ANESTESIA INHALATORIA

Dra marianela Inostroza

INDUCCION INHALATORIA

Tecnica de induccion de
preferencia en pediatria
porque no requiere vvp.
Con O2 + halogenado
no irritante +/protxido.
En RN y nios pequeos
induccin y recuperacion
mas rpida (> Valv, LEC
> LIC, BHE inmadura)

1.
2.
3.
4.
5.

Varias tcnicas dependiendo de:

Edad nio
Ansiedad/cooperacio
n
Experiencias
previas
Presencia padres
comorbilidad

ANESTESICOS INHALADOS

MECANISMO DE ACCION
Actuan

a diferentes niveles depresion reversible

de SNC (sistema reticular activante)

Aumentan

las corrientes inhibitorias GABA

Hiperpolarizan

mb por aumento de conductancia de

K al extracelular

Evitan

la entrada de iones positivos al interior (Na)

a traves de receptores NMDA

Regulan

la liberacion de neurotransmisores

PROPIEDADES MOLECULARES
Similares estructuras Qcas
Diferencias a nivel de
sustituciones atomicas
Las estructuras qumicas de los
anestsicos inhalados son
sintetizados de:
acetato de metilo (enflurano,
isoflurano, desflurano )
isopropilo de metilo
(sevoflurano).

polihalogenados
esqueleto ter

La nica excepcin en la
estructura qumica es halotano,
que es un alcano polihalogenado.

PROPIEDADES FSICO QUMICAS

Halothane

Enflurane

Isoflurane

Sevoflurane

Desflurane

Molecular
weight

197.4

184.5

184.5

200.1

168

Boiling point
(C)

50.2

56.5

48.5

58.6

23.5

Vapor pressure
(mm Hg)

244

172

240

185

664

Saturation
concentration

34

24

34

26

93

Odor

Mild, pleasant

Etheric

Etheric

Pleasant

Etheric

b/g adults

2.4

1.9

1.4

0.66

0.42

b/g neonates

2.14

1.78

1.19

0.66

brain/b adults

1.9

1.3

1.6

1.7

1.2

brain/b
neonatoes

1.5

0,9

1,3

Pharmacol
ogy

Solubility

MAC

FARMACOCINETICA

CURVA FAFI

FA concentracin alveolar
del anetsico

Captacin

Solubilidad
GC
Dif. Alv-venosa

Ventilacin
Efecto 2 gas y concentracin

FI concentracion
inspirada del anestsico
Flujo de gases
Volmen y absorcin del
circuito

Captacin: Sol X GC X (PA- PV)

Determinantes de tasa de incremento FaFi mayor

en nios:

1.-Mayor ventilacin alveolar en relacin a CRF

2.-Mayor proporcin GC distribuido en el grupo rico
en vasos
3.-Baja solubilidad tejido/sangre
4.-Baja solubilidad sangre/gas

FACTORES QUE AFECTAN FAFI

VA/CRF: principal det.

entrega de AI al alveolo

Ventilacin alveolar en
nios es 3 v mas que
adulto.
Mayor relacin VA/CRF
mas rpido curva FAFI,
afecta a gases mas
solubles.
VA/CRF en adultos = 1,5 : 1
VA/CRF en neonatos = 5 : 1

Sevoflurano y Desflurano la curva FA/FI es

igual en todas las edades

FACTORES QUE AFECTAN LA FAFI

Tasa incremento
FAFI es inversamente
proporcional a GC

GC adulto:
70ml/kg/min
GC neonato:
250ml/kg/min.

Neonatos gran parte

de GC se distribuye en
tejidos ricos en
vasos incrementa
FAFI

FA/FI es inversamente
proporcional al GC.

FACTORES QUE AFECTAN LA FAFI

Aumento FAFI
inversamente proporcional a
solubilidad.
H>E>I>S>D>N2O

Menos soluble, rpido

aclaramiento.
H,I, E es 18 % menos
soluble en sangre de
neonatos (disminucin prot
plasmaticas)
S, D: solubilidad = adultos

Al disminuir la solubilidad
aumenta equilibrio FA/FI.

FACTORES QUE AFECTAN LA FAFI

solubilidad tejido-gas
Es la mitad en
neonatos
Causas:
gran cantidad agua
corporal total
disminucin lpidos y
protenas plasma

Al disminuir la solubilidad del tej.

cerebral se acelera el equilibrio entre la
p p cerebro con la pp alv.

EFECTO SEGUNDO GAS

N2O aumenta
rpidamente curva
FAFI
Mientras menos
soluble el AI el efecto
es menor.

MAC sin efecto

aditivo directo vs
adulto

DIFRENCIAS PRINCIPALES

NIOS :
Mas

rapido wash in Mas rapido wash out

Afecta mas a gases mas solubles.

En gases menos solubles las diferencias en
comparacion al adulto son menos notorias.

FARMACODINAMIA

MAC: CONCENTRACION ALVEOLAR MINIMA

Antiguamente se usaba como medida de

profundidad anestesica.
Varia

segn edad y requerimientos anestesicos.

Es alterada por diferentes factores.

Inversamente proporcional a solubilidad de gases
y edad.
Es mayor en nios que adultos:

Menor

proteinas y lipidos
Mayor agua cerebral disminuye solubilidad
Mayor consumo O2 y metabolismo
Menor solubilidad tisular

MAC

Segun edad

Inversamente

relacionado con la
edad.

Esta relacin
varia entre los
distintos AI.

Inversamente
relacionado con
la solubilidad en
lpidos del AI

HALOGENADOS:
Cam /
edad

Halotano

Sevo

Iso

Des

0-1 mes

0,87

3,2

1,6

9,16

1-6 mes

1,2

3,1

1,87

9,42

6-12
mes

0,97

2,7

1,8

9,92

3-5 ao

0,91

2,49

1,6

8,62

adulto

0,75

1,72,0

1,15

MAC Y DAO NEUROLGICO

La parlisis cerebral y retraso mental severo

reducen la MAC del halotano en 25% en
comparacin con los nios sanos:
Deterioro sensorial central
Aumento del umbral del dolor
Insensibilidad
Desequilibrio de las neuronas inhibitorias /
excitadoras en ME.

EFECTOS SISTEMICOS

EFECTO SNC

Disminucin de RVC y CMR02 dosis dependiente.

La disminucin en la RVC provoca:

aumento

recproco en el flujo sanguneo cerebral que

comienza en aproximadamente 0,6 MAC.
La autorregulacin en respuesta al CO2 disminuye al
aumentar la MAC.

La disminucin del CMR02 provoca:

Sevofluorano e Isofluorano producen burst suppresion al EEG a 1,5 MAC.

halotano> enflurano ~ desflurano> isoflurano>

sevoflurano

EFECTOS SNC
Velocidad FSC aumenta con desflurano
Autorregulacin de la FSC no parece variar con
la edad en los nios a 1 MAC sevoflurano.
Sevoflurano no aumenta la velocidad del FSC.
Sevo e iso de eleccin en pediatria!

SEVOFLURANO Y EEG
EEG se caracteriza por ondas lentas
principalmente afilados.
Causa movimiento involuntarios de
extremidades.
Sedacin til.

EFECTO CARDIOVASCULAR
Las respuestas cardiovasculares en nios se
complican por los cambios madurativos en el
sistema cardiovascular y su capacidad de
respuesta a estos anestsicos.
Tanto a nivel macroscpicos y microscpicos.

EFECTO CARDIOVASCULAR

PArterial:

todos los anestsicos inhalatorios (1,5 MAC)

deprimen.

Disminuye un 10-30% a 1 MAC.

Isof=Desf>Halot>Sevof

Contractilidad miocardica:
Se produce depresin miocrdica con todos los
AI.
disminuye

en mayor medida durante uso de halotano

(hasta 1,5 MAC) que durante anestesia con isoflurano
o sevoflurano.

Afecta principalmente a neonatos y menores de 1 ao.

TEORA DE DEPRESIN
MIOCRDICA
Disminuye el flujo de Ca2 + intracelular en
canales voltaje dependientes del reticulo
sarcoplasmico.
Accin directa sobre los canales Na/ calcio,
bombas de intercambio inico y el retculo
sarcoplsmico.

EFECTO CARDIOVASCULAR
SEVOFLURANO:
Mantiene el ndice cardaco y la frecuencia
cardiaca con menos hipotensin y efecto
inotrpico negativo que halotano.
ISOFLURANO:
Mantiene el ndice cardaco y la fraccin de
eyeccin, aumento del ritmo cardaco, y caus
menos depresin de la presin arterial media de
halotano.

EFECTOS SISTEMA RESPIRATORIO

Isoflurano, enflurano, sevoflurano y desflurano

disminuye impulso ventilatorio, volumen
corriente, y atenan la respuesta al dixido de
carbono.
Ventilacin minuto disminuye mayormente <de 2 aos

0,5 y 1,5 MAC, sevoflurano disminuy el rea de

la seccin transversal de la va area en 1/3
obstruccin va

EFECTOS SISTEMA RESPIRATORIO

Aumento FR sensibilizacin de los receptores

de estiramiento dentro del pulmn y efectos
centrales. ( 1,4 MAC)

Halotano aumenta la FR
Isoflurano mantiene la FR
Sevoflurano disminuye la FR

Respiracin paradojal "caballito de madera"

EFECTOS RENALES

Las concentraciones plasmticas mximas de

fluoruro inorgnico metoxiflurano>S>E>I>H=D
Nefrotoxicidad ocurri despus de ms de 5hrs.
PROTECCIN Mayor captacin de fluoruro
por el hueso, aumento de la excrecin de iones
fluoruro, o una sensibilidad reducida al fluoruro
renal en nios.

EFECTO HEPTICO

Haluro trifluoroacetilo metabolismo oxidativo

de halotano.
Este compuesto induce una respuesta
inmunolgica en el hgado mediante la unin
covalente a protenas microsomales hepticas,
formando de este modo un hapteno
inmunolgicamente activo.

Caracteristicas individuales de halogenados

HALOTANO

ISOFLUORA SEVOFLUO
NO
RANO

DESFLUOR
ANO

2.1
2.4
2.7

1.2
1.3
1.5

0.7
0.6

0.4

Irritacion

rara

Ocasional

Rara

Comun

Depresion
respiratoria

si

si

si

si

Depresion
miocardica

si

si

si

si

Gasto cardiaco

Muy disminuido

estable

disminuido

Disminuido

Taquicardia

no

si

no

si

Arritmia

si

rara

rara

rara

Coef sangre/gas
RN
Nios
Adultos

INDUCCION INHALATORIA

La tcnica utilizada depende :

Edad

Comprensin

y la capacidad de cooperar
Las experiencias anteriores
Presencia de un padre
Condiciones mdicas o quirrgicas subyacentes del
nio.

ELECCIN AGENTE INDUCCIN

Velocidad de induccin;

solubilidad del agente.

(2) tasa de aumento de la concentracin inspirada.
(3)
concentracin mx. inspirada
(4)
respiraciones (incluyendo irritabilidad de las vas
respiratorias y el modo de ventilacin espontnea o
controlada).
(1)

Es la combinacin de estos cuatro factores que

determina la velocidad relativa de la induccin de
la anestesia.

TECNICAS DE INDUCCION

NIO DORMIDO
STEAL INDUCCION
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nio no se molesta, que siga

durmiendo.
Se ceba circuito con O2 + N2O (50
50%)
Mascarilla sobrepuesta suavemente
hasta lograr selle hermetico. Por 1-2
min.
Luego se agrega sevofluorano,
subiendo gradualmente hasta 8%
Monitorizacion tan pronto como se
pueda
Traslado de nio a mesa quirurgica
Tecnica atraumatica
Desventaja: si nio desperta con
dolor crea confusion porque no
entiende que sucedi.

NIO COMBATIVO o
COPERADOR SENTADO
1. Disponerse a induccion con
nio sentado en mesa
quirurgica
2. Anestesiologo o padre
abrazandolo por posterior
3. Promover inflar globo
4. Maquina de anestesia
cercana

NIO COOPERADOR, INDUCCION

RAPIDA
1. Nios > 3 aos
2. Cebar circuito N2O 70%- O2 30% +
sevofluorano 8% (nio sano > 6m)
3. Desnitrogenizar al nio con una
inspiracion y espiracion forzada.
4. Luego inhalar mascarilla y mantener
respiracion
5. Perdida de reflejo palpebral precoz,
menor exitacion en educion.
6. Recordar contar a padres
Sevofluorano actividad seizure like.

NIO NO QUIERE
MASCARILLA
Sacar mascarilla y
ponerse tubo acodado
entre los dedos, logrando
sello con mano.
Si es lactante se puede
utillizar dedo como sebo.

INDUCCION CON HALOTANO

Reemplazado por sevofluorano
Wash in out lento
Mayor incidencia de bfradicardia,
hipotension y arritmias por mayor
sensibilidad a catecolaminas
Induccion puede ser graduada 0.5% c/3-4
respiraciones o rapida 5%
Disminuir concentracions rapidamente
luego de alcanzar plano
Si hay altaracion de signos vitales
suspender halotano, si hay bigeminismo
profundizar y cambia r agente.

SEVOFLURANO:AGENTE DE
ELECCION
Seguro
Agradable
No irrita via aerea
Mayor seguridad cv

precaucion con Fa
alcanzada los primeros
minutos (es dificil
conseguir profundidad
anestesica)

1,6 MAC en nios.

1,2 MAC en neonatos.

INDUCCIN DESFLURANO
Bajo coeficiente particin sangre/gas , inicio
rpido
Muy irritante de v.a , causar laringoespasmo 49%

ACLARAMIENTO DE AGENTES
INHALATORIOS
Rpido aclaramiento menos solubles en sangre
La tasa de lavado de los anestsicos inhalatorios
en neonatos y lactantes es probable que sea ms
rpida que la de los adultos.

AGITACION AL DESPETAR :
DELIRIUM POST ANESTESICO

Estado disociativo de conciencia en el cual el nio esta

desorientado, llanto inconsolable, irritable, poco
colaborador.

Generalmente de resolucin espontanea dentro de los

primeros 20 minutos.
Incidencia: 2 a 80%.
Varia incidencia segn AI utilizado.

Siempre descartar dolor como primera causa!

menor incidencia con halotano

Edad:

Mayor incidencia entre 1 -5 aos

MANEJO DELIRIUM

Manejo:

linea opiaceos
2 lnea inductores

0,5-1 mg/kg propofol

1-2 mg/kg tiopental.

COMPLICACIONES INDUCCION
Agitacion
Obstruccion via aerea
Desaturacin
Laringoespasmo
Broncoespasmo

Tos singulto

Arritmias bradicardias

Hipotension

Vomitos

Broncoaspiracin

Fin!
Neurotoxicidad por AI