Universidad Cuauhtmoc Plantel Aguascalientes

Ciencias de la Salud
Lic. Mdico Cirujano Integral
COLECISTITIS
Materia: Clnica Quirrgica.
Catedrtico: Dr. Manuel Pacheco Rodrguez.

Equipo:

.
Grado y grupo: 8-A
Fecha: 24/Febrero/2016

Isaac Martnez Arvalo.

Edgar Humberto Romn Romn,
Aarn Martnez Lagunes.
Carlos Eduardo Prez Negrete.
Alejandro Gabriel Morales Chvez.

ANATOMIA
VESICULA BILIAR

ANATOMIA
UBICACIN DE LA VESCULA BILIAR

ANATOMIA

Charles Bunicardi et al. Schwartz Principios de Ciruga. 9na Edicin. 2011

ANATOMIA

EPIDEMIOLOGIA
COLECISTITIS

EPIDEMIOLOGIA
Existe una mayor incidencia en mujeres que hombre
llegando en algunos pases a ser 10:1.
Se presenta en el 5-20% de pacientes con colelitiasis.
En Mxico la incidencia es 2:1 siendo mayor en
mujeres.
En la actualidad la edades con mayor predomino son
en edad productiva de 20 a 40 aos de edad.

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FACTORES DE RIESGO
- Edad: > 40 aos
20% apartir de los 40 aos
30% mayores de 70 aos .
- Anticonceptivos orales y terapia con estrgenos (<40 aos y con dosis >50 mg de estrgeno.
- Sexo femenino.
- Frmacos (fibratos y ceftriaxona).
- AHF de litiasis biliar .
- Obesidad.
- Nutricion parenteral.
- DM.
- Cirrosis heptica.
- Enfermedad de Crohn.
- Dislipedemia.
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ETIOLOGIA
COLECISTITIS

ETIOLOGIA
La colecistitis
alitisica.

aguda

puede

ser

litisica

LITISICA
Secundaria a la impactacin de una calculo en
algn sitio del sistema de drenaje de la bilis
(conducto cstico o conducto hepatico-coledoco).

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TIPOS DE CLCULOS

3 tipos

Colesterol

Son los ms
prevalentes

Pigmentarios
negros

20 a 30% de las
colelitiasis

Pigmentarios
marrones

Relacionado en el
90% de los casos
con sobreinfeccin
bacteriana

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Charles Bunicardi et al. Schwartz Principios de Ciruga. 9na Edicin. 2011

Tipo de calculo

composicin

radiografa

De colesterol

En su mayora de
colesterol 51 a
99%.

15% pueden ser

radiopacos.

De pigmento
marrn

Pigmento de
bilirrubina
polimerizado,
carbonato y
fosfato clcico.

60% son
radiopacos.

De pigmento
negro

Bilirrubinato de
calcio, palmitato
clcico y
colesterol.

Generalmente
son radio lucidos.

PATOGENIA
COLECISTITIS

PATOGENIA
En 90-95% de los pacientes la colecistitis
es secundaria a clculos biliares
La obstruccin del clculo es el
acontecimiento inicial que lleva a la
distensin de la vescula biliar,
inflamacin y edema de su pared
Al inicio de la respuesta inflamatoria es
mediado por lisolecina (producto de la
lecitina) y por sales biliares y FAP
La contaminacin bacteriana secundaria
a una colecistectoma es de 15 a 30%
por colecistitis aguda no complicada

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Obstruccin del drenaje

vesicular secundario a la
incrustacin del un
clculo en el saco de
Hartmann o en el
conducto cstico

Si la obstruccin es
completa y continua, se
produce un aumento de
la presin intraluminal,
incrementando por
consiguiente el volumen
de bilis y secreciones
vesiculares

La estasis biliar propicia

el crecimiento bacteriano
principalmente E. coli, K.
pneumoniae,
Enterobacter spp,
Bacteroides fragilis,
Clostridium,
Fusobacterium y cocos
gram positivos

Esto conlleva a la
liberacin de
prostaglandinas I2 y E2 y
aumenta el proceso
inflamatorio

Edema de la pared
vesicular y oclusin de la
circulacin venosa y en
ocasiones arterial lo cual
causa necrosis por
isquemia

DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
COLECISTITIS

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
lcera pptica perforada
Apendicitis aguda
Obstruccin intestinal
Pancreatitis aguda
Clico renal o biliar
Colangitis aguda bacteriana
Pielonefritis
Hepatitis aguda
Hgado congestivo
Angina de pecho Infarto de miocardio Rotura de
aneurisma artico
Tumores o abscesos hepticos
Herpes zoster
Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis

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COLECISTITIS VS APENDICITIS
AGUDA
En nios y pacientes jvenes el dolor estar ms probablemente
causado por apendicitits mientras que en el anciano es ms probable
la colecistitis. En la edad madura, el dolor difuso puede ser de ms
difcil diagnostico:
* Intentar aclarar el lugar preciso del dolor espontneo y del
provocado por la palpacin: Bajo la cicatriz umbilical es propio de
la apendicitis, por encima, de la colecistitis. Si quedan dudas, en
pacientes adultos es ms probable la colecistitis.
* Si el dolor aumenta ms con los movimientos es ms probable
la apendicitis, cuando aumenta con la inspiracin profunda
puede ser una colecistitis.

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COLECISTITIS VS DISPEPSIA

En pacientes jvenes, con

antecedentes de dispepsias,
pueden producirse agudizaciones,
en ocasiones muy dificultosas de
diferenciar de una colecistitis.
Estos llegan al hospital con un
aspecto de menor afectacin y un
dolor menos intenso, es decir, no
impresionan de enfermedad grave,
a diferencia de los afectos de
colecistitis.
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Las dispepsias, suelen producir

dolor difuso, no localizado, y
cuando este se localiza es ms
frecuente en epigastrio, siendo la
palpacin dolorosa de forma no
localizada

COLECISTITIS VS
PANCREATITIS AGUDA
El dolor se localiza en epigastrio, de
caractersticas continuas, con irradiacin "en
barra" o "en cinturn" en direccin a hipocondrio
izquierdo y espalda. Puede llegar a ser muy
intenso, aumentando con los movimientos,
(20%) y confundirnos con una perforacin. Otras
veces es clico o intermitente. El dolor suele
asociarse a vmitos reiterados y en ocasiones a
antecedentes de clicos biliares.

Con la clnica en ocasiones no es posible

diferenciar entre ambos procesos. La presencia
de hiperamilasemia orienta el diagnostico hacia
la pancreatitis

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DIAGNOSTICO
COLECISTITIS

MANIFESTACIONES CLNICAS
Dolor:
Clico biliar: constante, aumenta
de intensidad y puede irradiarse a la
espalda, la regin interescapular o
el hombro derecho.
Se puede acompaar de nauseas o
vmitos.
Suele aparecer tras la ingestin de
comidas grasas (1 hr)

Colecistitis aguda: en cuadrante

superior derecho se exacerba con la
palpacin (somtico) y se asocia a
menudo a fiebre y leucocitosis.

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PERFORACIN CON
PERITONITIS GEN.

COLECISTITIS AGUDA
COMPLICADA
1.

Vescula palpable (20%)

2.

Fiebre mayor de 39C

3.

Escalofros

4.

Inestabilidad hemodinmica

1.

Signos de irritacin peritoneal difusa

2.

Distensin abdominal

3.

Taquicardia

4.

Taquipnea

5.

Acidosis metablica

6.

Hipotensin

7.

Choque

Considerar diagnostico de colecistitis o colelitiasis cuando el paciente

presente un signo o sntoma local y un signo sistmico, mas un
estudio de Imagen +
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COLECISTITIS CRNICA
MANIFESTACIONES CLNICAS

DIAGNOSTICO

Dolor que se presenta despus de la ingestin de una comida grada.

Tiende a localizarse en el epigastrio o cuadrante superior derecho y puede
irradiarse hacia la espalda.
Hinchazn, nauseas o incluso vmitos.
Suelen durar pocas horas

*dura mas de 24 horas o que se asocia a fiebre es indicativo de colecistitis

aguda

Ecografa transabdominal.

Dilatacin del coldoco

Plipos en la vescula biliar
Vescula de porcelana
Evidencia de procesos en el
parnquima heptico
Barro o lodo biliar

COLEDOCOLITIASIS
MANIFESTACIONES CLNICAS

DIAGNOSTICO

Pruebas de funcin heptica

Clico biliar

Leucocitosis

Ictericia obstructiva

Oscurecimiento de la orina
Ictericia de la esclertica
Aclaramiento de las heces
Fiebre

Ecografa

Coledocolitiasis o dilatacin del

conducto biliar (>8mm)
CEPRE
CPRM

ESTUDIOS DE LABORATORIO
Y GABINETE
Laboratorio
Biometra hemtica (Leucocitosis)
Protena C Reactiva
Evaluar gravedad
Bilirrubina
BUN (10-24 mg/dl)
Creatinina (.8 -1.2 mg/dL)
Tiempo de protorombina (INR)
Amilasa srica

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GABINETE
ULTRASONIDO
Engrosamiento
de
la
pared
vesicular mayor de 5mm
Liquido perivesicular
Signo de Murphy ultrasonografico
+
Alargamiento vesicular 8 cm axial
y 4 cm diametral.
Lito encarcelado
Imagen de doble riel
Sombra acstica
Ecos intramurales

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OTROS ESTUDIOS DE
GABINETE
GAMMAGRAFA BILIAR

TOMOGRAFA
COMPUTARIZADA
Colecciones liquidas perivesiculares
Alargamiento vesicular
reas de alta densidad en el tejido graso
perivesicular

Sospecha de colecistitis aguda, datos no concluyentes.

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GRAVEDAD

GRAVEDAD

TRATAMIENTO
COLECISTECTOMIA

FARMACOLOGICO

TECNICAS
QUIRURGICAS
COLECISTECTOMIA

COLECISTECTOMA ABIERTA
Indicaciones:
La mayora de las colecistectomas se realizan por una colelitiasis sintomtica o por
complicaciones de los clculos.

Casi todas las colecistectomas abiertas se producen cuando el cirujano pasa de la

laparoscopia a la ciruga abierta y la causa ms habitual de esta conversin es la
presencia de una inflamacin profunda, que impide reconocer la anatoma del
tringulo de Calot.

COLECISTECTOMA ABIERTA
En un anlisis multivariable se prob que los elementos que predicen la
conversin a la ciruga abierta son:
1. Edad mayor de 60 aos
2. Sexo masculino
3. Peso mayor de 65 kg
4. Presencia de colecistitis aguda, antecedentes de ciruga epigstrica.
5. Antecedentes de ciruga epigstrica.
6. Valores altos de hemoglobina glucosilada (entre los pacientes diabticos)
7. Cirujano poco experimentado

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COLECISTECTOMA ABIERTA
La hemorragia es la segunda causa ms
frecuente de conversin a la ciruga abierta.
Aunque una hemorragia inesperada se pueda
corregir, a menudo, por va laparoscpica, la
conversin a la operacin abierta est indicada
si no se puede Figura controlar de inmediato el
sangrado sin poner en peligro las estructuras
del hilio heptico u otras vsceras adyacentes.

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COLECISTECTOMA ABIERTA
Otros motivos para convertir una colecistectoma laparoscpica en abierta son:
1. Presencia de bridas que confunden
2. Los problemas mecnicos con el equipo laparoscpico
3. Una anatoma aberrante
4. La laceracin o seccin del coldoco
5. Lesiones intestinales o vasculares
6. Alteraciones de la vescula con salpicadura de los clculos
7. El descubrimiento de otras lesiones abdominales
.La conversin no se considera nunca un fracaso o una complicacin, ya que la misin final es la
extirpacin segura de la vescula biliar.

PRE-QUIRRGICO

PRE-QUIRRGICO

TRANSOPERATORIO

TRANSOPERATORIO

TCNICA ABIERTA
La extirpacin de la vescula, sea laparoscpica o abierta, es una operacin seria que
requiere prestar una cuidadosa atencin, as como considerar la posibilidad de
encontrar anomalas anatmicas.
El paciente puede estar ya anestesiado cuando se tome la decisin de proceder a la
colecistectoma abierta, casi siempre durante una intervencin laparoscpica. Por eso,
muchas colecistectomas abiertas se realizan bajo anestesia general.
Los antibiticos se administran de forma profilctica y ciertas medidas, como las botas
de compresin gradual o la heparina por va subcutnea, reducen la posibilidad de que
se produzca una trombosis venosa profunda.

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TCNICA ABIERTA
Para la colecistectoma se coloca al paciente en
decbito supino, pero a veces ayuda la introduccin
de una sbana doblada bajo la parte derecha de la
espalda.
La mesa de quirfano debe orientarse para poder
efectuar la colangiografa.
Hay que invertir la cama de forma que la cabeza del
paciente se coloque al final, lugar habitualmente
reservado para los pies. De esta manera queda
espacio para el arco en C, que no quedara
obstaculizado por la base de la cama
El cirujano suele colocarse a la derecha del paciente,
enfrente del ayudante.

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COLECISTECTOMIA ABIERTA
La mayora de las colecistectomas
abiertas se realizan a travs de una
incisin subcostal derecha (Kocher)
Aun cuando el cirujano trate de
efectuar
una
colecistectoma
laparoscpica, hay que planificar las
incisiones con trocar de forma que la
mayora de ellas puedan incorporarse
a una incisin de Kocher en el
supuesto de conversin

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COLECISTECTOMIA ABIERTA
Tras la incisin de la fascia anterior, se dividen los
msculos recto y laterales (oblicuo externo e interno
y transverso del abdomen) del lado derecho del
abdomen, manteniendo la hemostasia con el
electrocauterio.
Se ligan los vasos prominentes de la pared
abdominal, como las anastomosis entre los vasos
epigstrico profundo y mamario interno.
Se puede sujetar y dividir el ligamento redondo e
incidir despus parte del ligamento falciforme.
El cirujano palpa e inspecciona el hgado y se deja
que entre aire en el espacio subfrnico para que
desplace inferiormente el hgado y exponga mejor su
cara inferior.

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COLECISTECTOMIA ABIERTA
El colon, el intestino delgado y el estmago
se retraen de forma traumtica con
almohadillas de laparotoma para exponer la
vescula biliar, el hilio heptico y el duodeno
Se inciden las adherencias para exponer la
vescula biliar en toda su longitud y se palpa
cuidadosamente el rgano en busca de
clculos y masas.
La inflamacin grave puede remedar un
tumor, por lo que las vesculas biliares duras
y contradas acaban finalmente abrindose
(lo hace el patlogo o el cirujano fuera de la
mesa) para evaluar las lesiones de la
mucosa.

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COLECISTECTOMIA ABIERTA
El cirujano puede examinar el hilio heptico
introduciendo un pulgar en el orificio de Winslow y
utilizar los dedos ndice y medio para palpar
clculos o tumores.
La identificacin de un pulso en la cara lateral
(derecha) del hilio heptico implica la presencia de
una arteria heptica derecha reemplazada, variante
que nace de la arteria mesentrica superior y se
produce en el 20 al 25% de la poblacin.

COLECISTECTOMIA ABIERTA
La tcnica Retrgrada:
El cirujano incide el peritoneo visceral del
fondo vesicular a 1 cm aproximadamente de
su insercin heptica y contina la incisin a
lo largo de la vescula, paralelamente al
hgado.
As, se moviliza por completo la vescula del
hgado antes de disecar dentro del tringulo
de Calot y a lo largo del hilio.

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COLECISTECTOMIA ABIERTA
Si se utiliza la tcnica antergrada:
Se movilizar adecuadamente el cuello de la
vescula desde el hgado para exponer el tringulo
de Calot.
El conducto cstico y la arteria cstica se dividen
una vez reconocidos sus trayectos. Antes de dividir
el conducto cstico, el cirujano deber liberar
cualquier clculo desde el conducto cstico hacia la
luz de la vescula mediante una manipulacin
suave.
Hay que retraer cuidadosamente la vescula sin
generar demasiada tensin y disecar dentro del
tringulo para no daar el hilio heptico.

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COLECISTECTOMIA ABIERTA
Una vez que se identifican la arteria y el conducto
csticos, se lleva la diseccin de forma proximal
hacia la arteria y el conducto cstico, que a
continuacin se ligan y cortan.
El cirujano debe evitar el uso de material de sutura
no absorbible en el mun del conducto cstico, en
la lnea de sutura de la coledocotoma y en la
anastomosis bilioentrica.
Las suturas de seda son claramente litognicas y
pueden inducir una reaccin inflamatoria crnica,
incluso cuando se emplean como ligadura externa
sobre el mun del conducto cstico

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COLECISTECTOMIA ABIERTA
El material sinttico, como la poliglactina 910
(Vicryl),
el
polidioxano
(PDS)
o
la
poliglecaprona 25 (Monocryl), se absorbe y
resulta eficaz en las operaciones sobre el
rbol biliar.
Los clips metlicos (p. ej., de titanio) son
inertes y se usan con frecuencia en las
operaciones laparoscpicas, pero tambin
resultan prcticos para la ciruga abierta
tradicional. Por supuesto, el cirujano deber
haber definido ntegramente la anatoma
antes de sujetar y dividir ninguna estructura.

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COMPLICACIONES
Tradicionalmente, la frecuencia de complicaciones tras la colecistectoma abierta ha oscilado
entre el 6 y el 21%.
Los problemas frecuentes, como las infecciones de las heridas, las complicaciones
cardiorrespiratorias o tromboemblicas y las infecciones urinarias, en el pasado se producan
con una incidencia del 2 al 6% cada una.
Las complicaciones abdominales, como el sangrado, la peritonitis, la fuga biliar, la retencin de
clculos en el coldoco, la obstruccin intestinal, el leo, la disfuncin heptica, el absceso, la
pancreatitis, la hemorragia digestiva y la necesidad de reoperar, son bastante raras, y as se
producen en menos del 1% de los casos.
Una complicacin de la incisin de Kocher es la aparicin de dolor postoperatorio crnico o de
parestesias por debajo de la cicatriz, generalmente por la divisin del noveno nervio intercostal

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COMPLICACIONES
La probabilidad de complicaciones, sobre todo problemas de la herida y alteraciones cardiorrespiratorias, es
mucho menor con la colecistectoma laparoscpica que con la operacin abierta tradicional. Adems, las
estancias hospitalarias se acortan.
La incidencia de lesin del coldoco se ha elevado significativamente y sigue siendo dos veces mayor despus
de la colecistectoma laparoscpica (1 lesin por cada 2005.000 casos) que tras la colecistectoma abierta.
La probabilidad de dao permanente al paciente se reduce de forma espectacular si se reconoce la lesin del
coldoco durante la colecistectoma, sea laparoscpica o abierta.
Conviene destacar que la ciruga biliar laparoscpica ha aumentado la posibilidad de algunas complicaciones
que anteriormente no se relacionaban con la ciruga de la vescula, como la perforacin intestinal y los
traumatismos vasculares importantes.

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COLECISTECTOMA
LAPAROSCPICA
Se coloca al paciente en decbito dorsal en la mesa
de operaciones con el cirujano de pie en su lado
izquierdo.

Se crea el neumoperitoneo con dixido de carbono.

Al inicio se crea una incisin pequea en el borde

superior del ombligo.

Una vez que se establece el neumoperitoneo

adecuado, se inserta un trocar de 10 mm a travs de
la incisin supraumbilical.
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COLECISTECTOMA
LAPAROSCPICA
Se inserta en la cavidad peritoneal una cnula
roma especial (cnula de Hasson) y se fija a la
fascia.
Se pasa a travs del puerto umbilical el
laparoscopio con la cmara de video unida y se
inspecciona el abdomen.
Se inserta:
1. Puerto de 10 mm en el epigastrio.
2. Puerto de 5 mm en la lnea clavicular media, de
bajo del reborde costal.
3. Puerto de 5 mm en el flanco derecho, alineado
con el fondo de la vescula biliar.

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COLECISTECTOMA
LAPAROSCPICA

1.- Se utiliza un prensor a travs del puerto

ms lateral para tomar el fondo de la
vescula biliar, que se retrae sobre el borde
del hgado hacia arriba en direccin del
hombro derecho del paciente para exponer la
vescula biliar proximal y el rea hiliar.
Nota: La exposicin de esta ltima puede facilitarse
si se coloca al paciente en posicin de Trendelenburg
invertida con una ligera inclinacin de la mesa para
elevar el lado derecho.
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2.- A travs del puerto en la lnea

mesoclavicular se usa un segundo
prensor para tomar el infundbulo de la
vescula biliar y retraerlo hacia afuera
con objeto de exponer el tringulo de
Calot.
Nota: Antes de lo anterior, quiz sea necesario
cortar cualquier
adherencia entre epipln, duodeno o colon y la
vescula biliar. Casitoda la diseccin se efecta a
travs del puerto epigstrico mediante un disector,

COLECISTECTOMA
LAPAROSCPICA

3.- La diseccin se inicia en la unin del conducto

cstico y de la vescula biliar. Una referencia anatmica
til es el ganglio linftico de la arteria cstica.

5.- Se contina hasta que se identifican con claridad

el cuello de la vescula biliar y el conducto cstico
proximal. El siguiente paso es identificar la arteria
cstica, que corre paralela al conducto cstico y un
poco detrs de l. Se coloca una pinza hemosttica
en el conducto cstico proximal.

4.- Se disecan hacia el conducto biliar el peritoneo, la

grasa y el tejido areolar laxo que rodea a la vescula
biliar y la unin del conducto cstico con esta ltima.

6.- Se pinza y corta la arteria cstica.

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Nota: Cuando se practica una colangiografa intraoperatoria, se

traza una incisin pequea en la superficie anterior del
conducto cstico, justo proximal a la pinza, y se introduce en l
un catter para colangiografa.

COLECISTECTOMA
LAPAROSCPICA
ASPECTOS IMPORTANTES DEL
PROCEDIMIENTO
A. Cuando la vescula biliar est inflamada de
forma aguda, gangrenada o perforada, se
coloca en una bolsa para recuperacin antes de
extraerla del abdomen.
B. Se aspira cualquier bilis o sangre acumulada
durante el procedimiento.

7.- Se diseca la vescula biliar de su fosa misma con un

gancho o tijera con electrocauterio. Antes de removerla del
borde heptico, se observa de manera cuidadosa el campo
quirrgico para identificar puntos de hemorragia y se
inspecciona la colocacin de las pinzas en el conducto y la
arteria csticos.
8.- Se extrae la vescula biliar a travs de la incisin
umbilical.
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C. Se recuperan los clculos si se derramaron, se

colocan dentro de la bolsa para recuperacin y
se extraen.
D. Cuando la vescula biliar est gravemente
inflamada o gangrenada o se anticipa la
acumulacin de bilis o sangre puede colocarse
un dren para aspiracin cerrada a travs de uno
de los puertos de 5 mm y dejarse bajo el lbulo
heptico derecho cerca de la fosa de la vescula
biliar.