METRORRAGIAS EN EL

EMBARAZO

Dra. Carla Galvez V.

Jefe Servicio Maternidad

HEMORRAGIAS EN 1 MITAD
DE EMBARAZO
ABORTO

EMBARAZO ECTOPICO
EMBARAZO MOLAR

ABORTO
Se define como la prdida de la gestacin antes
que se logre la viabilidad fetal, esto es antes de
las 20 semanas y con un peso inferior a 500
gramos.
Segn edad gestacional:

Microaborto
Temprano
Tardo

Segn Trmino:
Completo

Incompleto
Retenido

AMENAZA DE ABORTO
Metrorragia de cuanta variable
Dolor hipogstrico
Utero grvido
Modificaciones cervicales sin dilatacin OCI.

Manejo

Reposo

en cama
Abstinencia sexual
Ingesta abundante lquido
Descartar otras causas infecciosas.
Evaluacin: US, URO, OC, CFV

TRABAJO DE ABORTO
Metrorragia aumentada
Dolor tipo clico aumentado
Modificaciones cervicales y dilatacin cervical.

Manejo:

Hospitalizar
Via

venosa permeable
Manejo del dolor
Evolucin espontanea
Solicitar Hto, pbas coagulacion y grupo Rh.

MANEJO SEGN EVOLUCIN

Aborto Completo
Observacin,

Aborto Incompleto
Derivacin

US y BhCG de control.

para legrado

Aborto Retenido
Segn

edad gestacional manejo expectante o legrado

EMBARAZO ECTPICO
Embarazo fuera de la cavidad uterina,
Sospecha clnica:

Metrorragia

primer trimestre.
Dolor clico lateralizado.
Antecedente de factores de riesgo.

Manejo:

Derivacin

HEMORRAGIAS EN LA 2
MITAD DEL EMBARAZO
PLACENTA PREVIA

DPPNI

INTRODUCCIN
Importante porque luego de 24 semanas existe
posibilidad de sobrevida fetal.
2-5% de las embarazadas.
Una de las primeras causas de mortalidad
materna luego de hipertensin y aborto.
Mortalidad perinatal asociada a prematurez e
hipoxia fetal.

CAUSAS GINECOLGICAS
Cervicitis
Erosiones Cervicales
Plipos endocervicales
Cncer Cervicouterino
Infecciones Vaginales
Varices vaginales y/o vulvares
Cuerpos extraos
Laceraciones genitales

EVALUACIN INICIAL DE LA
PACIENTE

Evaluacin del estado general y edad

gestacional.
CSV

maternos y fetales, especuloscopia, no realizar

tactos genitales.

Precisar la causa (segn historia).

Caractersticas,

inicio, color, dolor, contracciones

uterinas, antecedente traumatismo, cesarea
anterior, HTA, drogas.

Ultrasonografa al ingreso.
Manejo inicial
Laboratorio

MANEJO INICIAL
Va venosa permeable
Hospitalizacin en preparto
Monitoreo fetal

PLACENTA PREVIA

PLACENTA PREVIA
Aquella que se inserta en el segmento inferior
del tero, ocluyendo a veces el orificio cervical
interno (OCI).
Clasificacin Tradicional, segn relacin con
OCI:
- oclusiva total
- oclusiva parcial
- marginal
- de insercin baja

PLACENTA PREVIA
0.5% de los partos aproximadamente.
No debe ser considerado signo de alarma en
ausencia de sintomatologa.
Cerca de 90% de las PP diagnosticadas antes de
las 20-24 semanas se encuentran normoinsertas
al trmino del embarazo.
Mortalidad materna rara (por hemorragia
masiva con o sin CID)

FACTORES DE RIESGO
Antecedentes de cicatrices uterinas.
Edad materna mayor a 35 aos.
Multiparidad.
Antecedente de legrados uterino.
Embarazo gemelar.
Tabaquismo.
Residencia en altura.
Miomas uterinos.

CUADRO CLNICO
Prdida de sangre fresca, indolora y de curso
reincidente (ms frecuente). Generalmente
sorpresiva, se presenta en reposo.
Habitualmente sin compromiso fetal.
Aparece en tercios.(<31 sem/ 32-36 sem/ >37
sem)
Episodio precoz, mayor riesgo perinatal.

DIAGNSTICO
Se

realiza por
ecotomografa
transabdominal (93%
de certeza) y/o una
ecotomografa
transvaginal (VPP
93% y VPN 98%).
Dg despus de 32
semanas.
Evitar tacto vaginal.

MANEJO CLNICO
Nivel de atencin terciario (manejo por
especialista, banco de sangre, UCI).
Conducta segn magnitud de la hemorragia y
edad gestacional.

MANEJO
Hemorragia severa y compromiso hemodinmico:
- Interrupcin del embarazo mediante cesrea.
Hemorragia moderada y embarazo > 36 semanas:
- Interrupcin del embarazo.

MANEJO
Hemorragia

moderada y embarazo < 36

semanas :
- Conducta expectante.
- Reposo en cama.
- Induccin de madurez pulmonar
fetal.
- Tocolisis si hay act. Uterina.
- Hematocrito.
- Ferroterapia
- Medidas para facilitar evacuacin
intestinal.

MANEJO

Hemorragia leve o intermitente:

- Privilegiar la hospitalizacin.
- > 48 hrs sin sangrado se puede
evaluar manejo ambulatorio.
- Interrupcin del embarazo a las 36-37
semanas.
- Confirmar madurez pulmonar.

PP ASINTOMTICA
Reposo en cama (domicilio).
Abstinencia sexual.
Regularizar evacuacin intestinal.
Educar a la madre.
Placenta oclusiva Cesrea electiva a las 37
semanas
Otros tipos de placentas: esperar al inicio del
trabajo de parto y en ese momento evaluar va del
parto.

DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE PLACENTA
NORMOINSERTA
(DPPNI)

DEFINICIN
Es

la separacin de la placenta de su
insercin uterina despus de las 20 semanas
de embarazo y antes del nacimiento del feto.
Ocurre en aproximadamente el 1% de todos
los embarazos.
Mortalidad materna por hemorragias y/o
CID.
Mortalidad perinatal depende de la
severidad del DPPNI y de la EG a la que se
presenta.

FACTORES DE RIESGO PARA DPPNI

SHE (especialmente PE e HTA crnica severa).
Traumatismos abdominales.
Descompresin uterina brusca (PHA o salida del
primer gemelar).
Tabaquismo y consumo de cocana.
RPM.
Antecedente de DPPNI en embarazos previos.

CUADRO CLNICO
Sangrado oscuro, de inicio brusco y cuanta
variable.
Dolor abdominal brusco, intenso, localizado en
la zona de desprendimiento.
Contractilidad uterina.
CEG.
Formas graves: muerte fetal, descompensacin
hemodinmica materna y CID.

Dolor

Irritabilidad

uterina
Metrorragia

CLASIFICACIN

DIAGNSTICO
Principalmente clnico.
Ultrasonografa tiene utilidad pobre, no mayor al
25 %.
Es importante en casos moderados y leves donde
es necesario descartar placenta previa.

ULTRASONOGRAFA
Imagen

retroplacentaria
ecorrefringente,
heterognea.
Aumenta el grosor
placentario.
Puede evolucionar a
ecolucencia.

COMPLICACIONES
Maternas:
IRA.
Shock hipovolmico.
Sd de Sheehan.
Coagulopata de
consumo.
Atona uterina
(inercia refractaria al
uso de ocitcicos).

Fetales:
Mortalidad asociada a
hipoxia fetal.
Morbimortalidad
neonatal por prematurez
y asfixia.

MANEJO CLNICO
DPPNI severo:
Interrumpir embarazo de inmediato!
Evaluacin hemodinmica:
- Administrar cristaloides y evaluar transfusin.
- Mantener hematocrito >28% y diuresis >30 ml/h
Evaluacin hemosttica:
-Ex. de coagulacin/ test de observacin del cogulo.
-Crioprecipitado.

DPPNI moderado
EG >35-36 semanas:
- Interrupcin del embarazo. Va del parto segn
condiciones obsttricas.
- Trabajo de parto:

Rotura precoz de membranas.

Ocitocina (si hay incoordinacin uterina).
Anestesia peridural.
Monitorizacin continua de frecuencia
cardaca fetal.

EG <35-36 semanas:

Posibilidad de manejo expectante con vigilancia

estricta en centro terciario.
Induccin madurez pulmonar.
Monitorizacin de FCF y PBF cada 48-72 hrs.
Evaluar LA.
Amniocentesis (sospecha de infeccin
intrauterina)
Contractilidad uterina:
- <32 sem: evaluar tocolisis.
- >32 sem: evolucin espontnea.

HISTERECTOMA
Posibilidad de hemorragia por infiltracin
hemtica del tero (tero de Couvaliere).
tero incapaz de producir retraccin y
disminucin apropiada de la hemorragia luego de
masaje, administracin de ocitocina
intramiometrial y misoprostol en dosis de 400600 mcg por va rectal.
Precozmente en pacientes con alteraciones de la
coagulacin.

METRORRAGIA IDIOPTICA
Hemorragia genital en 2 mitad de embarazo en
que no se logra determinar causa.
Autolimitados y poca cuanta.
Hospitalizacin al menos 24-48 hrs.
Mayor riesgo de repetir episodio y de RPM.

GRACIAS