVALUACI
ON

El nio mantendr parmetros normales de presin arterial, frecuencia

cardaca, pulsos palpables, llenado capilar menor de 2 segundos,
normotermia y gasto urinario mayor de 1cc/Kg/h.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
4.- Riesgo de alteracin en la perfusin del tejido enceflico R/C el aumento de la
presin intracraneana secundario a la prdida de autorregulacin del flujo
sanguneo y presencia de edema cerebral.

META

ACCIONES

Prevenir la hipertensin endocraneana y as evitar las lesiones

secundarias del sistema nervioso central.

Valore el estado de conciencia por medio de la Escala de Coma de

Glasgow cada hora.
Mantenga la cabecera a 3045, ubique la cabeza y el cuello en
posicin de lnea media sin flexin o extensin para favorecer el
retorno venoso yugular. Examine las pupilas del nio, observe su
tamao, simetra, reaccin a la luz. Observe cualquier mirada
anormal y presencia de ojos de mueca al valorar el reflejo
oculoceflico.
Valore los reflejos corneal y nauseoso, el funcionamiento motor y
sensitivo, observe movimientos espontneos y la respuesta
motora del nio a estmulos dolorosos.
Observe la adopcin de posturas anormales indicadoras de
decorticacin y descerebracin.
Valore cada hora presin arterial, frecuencia cardiaca,
temperatura y patrn respiratorio y controle sus alteraciones.
Observe la presencia de edema periorbitario, hematoma en
prpados, equimosis en regin mastoides o laceraciones.
Observe la presencia de cualquier drenaje por odos o nariz.
Coloque un collar cervical para prevenir las lesiones medulares
cervicales hasta que se descarte este diagnstico.
Evite cualquier maniobra de Valsalva: toser, estornudar, pujar,
para evitar el aumento de la PIC al aumentar la presin
intrabdominal, intratorcica y disminuir el retorno venoso

ACCIONES

EVALUACI
ON

Prevenga la aparicin de convulsiones. Si se presentan, evite el

dao por golpes en el nio. Suministre anticonvulsivante segn
orden mdica. Mantenga la normotermia, evitando hipertermia;
en caso de que se presente, utilice medios fsicos, hielo si es
necesario y antipirticos segn orden mdica. En lo posible
mantenga al nio entre 32 y 35 C (hipotermia leve) para evitar
aumento de la PIC y muerte neuronal.
Planifique las actividades de enfermera de manera que se
eviten estmulos innecesarios.
Mantenga la va area permeable, hiperventile con oxgeno al
100% antes de la succin de secreciones, hacerlo slo durante
menos de 15 seg.
Controle gases arteriales, mantenga la PaCO2 entre 17 y 20
mm Hg. y la PaO2 mayor o igual a 80 mm Hg si se utiliza
ventilacin mecnica.
Si se utilizan sistemas de monitorizacin intracraneal controle
la PIC y vigile ondas normales y anormales. Vigile el sitio de
insercin del catter (infiltracin, infeccin, sangrado,
hematoma). Verifique el estado de las conexiones de la
monitorizacin de PIC.
Si no se dispone de catter, valore la aparicin del aumento de
la PIC por la clnica y de acuerdo con parmetros de las
constantes vitales: presin arterial, frecuencia cardaca y
respiratoria.
Administre terapia barbitrica, relajantes musculares,
sedantes, corticoides y terapia diurtica e hidroelectroltica
segn indicaciones mdicas. El manitol puede estar indicado si
no existe hemorragia cerebral sospechada o comprobada.
Tome muestra para glicemia y avise su resultado. Mantenga la
entre
Elglicemia
nio mantendr
signos neurolgicos estables, no tendr signos de

80
y
120
la hiperglicemia
aumenta
el monitorizacin
riesgo de acidosis
aumento de mg/dl;
la PIC valorada
por la clnica
o por
lctica cerebral
y el dao
neurolgico
posterior
edema
invasiva,
no presentar
hipertermia
y sus
signos por
vitales
estarn dentro
cerebral.
de los parmetros normales.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
5. Riesgo de alteracin de la integridad cutnea R/C disminucin en la perfusin
tisular.

META

ACCIONES

EVALUACI
ON

Mantenerlaintegridadcutneaduranteelperododeinmovilidad

Realice cambios de posicin segn la necesidad del nio.

Valore la presencia o aparicin de zonas de presin: enrojecimiento,
palidez. Mantenga humectada la piel y no utilice cremas grasosas.
Coloque rollos y bolsas de agua en las zonas de mayor presin.
Realice curaciones con solucin salina en los sitios de salida de
LCR, deje cubierto con apsito estril y cuantifique las prdidas.
Realice curacin en otras heridas que pueda tener el nio utilizando
solucin salina y apsito estril.
Realice masaje en cuero cabelludo y orejas.

El nio no presentar zonas de presin y tendr una piel sana y libre

de infecciones.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
6. Riesgo de infeccin R/C alteracin de las barreras naturales del organismo.

META

ACCIONES

EVALUACI
ON

Utilizar tcnica asptica en todos los procedimientos para disminuir

el riesgo de infecciones intrahospitalarias.

Mantenga tcnica asptica en la manipulacin de catteres y

dems procedimientos invasivos.
Controle la temperatura corporal cada dos horas, avise la
presencia de picos febriles.
Realice toma de hemocultivos segn criterio mdico.
Administre antibiticos segn orden mdica.
Busque en la piel sitios de infeccin: rubor, calor o secreciones, en
la entrada de catteres.
Ausculte en busca de focos neumnicos y observe la presencia de
secreciones respiratorias.
Realice aseo oral con antisptico o solucin bicarbonatada para
disminuir la incidencia de neumona nosocomial.
Mantenga hidratada la piel.
Vigile las caractersticas de la orina: color, olor y la presencia de
sedimento.

El nio no tendr infecciones y se manejar tcnica asptica en todos

los procedimientos para disminuir el riesgo de infecciones
intrahospitalarias.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
7. Alteracin de la nutricin por defecto R/C una ingesta menor y aumento del
catabolismo.

META

ACCIONES

EVALUACI
ON

Mantener un estado nutricional adecuado.

Valore la tolerancia a la alimentacin.

Administre alimentacin por va enteral o parenteral.
Si es enteral por SNG o SOG: valore la presencia de peristaltismo,
distensin abdominal, diarrea, vmito. Verifique la temperatura y la
velocidad de infusin de la alimentacin. Posicin semifowler.
Realice administracin de cualquier antiulceroso para prevenir las
lceras por estrs segn orden mdica.

El nio conservar un buen estado nutricional y tolerar la nutricin.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
8. Ansiedad familiar R/C dficit de conocimientos ante el evento traumtico.

META

ACCIONES

EVALUACI
ON

Disminuirlaansiedaddentrodelgrupofamiliar.

Brinde educacin sobre los procedimientos que requiere el nio por

su estado
de salud.
Explique la importancia del uso de monitores, tubo orotraqueal,
catteres y otros.
Explique la evolucin del estado de salud del nio.
Permita la participacin de la familia en los cuidados bsicos del
nio (bao, cambio de paal, humectar la piel, etc.)

Lafamiliadisminuirsuansiedadconelconocimientopreviodeltratamiento
utilizadoparamejorarlasaluddelnio.

CONCLUSIONES

1. El problema bsico en caso de traumatismo

craneoenceflico es simple y complejo a la vez;
simple porque no existe dificultad para identificar la
causa, es decir un golpe en la cabeza, y complejo
debido a la incertidumbre sobre la extensin
completa de la lesin enceflica y sobre los efectos
secundarios que pueden complicarla. Por esto el
personal de enfermera debe realizar una correcta
valoracin y atencin inmediata para disminuir las
secuelas y la morbimortalidad en este grupo etrco.
2. El tratamiento inicialmente no est dirigido al
manejo del TEC sino a condiciones que amenazan
la vida. Por ser el nio ms vulnerable al choque
hipovolmico, es importante la aplicacin del ABCD.
3. No existe protocolizacin de los cuidados de
enfermera a pacientes peditricos con TEC por lo
cual los resultados de las encuestas aplicadas al
personal con ms de dos aos de experiencia en las
salas de urgencias no fue til para la