Generalidades y

Tratamiento de las
Metstasis Cerebrales.
Dr. Rafael E. Araz C.
Medicina Interna & Radioterapia Oncolgica

Metstasis Cerebral
(MC)
Generalida
des

Diagnst
ico

Tratamient
o

Generalidades: Epidemiologa.
MC > frec. malig. intracerebral.
Ocurre en el 15-40% ptes con
cncer.
prevalencia mundial 8.5-9.6%.
USA: 170 000/ @ & 7-14 por 100K.
Sobrevida media : 4-6 meses.

Generalidades: Epidemiologa
MC.

Generalidades: Frecuencia MC
segn origen.

20%
Pulmn
(Cl Peq alto
riesgo)

7%
Melanoma

6.5%
Mama

5%
Rin

2%
Colon

Generalidades: Biologa de la
metstasis.

Generalidades:
Transicin
Microvascular
Cerebral
(unin s . grisblanca).

Generalidades: MC por Ca Mama

y Her-2 +.
El ac Trastuzumab ha sido efectivo en controlar el CAM, pero no atraviesa la MHE.

1.No todos los pronstico x MC son =.

2.Control AT Extracraneal tiene impacto +.
3.Apoya abordaje en base de F. Pronsticos
Clnicos y Moleculares.
4. La Ciruga y RT tiene lmites.

plan-Meier curves of survival from brain metastasis according to HER2 status and receipt of trastuzumab
Nam et al. Breast Cancer Research 2008

Generalidades:
Pronsticos en MC.

RPA: Recursive Partitioning

Analysis

Tabla Grados
GPA (RTOG): Graded Prognostic
Assesment

Generalidades:

Sobrevida Global MC
con GPA segn origen.

Pulmn
7
meses
(6.5-

Melanoma
6.7 meses
(6-7.6)

Mama
14
meses
(9.7-

Rin
9.6
meses
(7.7-11)

Colon
5.3
meses
(4.3-6.3)

Generalidades: GPA en MC & CA

MAMA.

brainmetgpa.com

Diagnstico: Clnico Inespecfico.

Muchos son asintomticos!

Sntomas

%
Pacientes

Cefalea

42

Cambio de
conducta

31

Debilidad focal

27

Convulsin

20

Marcha atxica

17

Trastorno sensorial

10

Trastorno lenguaje

15-41% hallazgo de autopsias asintomticos

Hemisferi
os
(80%)

Edem
a

Tallo y
GB
(5%)

Edem
Cerebel
a
o
(15%)

Diagnstico: Resonancia c/c es

estndar de oro.
Resonancia Magntica con
Gadolineo

Identifica mltiples lesiones MC.

Ayuda al diagnstico diferencial.

Determina el tratamiento y seguimiento Qx y/o SRS.

RM con contraste Gadolineo:

T1w, T2w, FLAIR, DWI.

Espectroscopa.
Perfusin, Difusin.

de las Tcnicas de
MRI- MCImportancia
con edema extenso.
RM cerebral.

MC

Dx :
Hemorragia,
Abscesos, ECV,
Tuberculosis,
Tumores
Primarios.

T1 sin contraste
Flair
MC por Cncer Renal.
T1 con contraste

Surg Neurol Int. 2013; 4(Suppl 4): S209S219

Diagnstico: Y el CAT Cerebral

Simple?.

Hidrocefal
ia

No es el estudio de eleccin, pero no pierde su validez.

Identificar intervencin quirrgica , zonas de hemorragias,

hidrocefalia o masa espacio-ocupante.

Uso en caso de contraindicaciones a RM.

Diagnstico: Espectroscopia &

RM

A 59-year-old with pulmonary TB and word

finding difficulty. Post-contrast MRI demonstrates
two lesions, right frontal (a), and left parietal (d).
Multivoxel MRS (b and c) demonstrates
decreased NAA (red arrowhead) and
elevated Cho/Cr ratio (Blue arrowhead) in
the tumor (b) compared to normal white matter
(c). Additionally, lactate is observed in the tumor
(yellow arrowhead) but not in normal brain.
Single voxel MRS at intermediate TE (e) and
short TE (f) demonstrates abnormal metabolite
ratios (e and f). Lipid peaks are evident on short
TE spectra (green arrowhead) within the lesion.
These findings indicate the lesions are
metastases rather than tuberculomas

Diagnstico: Tractografa para el

cirujano.

Tratamiento: Evolucin & Lnea

el Tiempo

Team Neuro-Oncologa
Neurociruga
Radio-Oncologa

Oncologa Mdica

Neuro-Radiologa

Patologa/Inmunologia

Medicina Nuclear

Neurologa

Medicina Rehabilitacin

Neurofisiologa

Medicina Alternativa

Psico-Oncologa
Mdico Primario

Objetivos de Tratamiento MC
Prolongar la Sobrevida.
Retrasar la Progresin.
Controlar la Enfermedad Sistmica.
Preservar la Funcin.
Preservar la Calidad de Vida.

Tratamiento: Resumen de
Abordaje
MC: Met Cerebral. RTHC: RT
HoloCraneal.

Diagnstico
de MC

SRS: RadioCiruga Estereotxica.

ros F: Edad, K, Tamao y #, Estadio,

stologa, Perfil Molecular y Costo.

Manejo
Mdico

Extensa
Metstasis

Oligometast
sico
Metstasis
nica
Ciruga
RTHC
SRS

Es un paciente conocido?
Si es MC de novo buscar
otro sitios
para toma de biopsias.

1-3
Metstasi
s

>3
Metstas
is

SRS y/o
RTHC

RTHC
Terapia
Sistmica.

RTHC
Terapia
Sistmica.

NCCN Guidelines v.1.2015

J Cancer Res Ther. March 2006. Vol 2 Issue 1

Tratamiento de Ataque: Mdico.

Las principales medidas
consisten:
A. Tratamiento Anti-Epilptico

(no-

enzimtico)

B. Esteroides (Dexametasona)
C. Prevencin Trombosis Venosa
Neuro-Oncology, Vol 17, No 4. April 2015

Tratamiento de Ataque: Mdico.

AC profilcticos reducen el riesgo de

convulsiones en MC?
Poblacin: Adultos con MC que no han convulsionado.

Recomendacin:
Nivel 3, No es recomendado el uso de AC
profilcticos en ausencias de convulsiones.
No hay indicacin con EEG.

Tratamiento de Ataque: Mdico.

Mejoran los esteroides el dficit neurolgico por MC?

Poblacin: Adultos con MC slidas.

Recomendaciones Nivel 3:
Esteroides provee alivio en pacientes con HEC edema
vasognico con sntomas leves a severos.
Dexametasona de eleccin.
Uso por 2 semanas lenta reduccin hasta que sea necesario.

Tratamiento: Quirrgico en MC
nica.
Candidato a Ciruga:

ECA Ciruga + RT Holocraneal vs

RT Holocraneal.

MC con Efecto de Masa (FP).

Localizacin superficial y/o accesible.

Dimetro mx > 30-40 mm

Histologa Radiorresistente.

Fines de diagnstico.

Autor

Vecht et
al
Mintz et
al

Mediana
Sobrevida
(m)
+
Obs.
RTHC
10
6
5.6

6.3

0.04
0.24

Tratamiento: RT Holocraneal vs
Radiociruga
(SRS).
Radioterapia fraccionada
a
Radioterapia 1-5
todo el cerebro, de 5 a 20
sesiones.

hipofracciones a 1-4
volmenes 3-4 cm.

Tratamiento: Radiociruga.
No es operar el cerebro!

Candidato a Radiociruga

Grfico de aadir WBRT

Autor

Mediana
Sobrevida Global
Pobre candidato a ciruga.
(m)
Localizacin profunda y/o inaccesible.
SRS +
RTHC
Dimetro mx < 20-30 mm.
RTHC
Histologa Radiosensible.
Situado cerca de cerebro elocuente.
Andrews et al
6.5
4.9
Pre ciruga reduce % radionecrosis / leptomeningitis
*Med t para rec fue: 36 vs 6 meses.
Kondziolka et
11
7.5
(BOASTRO 2015)
al*

Tratamiento: Radioterapia
Holocraneal:

No es tratar con calor la cabeza!

Candidato a RTHC

Mltiples lesiones metastsicas.

Volumen mayores 5 cm.

No candidatos a ciruga o SRS.

Profilaxis en Ca Pulmn Cl P.

Mejorar el control microscpico.

Brown PD, Asher AL, Ballman KV, et al. NCCTG

N0574 (Alliance): A phase III randomized trial of
whole brain radiation therapy (WBRT) in addition
to radiosurgery (SRS) in patients with 1 to 3 brain
metastases
68% ptes con Ca Pulmn y mediana edad de 60 aos.
Resultados:
Dao cognitivo a 3 meses ocurri 91.7% tx con SRS y WBRT vs 63.5%
con SRS (p:0.007).
Dao progres sig. a 6 meses en 97.9% del tratamiento combinado.

No se encontr diferencias significativas en mediana de SG (7.4 meses

combo vs 10.4 meses SRS).

J Clin Oncol. 2015;33:(suppl; abstr LBA

Tratamiento: Preservacin
Memoria.
Radioterapia con Proteccin
al Hipocampo.
Uso de Memantina.
Controlar otros factores
dainos.
Usar menos RTHC, y ms
SRS.
Acceso a la IMRT, VMAT,
IGRT.

Tratamiento: WBRT con

Preservacin HC.

Tratamiento: WBRT con

Preservacin HC.

Prevencin Metstasis
Cerebrales
Leucemias Linfoblstica & Ca Pulmn Cl.
Pequeas.
Dosis bajas 12Gy 25Gy en 10 fracciones.
LLA: pacientes de alto riesgo (leptomeningitis). Uso
QT Intratecal.
No se da deterioro neurocognitivo.

CPCP: Irradiacin Profilctica Cerebral.

Etapa Limitada post finalizar RT/QT mediastinal.

Auperin et al meta analysis NEJM 1999
Casos seleccionados de Etapa Extendida.
NCCN 2015.

Dosis y SV en Radioterapia
Holocranenal.

Tratamiento: Escalar dosis durante

WBRT.

Tratamiento:
Boost Integrado.

WBRT Rapid Arc con

RT holocraneal con incremento de dosis integrado por metstasis nica

de cncer de colon. Plan fusionado con MRI cerebral ; dosis: 37.5Gy en 10 fx (zona naranja) y 25Gy en 10 fx (zona verde)
con Rapid Arc e IGRT diario.

Tratamiento: WBRT Rapid Arc

multiples lesiones

Tratamiento Sistmico: Oportunidad

Tratamiento: Rol Sistmico.

Tratamiento: Seguimiento MRI &

Re Irradiacin

The Best of 2015 in Radiation

Oncology.

Conclusiones
MC es el tumor cerebral ms frecuente.
DS-GPA es el ndice pronstico ms apropiado.
RM es el gold estndar diagnstico.
Team Neuro Oncolgico en accin.
La Decisin de Tratamiento se basa en mltiples factores y
segn recursos y costos $.
Investigacin ciruga menos daina, radioterapia protectora del
dao congnitivo y , quimioterapia blanco preventiva.