Sndrome Ictrica: Anatomia e

Patologias das Vias Biliares e

Pancreticas
Deborah Vasconcelos
Fernando Sabino

Funes do fgado normal

Metabolismo energtico e interconverso
substratos
Funes de sntese proteica
Funes
de
solubilizao,
transporte
armazenamento
Funes de proteo e depurao

de

Tipos de disfuno heptica

As consequncias clnicas da doena heptica
podem ser, em sua maioria, consideradas em
termos de falncia de uma das quatro
principais
funes
do
fgado
ou
de
consequncia de hipertenso portal.

Perda das funes de solubilizao e

armazenamento distrbio da secreo de bile

Colestase - consequncia de obstruo

extra-heptica ou de disfuno seletiva no
mecanismo de sntese e secreo da bile no
interior dos prprios hepatcitos.
A supresso da secreo de bile leva a uma
incapacidade de solubilizar substncias, como
lipdeos dietticos e vitaminas lipossolveis,
resultando em m absoro e estados de
deficincia, respectivamente.

Perda das funes de solubilizao e

armazenamento distrbio da secreo de bile

Na colestase, as substncias endgenas que so

normalmente excretadas pelo trato biliar podem
acumular-se, atingindo nveis elevados. Uma
dessas substncias a bilirrubina, um produto
de degradao do heme.

Ictercia
A sndrome caracterizada pela elevao da
bilirrubina
A exteriorizao clnica principal a
colorao
amarelada
da
esclertica,
mucosas, pele e lquidos orgnicos
Lquidos orgnicos: cerebroespinal, sinovial,
lgrimas, esperma, suor.

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Fisiologia da
bilirrubina

Formao da bilirrubina
A formao da bilirrubina depende da biossntese e
degradao
dos
grupos
heme,
presentes
principalmente nas hemcias (85%)
Os 15% restantes provm de grumos hemes de
outras molculas como Citocromo p-450 e
mioglobina
A maior parte da produo diria derivada da
destruio de eritrcitos senescentes pelo sistema
mononuclear fagoctico
No citoplasma de macrfagos, a hemoglobina

Formao da bilirrubina
O heme clivado
protoporfirina

formando

ferro

livre

A protoporfirina oxidada pela enzima hemeoxigenase e transformada em biliverdina

A biliverdina reduzida pela biliverdina redutase
em bilirrubina
A bilirrubina liberada e ligada a albumina
srica(bilirrubina indireta ou no conjugada)

Metabolismo heptico
Captao: mediado por um transportador na membrana
sinusoidal
Conjugao: A bilirrubina no conjugada insolvel em
gua e precisa ser convertida num derivado hidrossolvel
para que possa ser excretada do hepatcito para bile
Esse processo efetuado no retculo endoplasmtico do
hepatcito atravs da conjugao com uma ou duas
molculas de cido glicurnico pela bilirrubina uridina
difosfato (UDP)- glicoronil trasnferase ( UGT1A1). Esta
enzima a nica isoforma responsvel glicuronidao da
bilirrubina
Uma vez conjugada ao glucorondeo, a bilirrubina passa a
ser chamada de bilirrubina direta ou conjugada

Metabolismo heptico
Excreo para a bile: Este processo depende de
ATP.

Winita Hardikar and Frederick J. Suchy. Hepatobiliary function. In: Walter F. Boron, Emile
L.Boulpaep, editors. Medical physiology, ed 1, Saunders, 2003; Chap.45: 975-1002

Fase intestinal
Aps seu aparecimento na luz intestinal, a bilirrubina
direta pode seguir dos caminhos:
ser excretada nas fezes
ser metabolizada em urobilinognio

Uma vez no intestino grosso,cerca de 50% da BD

convertida em urobilinognios pelas -glicuronidases
bacterianas.

Aproximadamente 20% do urobilinognio formado

so reabsorvidos e devolvidos ao fgado e
reexcretados na bile. Uma pequena quantidade
reabsorvido e excretadana urina.

Anatomia das Vias Biliares

A BD excretada pelo hepatcito ganha os
- Canalculos bilferos
- Dctulos bilferos intralobulares
- Ductulos bilferos periportais
- Ductos bilferos
- Ducto hepticos (direito e
esquerdo)

Anatomia das Vias Biliares

Anatomia das Vias Biliares

Drenagem Venosa da Vescula Biliar

e Ducto cstico
Veias csticas
So pequena e mltiplas
Se unem com as veias que drenam os ductos
hepticos e a parte proximal do ducto
coldoco e desembocam na porta

As veias do fundo e corpo da vescula biliar

drenam diretamente para os sinusoides
hepticos

Drenagem linftica da Vescula

Biliar
Linfonodos csticos

Drenam para os linfonodos celacos

Inervao da Vescula Biliar e Ducto

Cstico
Os nervos seguem ao longo da artria cstica
a partir:
Plexo celaco
Nervo vago
Nervo frnico direito

Anatomia do Pncreas

Irrigao arterial do pncreas

Drenagem venosa do pncreas

Drenagem linftica/inervao

Hiperbilirrubinemia
Fisiopatologia

Fisiopatologia Hiperbilirrubinemia
Tanto a bilirrubina no conjugada quanto a
bilirrubina conjugada podem sofrer acmulo
sistmico
A bilirrubina no ligada pode se difundir para os
tecidos, particularmente o crebro em lactentes,
e produzir leso txica Doena hemoltica do
recm-nascido kernicterus

O excesso de bilirrubina conjugada no plasma

pode ser excretado na urina

Fisiopatologia Hiperbilirrubinemia
Duas
condies
resultam
de
defeitos
especficos no metabolismo hepatocelular da
bilirrubina:
1. Ictercia neonatal no amadurecimento
completo do maquinrio heptico para
conjugao e excreo da bilirrubina
hiperbilirrubinemia no conjugada leve e
transitria

Fisiopatologia Hiperbilirrubinemia
2. Hiperbilirrubinemias
hereditrias
mutaes
genticas
podem
causar
hiperbilirrubinemia hereditria
. Sndrome de Crigler-Najjar de tipo I - UGT1A1
heptica est completamente ausente, e a bile
incolor contm apenas quantidades mnimas
de bilirrubina no conjugada
. Sndrome de Crigler-Najjar de tipo II - atividade
da enzima UGT1A1 est grandemente reduzida
e a enzima capaz apenas de formar
bilirrubina monoglicuronidada.

Fisiopatologia Hiperbilirrubinemia
Sndrome de Gilbert - hiperbilirrubinemia
leve, flutuante, na ausncia de hemlise ou
doena heptica.

Fisiopatologia
Hiperbilirrubinemia
Os nveis sricos de bilirrubina no adulto
normal variam entre 0,3 e 1,2 mg/dL
A taxa de produo sistmica de bilirrubina
igual s taxas de captao heptica,
conjugao e excreo biliar
A ictercia torna-se evidente quando os nveis
sricos de bilirrubina aumentam acima de 2,0
a 2,5 mg/gL.

Fisiopatologia
Hiperbilirrubinemia
A ictercia ocorre quando o equilbrio
entre a produo e a eliminao de
bilirrubina perturbada por um ou mais
dos seguintes mecanismos:

Etiologia de
Hiperbilirrubinemia
SUPERPRODUO

DIMINUIO DA
CAPTAO

DIMINUIO DA
CONJUGAO

ALTERAO DA
EXCREO

OBSTRUO BILIAR

Fisiopatologia
Superproduo
1. Hemlise
2. Eritropoiese ineficaz

Diminuio da captao
1.
2.
3.
4.

Medicamentos
Jejum prolongado
Sepse
Doena hepatocelular

Fisiopatologia
Diminuio da conjugao
1. Sndrome de Gilbert
2. Sndrome de Crigler-Najjar tipo I e II
3. Deficincia
adquirida
de
glucoruriltransferase
4. Ictercia neonatal fisiolgica

Fisiopatologia
Alterao da excreo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Sndrome de Dubin-Johnson
Sndrome de Rotor
Colestase intra-heptica recorrente
Ictercia colesttica da gravidez
Doena hepatocelular
Colestase medicamentosa
Sepse

Fisiopatologia
Obstruo Biliar
1.
2.
3.
4.

Estenose
Tumor
Calculose
Corpo Estranho

Aumentos

AUMENTO DA BI
1. Aumento da produo
2. Diminuio da captao
3. Diminuio da conjugao

AUMENTO DA BD
1. Doenas hepticas

Fisiopatologia
Nos casos de hiperbilirrubinemia no
conjugada h ictercia, mas no
colria ou hipocolia/acolia fecal
Nos casos de hiperbilirrubinemia
conjugada h ictercia e colria. A
hipocolia/acolia
fecal
pode
estar
presente ou no.

Fisiopatologia

Semiologia da
Hiperbilirrubinemia

Abordagem do paciente ictrico histria clnica

Idade etiologia de certas doenas, que so
prevalentes em certas faixas etrias
Profisso exposio a infeces virais ou
exposio a txicos
Procedncia/viagens - regies endmicas de
esquistossomose, hepatites e outras doenas que
cursam com ictercia
Raa - anemia falciforme em negros
Hbitos etilismo, uso de drogas injetveis
Antecedentes

histria
de
transfuses
sanguneas, tatuagens, contato com ictricos
Uso de medicamentos

Anamnese
Primeiro episdio ou recorrente? Sndrome de Gilbert se
recorrente, hepatopatia crnica agudizada, colestase intraheptica recorrente beningna, hepatite aguda, coledocolitase,
pancreatite, hepatite crnica ou neoplasias...

Incio abrupto ou insidioso? Instalao sbita e curso

flutuante: coledocolitase ou tumor de papila

Dor abdominal? Distenso da cpsula heptica ou espasmo

do trato biliar
Dor Aguda: Coledocolitase
Dor em mesogstrio com irradiao pra dorso, anorexia e
ictercia: Tumor de cabea de pncreas
Dor surda, leve e mais perceptvel a palpao: hepatites virais
e medicamentosas agudas, congesto secundria a cardiopatia

Anamnese
Procurar sintomas associados como:
1. Prdromos de hepatite - queixas de nusea,
anorexia e averso ao cigarro, precedendo o
aparecimento de ictercia, sugerem hepatite
viral.
2. Febre

baixa
e
sem
calafrios
com calafrios
3. Manifestaes de anemia anemias
hemolticas, hipertenso portal, cirrose e
neoplasias
4. Colria indica que a doena provoca
hiperbilirrubinemia s custas da frao
conjugada

Anamnese
6. Dor abdominal
- Clica biliar
- Dor ou desconforto no hipocndrio direito
- Dor pancretica
7. Prurido cutneo comum em doenas
hepticas colestticas intra ou extra-hepticas
8. Perda de peso doenas hepticas agudas e
crnicas e casos de malignidade
9. Vescula biliar palpvel
10.Manifestaes de hipertenso portal

Anamnese
11.Manifestaes de insuficincia heptica
aranhas vasculares, eritema palmar, diminuio dos
pelos, atrofia testicular, ginecomastia, distrbios da
coagulao (sangramentos), hlito heptico.
12.Exame do fgado
13.Esplenomegalia manifestao da sndrome de
hipertenso portal
14.Ascite
15.Edema
perifrico

manifestao
de
hipoalbuminemia que acompanha as hepatopatias
graves
16.Manifestaes
de
colestase
crnica

xantomas,
xantelasmas,
hiperceratose
e

Anamnese

Exame Fsico

Turgncia jugular
Linfonodo de Virchow e Maria-Jos
Xantomas ou xantelasmas
Sinais de prurido

Exames complementares

Bilirrubina srica total e fraes

Aminotransferases
Fosfatase alcalina
Tempo de protombina e albumina srica
Ultrassom
Tomografia Computadorizada
Abdominal
Colangiopancreatografia
RM/Endoscpica

CASO CLNICO

Caso clnico
M.S, feminino, casada, 42 anos, dona
de casa, deu entrada no hospital com
queixa de Amarelo que vem e volta.
Relata que o primeiro episdio comeou
a 4 meses atrs e ela se recuperou em
2 semanas. O segundo episdio
aconteceu
1
semana
antes
da
admisso. Paciente relata anorexia nos
2 episdios e nega nusea, vmitos ou
dor abdominal. Nega colria.

Caso clnico
Ao exame fsico apenas apresentou
ictercia como anormalidade. Nos exames
laboratoriais ela tinha elevao da
bilirrubina srica com TGP, fosfatase
alcalina, albumina e tempo de protrombina
normais. Os marcadores virais tambm
deram negativos. Hemoglobina normal.
A bilirrubina srica aumentada a do tipo
no-conjugada ou indireta.
No apresentou bilirrubina na urina.

Resoluo do Caso Clnico

Sndrome de Gilbert

Sndrome de Gilbert
considerada uma hiperbilirrubinemia
indireta benigna, familiar, leve e no
associada a hemlise ou decrscimo de
funo heptica.
Afeta 2-10% da populao
Mais comum nos homens (2-7:1)
Aparecimento por: jejum, estresse,
menstruao, exerccios, infeco.

Sndrome de Gilbert
Deficincia parcial da glicurunosil
transferase.
Tem atividade prxima a 30% da normal.
uma herana recessiva homozigtica.
Cerca de 40% da populao tem pelo
menos um alelo.

Sndrome de Gilbert
Clnica
1.
2.
3.
4.

Ictercia leve-moderada e intermitente

BI <6mg/dl
Pode ser desencadeado por uma infeco
Pode cursar com nusea, vmitos e
desconforto em hipocndrio direito.

Sndrome de Gilbert
Diagnstico
1.
2.
3.
4.

Histria familiar
Durao da doena
Ausncia de outras hepatopatias
Aparecimento por: jejum, estresse,
menstruao, exerccios.

Confirmao
1. Diminuio da ictercia com o uso de
fenobarbital
2. Aumento da ictercia com o uso de cido
nicotnico endovenoso.

Referncias
GUYTON, A.C., HALL, J.E. Tratado de fisiologia mdica. 12 ed. Rio de
Janeiro: Elsevier; 2011.
McPHEE, S. J; GANONG, W. F. Fisiopatologia da doena: Uma
introduo medicina clnica. 5 edio. So Paulo: McGraw-Hill
Interamericana do Brasil, 2007.
ROBBINS, S. L.; KUMAR, V. (ed.); ABBAS, A.K. (ed.); FAUSTO, N.
(ed.).Patologia: Bases Patlgicas das doenas. 7 ed. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2005.
MARTELLI, A. Sntese e metabolismo da bilirrubina e fisiopatologia
da hiperbilirrubinemia associados Sndrome de Gilbert: reviso
de literatura. Rev Med Minas Gerais 2012; 22(2): 216-22
BARBOSA et al. Anestesia em Paciente com Sndrome de Gilbert:
Relato de Caso
GONALVES et al. Sndrome de Gilbert: breve reviso a propsito de
5 casos. Rev Med Interna do Hospital Pulido Valente 1997; 1(4). Lisboa.
WAZIB et al. A case of GilbertS Syndrome. J Dhaka Med Coll. Dhaka 2010;
19(1) : 67-68

Obrigado!