Homeostasia Hidroelectrolítica en Cirugía

HOSPITAL NGELES PEDREGAL
SERVICIO DE CIRUGA GENERAL
Manejo de lquidos y electrolitos en el

paciente quirrgico
Equilibrio cido-base
DR. RICARDO CZARES MEJA R1CG
DR. JOS MANUEL PORTELA ORTIZ (ASESOR)
Justificacin
En la mantencin de la homeostasis es
fundamental un manejo preciso del balance
hidroelectroltico.
Las enfermedades de ndole quirrgica y la
ciruga, tienden a alterar sustancialmente
este equilibrio dinmico.
Objetivos
Conocer la distribucin normal de lquido corporal, y su intercambio
normal en el cuerpo
Evaluar adecuadamente el estado hdrico y saber corregirlo en caso de ser
necesario.
Conocer los requerimientos de lquidos, y los tipos de soluciones para la
adecuada administracin
Saber los niveles normales y requerimientos de los principales electrolitos
corporales
Tener un panorama claro respecto al papel que juega el equilibrio cidobase en la homeostasia
FLUIDOS Y ELECTROLITOS
Agua corporal total

Constitucin hdrica 50 a 60% del TBW (peso corporal total)
Contenido hdrico por tejido (descendiente):
Msculo
rgan
os
slidos
Grasa
Hueso
Masa muscular 70% agua

Masa grasa 10% agua
Gamma: Masculino fit (60%) Femenino fit (55%) Obeso mrbido
(35%)
El varn de 1.70 mts, y 70 kg, representa <1% de la

poblacin, por lo tanto la informacin propuesta no debe de
ser aplicada directamente, sino extrapolada.
Bell R, Dayton M. Essentials Of General Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.
Compartimentos de lquidos
Agua
Corporal
Total
1/3
Volumenes
Varon 70 kg
(60%)
Mujer 60 kg
(55%)
Obeso
mrbido
110 kg
(35%)
Agua total
42 L
33 L
38.5 L
3 500 ml
2 800 ml
3 500 ml
Intersticial
10 500 ml
8 200 ml
9 500 ml
Intracelular
28 000 ml
22 000 ml
25 500 ml
Plasma
(8.25%)
Lquido
intersticial
(24.75%)
2/3
Volumen
intracelular
(2/3 : 66%)
F, Schwartz S. Schwartz Principios de ciruga. Mxico D.F.: McGraw-Hill, Health Pub. Division; 2011.
Espacio extracelular
ECF: Plasma + Espacio intersticial
Composicin electroltica similar
Diferencias entre plasma y espacio intersticial:

Intersticial:
Menor concentracin de protenas
Cambios menores en niveles de bicarbonato y cloro
Dominancia:
Cationes: Sodio, Calcio. Aniones: Cloro, HCO3, Prot.
Catin: In con carga elctrica +
(ha perdido electrones)
Anin: In con carga elctrica (ha ganado electrones)
Espacio intracelular
Dominancia
Cationes: Potasio y Magnesio.
Aniones: Fosfato, sulfato y protenas.
Actor principal regulador:

Permeabilidad selectiva de membranas.
Composicin de
compartimentos
Flujo de agua
intercompartimental
3.5 L
Presin coloide-osmtica /
onctica (protenas endovasculares
y glucocalix endotelial)
Intravascu
lar
Membrana capilar: Barrera primordial entre espacio intersticial e intravascular.

Libre permeabilidad: agua y solutos; no a protenas.
10.5 L
Intersticial
Presin hidrosttica
propia fluctuante:
Determinante modificable
28 L
Flujo libre de agua, sin
gradientes osmolares
significativos.
Intracelula
r
Concepto clave:
tonicidad
Osmolaridad y tonicidad
Equiparacin de osmolaridad en
respuesta a cambios de tonicidad:
Escenarios: Expansiones o
contracciones del espacio
extracelular
Condicionanteextracelular
Respuesta
Resultado
Hipo-tonicidad
Flujo deentradaintracelular
Hiper-tonicidad
Flujo desalidaintracelular
Iso-tonicidad
Ausenciadeflujo
<285mOsm/L(Hipoosmolaridad)
>285mOSm/L(Hipoosmolaridad)
Mantenimiento
Sodio
Sodio total 63 mEqs/kg: (63)(70) = 4,410 mEqs
(Sodio corporal total) : 1/3 fijado a hueso.
40 mEqs/kg (aprox.) = Sodio intercambiable Sodio
extracelular
Actividad osmolar extracelular: Sodio + aniones
asociados.
Requerimientos habituales: 1 -2 mEqs / kg

Tbulo proximal: recuperacin agua y sodio.
Potasio
Potasio total: 50 a 55 mEq/kg: (55)(70): 3850 mEqs.
98% ICF: concentracin: 150 mEqs/L
2% ECF: concentracin: 3.5 5 mEqs/L
Requerimientos diarios: 0.5 a 0.8 mEqs/kg/d
Fisiologa: Reabsorcin TCP. Determinante: Secrecin
o absorcin TCD.
Implicados: aldostoronemia, kalemia ICF y ECF, flujo
urinario, desequilibrios cido-base.
Aldosterona
Aldosterona: Regresa sodio Tira potasio y tira iones hidrogeno.
(tbulo distal) *Corteza adrenal.
Estimulo comn: volumen = contraccin intravascular (extracelular)
hipoperfusin renal Renina yuxtaglomerular Escisin angiotensinogenica
= Angiotensina I + ECA = Angiotensina II (Potente estimulante Aldosteronico)
Estmulo alternativo: Receptores de distensin atriales cardiacos
Estmulo ms sensible: Kalemia (inversamente proporcional a natremia
[usualmente]) : depolarizacin celular en zona glomerulosa.
Estimulo menor: ACTH
Contraestmulo: Supresin de aldosterona Hipervolemia, hipernatremia,
hipokalemia.
ADH: Vasopresina
Liberacin neurohipofisiaria diurna. Pico 2 - 4 am / pm
temprana
Estmulo: Descenso en volemia (ms potente), Aumento
osmolaridad, angiotensina II
Osmorreceptores: pared anterior 3er ventrculo, nucleos paraventricular y supraptico.
Efecto: Incrementa reabsorcin H2O TCD/TC (Aquaporinas)

Relevancia: cada matutina en gasto urinario
Hipovolemia percibida causa infusiones innecesarias de fluidos.
Ej: Paciente, en fase post-operativa, T/A normal, presin de pulso normal,
extremidades tibias, venas llenas. No tiene indicacion de fluidos a pesar de
bajo gasto urinarios.
Concentraciones
plasmticas
Electrolito
Concentracin
Sodio
Potasio
Calcio
Magnesio
135 145
3.5 5.0
8.0 10.5
1.5 2.5
Cloro
Bicarbonato
Fosfato
Sulfato
cidosorgnicos
Albmina
Protenastotales
95 105
24 30
2.5 4.5
1.0
2.0
3.0 5.0
6.0 8.4
Cationes
Aniones
Unidad
Miliequivalente:
Carga elctrica
Capacidad de
combinacin
Nmero de tomos
activos
Miligramo:
Masa
No define actividad
Composicin de fluidos
corporales
Fluido
Sodio
Potasio
Cloro
Bicarbonat
o
Plasma
135 - 150
3.5 5.0
98 - 106
22 - 30
Gstrico
10 - 150
4 - 12
120 - 160
Bilis
120 - 170
3 - 12
80 - 120
30 - 40
Pancreas
135 - 150
3.5 5.0
60 - 100
35 - 110
I. delgado
80 - 150
2-8
70 -130
20 - 40
Colon
50 - 100
10 - 30
80 - 120
25 - 30
Sudor
30 - 50
30 - 50
Laboratorio
Orina
Deplecin Secrecin de aldosterona
Na y Cl urinario disminuidos < 20 mEq/L
Excepciones Px con diurticos, insuficiencia adrenal
Cloro ms til en patologas perdedoras de Na Vmito, diurticos, DKA
Fraccin de excrecin de Na (FeNa) Marcador de perfusin renal

<1% Normal
Llega a < 0.5% en hipovolemia
Diferencia de causas renales de oliguria >2%
Gravedad especfica >1.020 y osmolaridad urinaria 500-600 mOsm/L
& Kaplan, L. K. (2012). Fluid and electrolyte management for the surgical patient. Surgical Clinics of North America, 92, 189-205.
Laboratorio
Sricos
Elevacin de BUN desproporcionado a Cr srica
Relacin BUN:Cr > 20:1
No aplica en enfermedades hepticas
Elevacin de hematocrito y albumina srica

Osmolaridad srica
Rango normal 280-295 mOsm/Kg
Clculo
Osm = 2Na + (Glu/18) + (BUN/2.8)
& Kaplan, L. K. (2012). Fluid and electrolyte management for the surgical patient. Surgical Clinics of North America, 92, 189-205.
Lquidos y electrolitos en
perioperatorio
Terapia en pacientes quirrgicos:
Mantenimiento
Alcanzar requerimentos de ingesta y deficits
presentes
Resucitacin
Aporte inmediato ante incapacidad sistemica
Reposicin
Proveer para prdidas activas o adicionales durante
curso teraputico
Gastos de lquidos por da

Tipo
Fluido
Cantidad
Sensibles
Orina
12 a 15 mL/kg/d
Heces
3 mL/kg/d
Sudor
0 a 1.5 mL/kg/d
Piel
Pulmn
10 mL/kg/d
Oxidacin
endgena
3 mL/kg/d
Insensibles
Hipertermia:
Prdidas insensibles incrementan
10 a 15 % por grado C
Habitual: agregar 500ml (libre de sal) en febriles o elevada temperatura ambiente.
Traqueostoma:
Respiracin sin humidificar o mezcla de gases

10 a 15 % por grado C
Habitual: agregar 500ml (libre de sal) en febriles o elevada temperatura ambiente.
Requerimientos
Requerimientos diarios de fluidos
Por m2
Adulto mL por kilogramo
Nio (>5a) mL por kilogramo
Edad
25 a 55
1er 10kg 2do

10kg
55 a 65
>65
>20kg
1 200
35rea corporal
30 es un mtodo
25 ms confiable
100 pero menos
50 prctico
20
La
superficie de
mL
Requerimientos diarios de electrolitos

Electrolito
mEq/kg
Ej: varn 70kg
Sodio
1.0 2.0
70 a 140 mEq
Potasio
0.5 0.8
35 a 56 mEq
Cloro
1.0 2.0
70 a 140 mEq
Los requerimentos de potasio son directamente proporcionales a la masa

magra
Mantenimiento
1. Frmula diaria acorde a edad
Adulto70mL
kg: por
40 ml (4ml x 10kg)
kilogramo
2. Regla 4:2:1 x hora
20 ml
25
a (2ml
55xa10kg)>65
50 ml (1 ml x 50kg)
55 110 ml
65/ hora
20 ml (2ml x 10kg)
110 ml / hora
4 ml (10kg) 2 ml (10kg) 1 ml (resto del

peso)
(110
ml x30
24 h)
35
2640 ml / da
No son trivialidades. Ejemplo:

Regla 4:2:1
25 a /
70kg / IMC
24
72 a / 70kg/
IMC 24
2 640
2 640
5 280
3
4
Da
25
Frmula diaria acorde a

edad
Da
25 a /
70kg / IMC
24
72 a / 70kg/
IMC 24
5 280
2 450
1 750
7 920
7 920
4 900
3 500
10 560
10 560
7 350
5 250
9 800
7 000
Casi 4 litros
Clasificacin ATLS: Choque

hipovolmico
Clases de choque hemorrgico
I
Prdida sangre (ml)
< 750 ml
II
III
IV
750 1500
ml
1500 2000
ml
> 2000 ml
Prdida sangre (%)
< 15 %
15 30 %
30 40 %
> 40 %
Frecuencia de pulso
< 100
100 120
120 - 140
> 140
Presin sangunea
Normal
Normal
Baja
Baja
Presin de pulso
Normal o
alta
Baja
Baja
Baja
Frecuencia
respiratoria
14 - 20
20 - 30
30 - 40
> 35
Gasto urinario
(ml/hr)
> 30
20 - 30
5 15
No cuanta
Estatus mental
Ligera
ansiedad
Media
ansiedad
Ansiedad,
confusin
Confusin,
letargo
vance Trauma Life Support. American College of Surgeon. Committee on Trauma..
Resucitacin
Masculino, 40 aos, 86 kg, 1.79
AHF: N/R
APNP: N/R
APP: N/R
PA: Vmito persistente 36 h, gastrobiliar. Mareo

ortosttico.
EF:
Decbito T/A: 120/70
T/A: 105/55 FP: 130
FP: 100
Bipedestacin
Prdida de volumen: 15 30% (Clase II)

Esquema: Reposicin
TBW: 51.6 L (ICF: 34.4 / INT: 12.9 / PLA: 4.3*)
Prdida: (6.3 x 30%) = 1.9 L
ECF: 17.2 L
Ecuacin: (Prdida x ECF) / Plasma = Reposicin.
Sustitucin: (1.9 x 17.2) / 4.3 = 7.6 L
Fludos en transoperatorio
Ciruga crtica : Monitorizar PVC o Arteria
pulmonar
Ciruga no crtica: TAM y FC
Historia de diurticos y digitalicos: Hipokalemia e
hiponatremia
Hipokalemia preoperatoria: exacerbacin por anestesia
hiperventilacin, o alcalosis respiratoria hipocpnica
Hiponatremia en admisin: brecha sintomtica menos
rgida
EPOC: Gases arteriales preoperatorios
ERC: BUN, Cr, ES.
Consideraciones especiales
Vmito o drenaje gstrico:
Alcalosis metablica hipoclormica,
hipokalmica.
Aciduria paradjica
Ciruga de emergencia: 10 a 20
mEqs/hora (siempre que se apliquen
>10 mEqs/hora: monitor cardiaco)
SOLUCIONES
INTRAVENOSAS
Soluciones
Cristaloides
Apariencia
homogenea
Solvente
Soluto
Atraviesan
membranas
Hiper - osmolares
Iso osmolares
Ringer Lactato
Hartmann
Sol. Fisiolgica NaCl 0.9%
Normosol
Hipo osmolares
Variable: Glucosado al 5%, 10%,
20%, 40%, 50%
onario de Especialidades Farmaceuticas 2009 - PLM - Mexico
Coloides
Soluto no
atraviesa la
membrana
Alto peso
molecular
Expansores
intravasculares
Naturales
Albmina
Fracciones proteicas plasma
Sintticos
Dextranos
HEA
Almidones
Gelatinas
Solucin Fisiolgica
Cada 100 mL:
NaCl.......................... 0.9 g
Agua inyectable c.b.p. 100 mL
Indicaciones:
Deplecin de volumen ECF.
Deshidratacin
Deplecin Na+
Solubilizar medicamentos
Venoclisis
Contraindicaciones relativas:
ERA
Edema
Hipernatremia
ICC
Hipertensin intracraneal
Na
Cl
154 mEq
154 mEq
pH
5.7
Tonicidad con
plasma
Isotnico
Osmolaridad
308 mOsm/L
Solucin Glucosada
Cada 100 mL:
Dextrosa.......................... 5 g
Indicaciones:
Administracin de agua libre
Auxiliar en equilibrio
hidroelectroltico
Aporte calrico
Mantenimiento de vena permeable
Diabetes Mellitus
Coma heptico
Diuresis osmtica
Estado hiperosmolar
Edema
IC
Edema pulmonar
Oliguria o anuria
pH
Tonicidad con
plasma
Hipotnica
Osmolaridad
252 mOsm/ L
Aporte
calrico
210 kcal/ L
Solucin Hartmann
Cada 100 mL:
CaCl.............................. 0.02 g
KCl................................ 0.02 g
NaCl.............................. 0.02 g
Lactato Na....................... 0.02 g
Indicaciones:
Prdida de agua y iones
Acidosis leves
Deshidrataciones
Edema
Alcalosis
Hipercalcemia
Hiperkalemia
Na
131 mEq
Cl
111 mEq
5 mEq
Ca
2 mEq
Lactato
28
pH
6.7
Tonicidad con
plasma
Isotnico
Osmolaridad
273 mOsm/L
Comparacin de soluciones
pH
Tonicidad
con
plasma
Osmolarid
ad
(mOsm/L)
5.0
Hipotnico
253
5.7
Isotnico
308
29
5-7
Isotnico
273
28
6.7
Isotnico
273
Acetato
27
Glucon
ato
6.6
Isotnico
295
Soluci
n
Na
Cl
Ca
Glucosad
a
5%
Salina
0.9%
15
4
15
4
Hartman
n
13
1
Ringer
Lactato
13
0
Normoso
l
M/R
14
0
Mg
Lactat
o
11
1
10
9
98
EQUILIBRIO CIDO BASE
Representacin grfica
arshall M. Acid-Base Chart. MUSOM Marshall; 2015.
Descripcin
Balance cido base Manejo endgeno
de grandes cantidades de ion
hidrgeno
cidos orgnicos no volatiles:
sulfrico, fosfrico, lctico (40 60
mmol)
cidos orgnicos volatiles: CO2
(13,000 20,000 mmol)
Mecanismos de
mantenimiento
1. Sstema de amortiguadores:
En todos los fluidos, detonan inmediatamente
cambios en concentracin de hidrgeno
2. Ventilacin pulmonar:
Ajustan prontamente la excrecin de CO2
3. Funcin tubular renal

Ajuste lento, contribuye modulando la
excrecin/conservacin de cido o base
Cambios predichos
Acidosis metablica
Pulmn compensa 1 : 1 (unidades delta HCO3: CO2)
Acidosis respiratoria
Aguda = 10: 1 (Rin compensa lento)
Crnica = 10 : 4 (Rin compensa ligeramentemejor)
Alcalosis respiratoria
Aguda = 10: 2.5 (Baja bicarbonato)
Crnica = 10 : 5 (Baja bicarbonato)
Alcalosis metablica
Pulmn compensa 1:1 (1 : 0.7)
Acidosis metablica
Medir Anion Gap: (Na [Cl +
HCO3])
AG normal: 12 mmol/L
Modificador: albumina
Hipoalbuminemia: reduce anion gap
Anion gap corregido: AG

real [2.5 (4.5 albumina)]
Anion Gap elevado:
Consumo HCO3 p/ buffer por
NUEVOS CIDOS
Anion Gap normal: Prdida
de HCO3 + Cloro
Si pierde bicarbonato real, siempre
mete cloro el rin.
Alcalosis metablica
HCO3 elevado o baja
excrecin renal.
Alcalosis metablica,
hipocloremica,
hipokalemica:
Prdida gstrica exclusiva
(estenosis pilrica, ulcera
duodenal)
Hipoaldosteronismo por
estrs: aciduria paradjica.
Acidosis respiratoria
Retencin de CO2:
Menor ventilacin alveolar
Tratamiento: Causa
subyacente
Ventilacin adecuada
V-PAP
Intubacin
Alcalosis respiratoria
Causas comunes:
Dolor
Ansiedad
Lesin de SNC
Ventilacin asistida
Otras: Frmacos (salicilatos) fiebre, bacteremia, tirotoxicosis, hipoxemia
Hipocapnia aguda:
Incrementa captacinde potasio y fosfato a la clulas
Aumento unin calcio-albmina
Hipokalemia
Hipofosfatemia
Hipocalcemia
Outcome Arritimias, parestesias, calambres,

convulsiones
Artculo de revisin
Pleth variability index-directed fluid management
in abdominal surgery under combined general and
epidural anesthesia
Yu Y, et al. J Clin Monit Comput. 2015.
Tipo: Casos y controles / Lugar: Shangai, China / Aleatorizado
Objetivo : GEN-EPI Terapia fludios dirigida por metas, utilizando PVI.
Mtodos: 30 pacientes ASA I II, Ciruga abdominal mayor. 2 grupos PVI y no PVI.
Grupo 1: (2 mL/k/h PVI >13% - 250 ml IV)
Grupo 2: (4 8 mL/k/h 250 ml IV si TAM < 65 mmHg) - Control
NE (dosis baja) ambos grupos si TAM < 65 mmHg
Outcomes: Liquidos totales intraoperatorios, total de cristaloides, niveles de lactato

1 hora.
Metas usuales: TAM 65 a 84

mmHg, TAS > 90 mmHg, IC 3
Conclusiones: P < 0.05, menos lquidos totales, menos
cristaloides,
l/min/m2,
PVC 8menor
12 mmHg, PCP
lactatemia
12 15 mmHg. Hto > 30%, Lactato
< 2mg, SO2v > 70%
Carrillo-Esper
Carrillo-Esper R
Ry
y col.
col. Reanimacin
Reanimacin dirigda
dirigda por
por metas.
metas. 2005.
2005.
Revista
Revista mexicana
mexicana de
de anestesiologa
anestesiologa
Artculo de revisin
Perioperative intravenous fluid prescribing: a
multi-centre audit
Harris B, Schopflin C, Khaghani C, Edwards M, Perioperative Medicine,
2015
Tipo: Auditora retrospectiva/ Lugar: Londres
Objetivo : Prctica y frecuencia de fluidos perioperatorios. Anomalas
electrolticas.
Mtodos: 431 pacientes, 5 hospitales, 1157 das de IV. Adultos, ciruga abdominal
electiva mayor: gastrointestinal u ortopdica.
Outcomes: Tipo, volumen, cantidad de fluidos y electrolitos durante ciruga y 3
das postoperatorio. Anomalas electrolticas.
Conclusiones: ERAS: liquidos orales libres y sin soluciones populares. Exceso de
agua y sodio. Potasio inadecuado.

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HOSPITAL NGELES PEDREGAL

SERVICIO DE CIRUGA GENERAL

Manejo de lquidos y electrolitos en el

Agua corporal total

Masa muscular 70% agua

El varn de 1.70 mts, y 70 kg, representa <1% de la

Diferencias entre plasma y espacio intersticial:

Anin: In con carga elctrica (ha ganado electrones)

Actor principal regulador:

Membrana capilar: Barrera primordial entre espacio intersticial e intravascular.

Requerimientos habituales: 1 -2 mEqs / kg

Efecto: Incrementa reabsorcin H2O TCD/TC (Aquaporinas)

Fraccin de excrecin de Na (FeNa) Marcador de perfusin renal

Diferencia de causas renales de oliguria >2%

Gravedad especfica >1.020 y osmolaridad urinaria 500-600 mOsm/L

Elevacin de hematocrito y albumina srica

Gastos de lquidos por da

Respiracin sin humidificar o mezcla de gases

Adulto mL por kilogramo

Nio (>5a) mL por kilogramo

1er 10kg 2do

Requerimientos diarios de electrolitos

Ej: varn 70kg

Los requerimentos de potasio son directamente proporcionales a la masa

2. Regla 4:2:1 x hora

4 ml (10kg) 2 ml (10kg) 1 ml (resto del

No son trivialidades. Ejemplo:

Frmula diaria acorde a

Clasificacin ATLS: Choque

Prdida sangre (%)

vance Trauma Life Support. American College of Surgeon. Committee on Trauma..

PA: Vmito persistente 36 h, gastrobiliar. Mareo

Prdida de volumen: 15 30% (Clase II)

onario de Especialidades Farmaceuticas 2009 - PLM - Mexico

onario de Especialidades Farmaceuticas 2009 - PLM - Mexico

onario de Especialidades Farmaceuticas 2009 - PLM - Mexico

onario de Especialidades Farmaceuticas 2009 - PLM - Mexico

onario de Especialidades Farmaceuticas 2009 - PLM - Mexico

EQUILIBRIO CIDO BASE

arshall M. Acid-Base Chart. MUSOM Marshall; 2015.

3. Funcin tubular renal

Anion gap corregido: AG

Outcome Arritimias, parestesias, calambres,

Outcomes: Liquidos totales intraoperatorios, total de cristaloides, niveles de lactato

Metas usuales: TAM 65 a 84

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