Disfuncin Crnica

del Injerto

Dra. Silvana Alcal

Asesora: Dra. Lara

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Inh.
Calcineurin
a
Recurrencia
de EP

Estenosi
s A.
Renal

Nef.
Obstructiva

Disfunci
n Crnica

Nefropa
tia
crnica
de
Injerto

Rechazo
crnico

BK
virus

Nefropatia/Dao cronic@ del

injerto
Evolucin del
Trmino

Detrimento Renal + Fibrosis Intersticial y Atrofia tubular

1993
1950

Rechazo
Crnico

Nefropati
a crnica
Incluye Dao No inmune

BANFF 2005

Dao
Crnico
Sobrediagnostico de
NCI
Existen causas de IF/TA
especificas
identificables

Aloinmunidad
como nica Causa
de Perdida de
Injerto
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Nefropatia/Dao cronic@ del

injerto
Definici
n

Deterioro progresivo
irreversible

Proteinuria

Hipertensin

6 meses
trasplante

Fibrosis
Intersticial
y
Atrofia Tubular Sin otra
Causa Especifica

posterior

al

The Kidney.
Brenner. 9th Ed. Cap 72 /Comprehensive Clinical Nephrology 4th Ed/SENEFRO 2012 Guias para DCI./KDIGO 200

Dx de Exclusin

SENEFRO 2012 Guias para DCI

Nefropatia/Dao cronic@ del

injerto
Patognesi
s

Dao acumulativo

Factores Inmunodependientes
Pobre compatibilidad HLA

Dosis suboptima o no
anherencia a
inmunosupresores

Rechazos Agudos

Glomerulopatia del trasplante

Factores Inmunoindependientes

Lesion isquemia-reperfusion,

Donante de Mayor
edad/Cadaverico/Disparidad de
tamao

Receptor
HTA/Dislipidemia/Tabaquismo

CMV/Polioma Virus

Inh. Calcineurina

Funcion Retardada del Injerto

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Comprehensive Clinical Nephrology 4th Ed

Nefropatia/Dao cronic@ del

injerto
Histolog
a
IF/TA sin
evidencia de
causa
especifica

Rechazo crnico Nefropata Crnica

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CLASIFICACION DE BANFF

Rechazo crnico Nefropata Crnica

Dx Diferencial de
IF/TA

Rechazo crnico Nefropata Crnica

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Nefropatia/Dao cronic@ del

injerto
Tratamiento

7.1: Recomendamos hacer una biopsia de injerto renal en todo

paciente que tengan una disminucin de la funcin renal de causa
poco clara, para as poder detectar causas potencialmente
reversibles. (1C)

7.2: En pacientes con lesin crnica del injerto (LCI) y evidencia

histolgica de toxicidad por ICN, sugerimos reducir, eliminar o
reemplazar el ICN. (2C)
1: En pacientes con LCI, TFGe >40 ml/min/1.73m2, y excrecin total de

protenas <500 mg por gramo de creatinina (o proteinuria equivalente

por otras medidas), sugerimos reemplazar el ICN con un mTORi. (2D)

Nefropatia/Dao cronic@ del

injerto
Tratamiento

TRATAMIENTO DE LA LESIN CRNICA DEL INJERTO

PREVENCION: Calidad del Injerto, inmunosupresin adecuada, tto

comorbilidades

Minimizar o Eliminar ICN

Tacrolimus (baja dosis) + MMF + Esteroide
Conversin de ICN a Inh. De mTOR
Remover ICN en Casos de Bajo Riesgo Inmunologico (HLA Identico)

Control de PA

Medidas Antiproteinuricas (IECA ARAII)

Control de Dislipidemias

No Tabaco

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Publicacin 2007 NEJM

1645 Pacientes
CsA + MMF + Esteroide

Exposicin reducida a
ICN

Daclizumab (2m)+MMF+Esteroide

CsA baja
Seguimiento a los 12 meses

Tacr baja
Mejor Funcin renal
Menos rechazos
Mejor supervivencia
Del Injerto
Mas Diabetes

CAESAR
2007 AJT

Sirolimus
Mas efectos
adversos graves
Mas rechazos
Peor TFG

Publicacin 2009 AJT

192 Pacientes
Daclizumab +MMF+ CsA+ Esteroide
Mantener CsA

A los 3 meses

Seguimiento a los 12 meses

Publicacin 2011 AJT

162 Pacientes

Seguimiento a los 4 aos

Eficacia en la Funcion
renal de la conversion
precoz de ICN a
Sirolimus

Cambio a Sirolimus
Mejor Funcin renal
Mas rechazo pero menos severo
Acne,, aftas hipertrigliceridemia
diarrea
Supervivencia del injerto similar
Diabetes post Transplante,
Proteinuria
Mejor TFG y S.Inj en bajo riesgo

CONCEPT

Eficacia de esquema
libre de ICN basado en
everolimus

Publicacin 2011 Lancet

300 Pacientes
Basiliximab +MFS+ CsA+ Esteroide
Mantener CsA

A los 4-5 meses

Seguimiento a los 12 meses

Publicacin 2015 AJT
245 Pacientes

Seguimiento a los 5 aos

Cambio a Everolimus
Mejor Funcin renal
Mas rechazos
Hipertrigliceridemia,
Proteinuria, aftas, diarrea
Sin afectacin de
sobrevida del injerto

ZEUS

Publicacin 2010 AJT

686 Pacientes
Basiliximab +MFS + Esteroide

Evaluacion de Belatacept
como inmunosupresion de
primera linea y
nefroproteccion

+
CsA

Belatacept Intensivo

Seguimiento a los 36 meses

Seguimiento a los 7 aos

Belatacept Bajo

Supervivencia de Px e
Injerto similares
Mejor Funcin renal
Mas rechazos
Mas Enf. Linfoproliferativas
Menos NefCronTrans en Bx
de protocolo
Menos diabetes,
dislipidemias menos HTA

Mejor sobrevida del injerto y funcin renal

BENEFIT

Rechazo crnico
Mediado por Celulas

Mediado por
Anticuerpos

Glomerulopatia del trasplante:

Ac Antidonante

Duplicidad de MB de capilares
peritubulares

Arteriopatia cronica del

trasplante

Depositos C4d+,

Doble contorno de MBG

Fibrosis Arterial con infiltracion

mononuclear

Fibrosis intersticial y atrofia

tubular y

Formacin de Neointima

Engrosamiento de la intima de
arteriolas sin elastosis

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Nefrotoxicidad Aguda por Inh.

Calcineurina
Dosis Dependiente
Disminucin del Volumen Urinario
Azoemia

Vasoconstriccin de Arteriola Aferente

Inhibicin de Sintesis de Oxido Nitrico
y Tromboxano A2
Citotoxicidad directa sobre clulas
tubulares

Hiperuricemia
Sodio y Cloro Urinario Bajos
HTA
No fiebre
Edema

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Nefrotoxicidad Crnica por Inh.

Calcineurina
Hipoperfusion causa FI y AT
Elevacion lenta de creatinina
Hialinosis nodular y Periferica
Microangiopatia Trombotica
Dao Ireversible

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Conclusion
DCI es Multifactorial
Estudio Completo del Paciente paa hallar Diagnostico Especifico
El mejor tratamiento es la revencin
Los protocolos de reduccin de la exposicin a ICN ha demostrado
mejorar TFG pero mayores tasa de rechazo
No han Sido apropiadamente el impacto sobre la sobrevida del
Injerto.
La terapia inmunosupresora se debe individualizar segn impacto de
efectos adversos y riesgo inmunolgico de cada paciente
Son necesarios mas estudios que desarrollen Algoritmos de
Prediccin del xito de la inmunosupresin para cada tipo de

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La Perfeccn no es posible, pero en el

intento de conseguirla, alcanzaremos la
Excelencia

Gracias!!

Vince lombardi