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Prise en charge de

lasthme
en urgence
Service de pneumologie MATIBEN
CHU BENI-MESSOUS

Dfinition de la crise dasthme


La crise dasthme est un pisode daccs paroxystique de la
dyspne li une obstruction des voies ariennes.
La svrit peut aller de la crise lgre la crise avec arrt
respiratoire imminent.
La crise dasthme est une urgence mdicale frquente dont la
gravit doit tre value objectivement par le mdecin.

Exacerbations
Des que les symptmes dpassent le cadre temporel de la crise, au
de l de 24 48h, on parle dexacerbation.
Classiquement assimil lattaque dasthme qui dcrit la survenue
de crise subintrantes sur plusieurs jours avec ou sans dyspne
inter-critique.
On distingue des exacerbations svre des non svres on fonction
de lintensit et de la dure des symptmes.

Diagnostic positif de la crise dasthme repose sur :


- Des lments cliniques :
-Dyspne
-Sibilants
- Signes de dtresse respiratoire
- Des lments fonctionnels :
- DEP: le mesure du dbit expiratoire de pointe
et sa variabilit dans le nycthmre.
- Gazomtrie sanguine

Dbitmtres de pointe

Le DEP DE REFERENCE

Diagnostic diffrentiel
Il est indispensable dliminer devant une dyspne avec sibilants :

- Une exacerbation de la BPCO


- Un dme aigue du poumon

Principes de la prise en charge :


a. Bilan initial pour valuer la svrit de la crise
b. Adapter le traitement a la svrit de la crise
c. Evaluer la rponse au traitement

Identification du degr de svrit de la crise dasthme


paramtres

Lgre

Modre

Svre

Arrt resp.
Imminent

Difficults respiratoires

En marchant peut
sallonger

En parlant prfre tre


assis

Au repos est pench en


avant

expression orale
vigilance

Conversation peut tre


agit

Phrases gnralement
agit

Mots gnralement
agit

Frquence respiratoire

Augmente (infrieur
25Mvt/mn)

Augmente (entre 25 et
30Mvt/mn)

Souvent sup.
30Mvt/min

Contraction muscles
accessoires et tirage sus
sternal

non

oui habituellement

Oui habituellement

Mouvements thoracoabdominaux
paradoxaux

sibilants

Modres en fin
dexpiration

bruyants

bruyants

absence de sibilants

pulsation/minute

<100

100 120

> 120

bradycardie

DEP

Sup. 80%

60 80%

<60%

PaO2 et/ou
Pa CO2

Normal
<45mmHg

>60mmHg
<45mmHg

<60 cyanose possible


>45mmHg

SaO2

>95%

91 95 %

<90%

Somnolent ou confus

valuation de la rponse au traitement


A partir de ces critres on peut distinguer 3 types de rponse :
a. Bonne rponse : - Disparition des symptmes
- Normalisation ou retour la meilleure valeur du DEP > 80%
b. Rponse incomplte :
- Diminution des symptmes ou rapparition des symptmes
- DEP entre 60 et 80%
c. Rponse mdiocre :
- Persistance ou aggravation des symptmes
- DEP < 60%

Traitement
Le but du traitement est de restaurer ltat clinique et fonctionnel en levant
lobstruction et prvenir la rechute prcoce en traitant linflammation:
A Moyens thrapeutiques:
1 - Broncho-dilatateurs : Administres par voie inhale en arosol ou en
nbulisation:

A- Beta2mimetique :
- Salbutamol en arosol doseur avec chambre dinhalation (8 12 bouffes).
- En nbulisation(1ml dans 3 4 CC de solution isotonique).
- Par voie parentrale: IM S/C Sous scope.

Traitement
B Anti-cholinergique :
Bromure dipratropium en arosol ou nbulisation 0,25 0,50 mg.
C- Thophylline:
En perfusion 250 mg en 30 minutes puis 0,6 0,9 mg /kg /heure dans les
asthmes svres.
D- Adrnaline :
En IV ou SC en cas de collapsus .

Traitement
2 - Corticodes: par voie orale :
Prednisolone 30 60 mg /j
En IV : HHC 200 mg toutes les 6 heures ou mthyle prednisolone 60 mg
toutes les 6 heures.
3 - Oxygne :
6 L/mn dans les crises svres.

4 - Ventilation assiste :
rserve aux structures de soins intensives.

Crise lgre
2 mimtique inhals action brve gnralement par nbulisation une dose
toutes les 20 minutes pendant 1 heure (1ml dans 3cc de srum isotonique) ou en
spray ou chambre dinhalation( 8 12 bouffs)
rpter lvaluation de la svrit de la crise :
Bonne rponse:
DEP>70%
Examen clinique normal
Oxymtrie>90%

Retour au domicile :

Crise modre
2 inhals
ducation du patient

mauvaise rponse :

Crise modre
DEP 60 80 %
Examen clinique: Sympt. modres
Utilisation muscles accessoires

2 inhales toutes les heures en nbulisation ( traitement continuer 1 3 h)


CTC

Bonne rponse

Mauvaise rponse

Retour au domicile :
B2 inhals + CTC peros

Crise Svre
Education du

patient

Crise svre
DEP < 60 %
Faible rponse:
Ex : clinique Sp svres au repos
Sp svres DEP <30%
ATCD : patient haut risque PCO2 >45%
B2 inhales et anticholinergiques inhals
O2-CTC systmique
B2 sympathomimtique SC, IM ou IV
Magnsium en IV
( Thophyline)

PO2< 60mmhg

Soins intensifs

Rponse incomplte aprs 1 2h:


Bonne rponse:
Sp modrs lgers
DEP >70%
Sa O2 >90%
Examen physique normal

DEP>50% mais <70%

Hospitalisation
B2 + anticholinergique + CTC + aminophylline
Retour domicile

Les facteurs de hauts risques dasthme fatal


Corticothrapie par voie gnrale en cours ou en sevrage rcent
Une hospitalisation ou des recours multiples aux urgences pour asthme
durant lanne prcdente
Une intubation antrieure pour asthme .
Une affection psychiatrique svre .

Critres dhospitalisation
Hospitalisation dans un service de soins intensifs :
- Crise avec signes darrt respiratoire imminent larrive .
- Crise svre qui saggrave sous traitement avec apparition darrt respiratoire imminent.
- Malade haut risque avec des signes de crise svre dont ltat ne samliore pas sous
traitement avec un DEP<30%.
Hospitalisation dans un service durgence pendant 6 12heures :
- Crise svre avec DEP<50%
- Crise modre chez un patient haut risque ou ne rpondant pas un traitement initial.
Hospitalisation dans un service de pneumologie ou de mdecine au del de la 12 heure :
- Crise svre ne stant pas amliore aprs un traitement durgence adquat
(DEP entre 30 et 70%).

Conditions de transfert
Lorsquune hospitalisation est indique le transfert du malade du service des urgences
vers un autre service (mdecine, pneumo, soins intensifs) ne doit tre fait que si les
conditions de scurit du malade sont assures .
-Si le transfert est envisag vers un service se trouvant dans le mme tablissement
Il faut sassurer que dans ce service, un mdecin est prsent et peut poursuivre les
soins et la surveillance permanente, surtout durant les douze premires heures.
-Si le transfert est envisag vers un autre tablissement, il ne doit tre effectu
quaprs avoir entrepris le traitement maximum disponible dans le service.
Le transfert doit soprer dans une ambulance mdicalise , sous oxygne fourni par
une sonde nasale fort dbit (6l/mn) et une perfusion de srum glucos isotonique
pour maintenir un abord veineux.

Exemple de dispositifs

Spray

diskus

diskus

Babyhaler

Chambre dinhalation

Chambre dinhalation

Handi Haler

Handi Haler

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