FORMULACIONES CLNICAS EN

PSICOTERAPIA

Fundamentos de la
Psicoterapia
Ps. Claudio Naranjo Vila

QU ES UNA FORMULACIN CLNICA:

Es una hiptesis acerca de las causas, precipitantes
e influencias mantenedoras de los problemas
psicolgicos, interpersonales y conductuales de una
persona.
Es un proceso de vincular un grupo de datos e
informacin para definir un patrn coherente y as
ayudar a establecer el diagnstico, facilitar la
explicacin y preparar al psiclogo clnico para el
trabajo teraputico y la intervencin.
Relaciona todos los componentes presentes, explica
por qu esas dificultades se han desarrollado, y
provee predicciones acerca de la condicin del
paciente.

QU ES UNA FORMULACIN CLNICA:

La formulacin clnica de un caso es un modelo de los
mecanismos que causan, controlan o mantienen los
problemas psicolgicos de un paciente particular. La
formulacin de un caso indagado es vital en terapia,
porque la seleccin de un tratamiento apropiado exige
un conocimiento de lo que est causando o
manteniendo los problemas del paciente.
En una psicoterapia se necesita identificar los
problemas principales de un cliente y comprender los
factores predisponentes, precipitantes y mantenedores
de aquellos problemas, as como la relacin que esos
factores tienen en su vida.
La planificacin de un tratamiento
directamente en la formulacin de un caso.

se

basa

QU ES UNA FORMULACIN CLNICA:

Las formulaciones clnicas de casos son una
herramienta cientfica que ayuda a aumentar la
congruencia entre la hiptesis explicativa, mtodos
e intervenciones.
La formulacin clnica es una interseccin de
diagnstico,
tratamiento,
teora,
prctica,
descripcin y etiologa. De este modo, los
problemas psicolgicos y los objetivos del
tratamiento se pueden describir en trminos de sus
componentes conductuales, afectivos, relacionales,
y a partir de ah articular las decisiones que guiarn
la intervencin.

FORMULACIN CLNICA: MTODO

Existe una variedad de mtodos sistemticos para
la construccin de la formulacin de un caso. Cada
uno de estos mtodos se basa en una teora gua
que muestra cmo usar los conceptos y principios
de dicha teora para la elaboracin de las
formulaciones de un caso a partir de la informacin
clnica.

FORMULACIN CLNICA: MTODO

Mtodo de Codificacin de Contenido en la
Formulacin de un Caso Clnico:
1.Identificar los problemas psicolgicos especficos del
paciente.
2.Desarrollar las hiptesis acerca de las caractersticas
personales disfuncionales de los pacientes.
3. Desarrollar un modelo de trabajo, describiendo el
proceso por medio del cual estas caractersticas
personales disfuncionales dan origen a los problemas
psicolgicos de los pacientes. Al responder esta
pregunta, el (la) terapeuta describe cmo las
caractersticas personales disfuncionales del paciente
producen los problemas.

FORMULACIN CLNICA: MTODO

Mtodo de Codificacin de Contenido en la
Formulacin de un Caso Clnico (continuacin):
4.
Identificar el origen de las caractersticas
personales.
5. Plantear los objetivos del tratamiento (resultados
finales).
6.
Especificar las caractersticas
revisadas (resultados instrumentales).
7. Seleccionar las intervenciones.

personales

FORMULACIN CLNICA: MTODO

Mtodo de Codificacin de Contenido en la
Formulacin de un Caso Clnico Abreviado:
1) Sntomas y problemas.
2) Estresores precipitantes o eventos.
3) Eventos de vida predisponentes o estresantes.
4)
Un mecanismo que ligue las categoras
precedentes y ofrezca una explicacin de los
precipitantes e influencias mantenedoras de los
problemas del individuo.

FORMULACIN CLNICA Y ENFOQUES

TERICOS:
Las teoras psicolgicas que guan una psicoterapia
postulan que las caractersticas particulares de los
individuos provocan problemas psicolgicos o
condiciones psicopatolgicas. Estas caractersticas
personales en las teoras son construcciones de la
personalidad.
Adems de identificar las caractersticas personales
que crean los problemas, las teoras proporcionan
una descripcin de cmo estas caractersticas
producen los problemas psicolgicos.

FORMULACIN CLNICA Y ENFOQUES

TERICOS:
Formulaciones Clnicas en el enfoque psicoanaltico
Freud y sus sucesores desarrollaron modelos de la
personalidad
y
psicopatologa
que
marcaron
significativamente la experiencia y la conducta normal y
anormal. Un segundo aporte es su visin de la entrevista,
no slo orientada a la identificacin de sntomas. Un tercer
aporte es su nfasis en el estudio de caso. Es interesante
hacer notar que el psicoanlisis no ha incorporado el
diagnstico en sus formulaciones clnicas.
El origen de los problemas psicolgicos est constituido
por las experiencias de la primera infancia que provocan
las fijaciones, las cuales dejan vulnerables a los adultos a
la regresin, un estado mental que incita a la neurosis de
infancia.

FORMULACIN CLNICA Y ENFOQUES

TERICOS:
Formulaciones Clnicas en el enfoque psicoanaltico
Este estado mental se compone de los conflictos
inconscientes que involucran las defensas contra las ideas
intolerables (deseos reprimidos). Las ideas intolerables
incitan la ansiedad que, a su vez, pone los mecanismos de
defensa en movimiento. Los conflictos inconscientes son
las caractersticas personales disfuncionales que estn en
la raz de los problemas psicolgicos de los neurticos (es
decir, los sntomas). Las defensas del ego contra las ideas
intolerables se manifiestan en sntomas que simbolizan el
conflicto inconsciente.
Las intervenciones, especialmente la interpretacin,
promueven el insight y la anulacin del conflicto
inconsciente. El insight volver consciente lo inconsciente
conduce al alivio del sntoma, as como a la
reorganizacin de la personalidad.

FORMULACIN CLNICA Y ENFOQUES

TERICOS:
La formulacin clnica psicoanaltica es una estructura
narrativa ms que una aseveracin de una realidad,
planteando una estructura y componentes bsicos:
1) Aspectos estructurales de la personalidad.
Alude a aquellos caractersticas relativamente
estables
y
permanentes.
Estos
pueden
ser
descompuestos en:
a) Funciones autnomas del Ego. Incluye
disrupciones biolgicas, perceptuales, motoras, etc.
Aqu es muy importante el juicio de realidad.
b) Afectos, impulsos y defensas. Esto se refiere a
las formas caractersticas que tiene la persona de
experienciar los impulsos y los sentimientos que los
contienen. Aqu se incluyen los mecanismos de
defensa.

FORMULACIN CLNICA Y ENFOQUES

TERICOS:
c) Funciones relacionadas con los objetos. Esto
se refiere a los modelos bsicos de la persona para
relacionarse
con
los
otros,
incluyendo
sus
representaciones internas del Self, del otro, y de la
relacin entre el Self y el otro.
d) Funciones relacionadas con el Self. Alude a la
habilidad de la persona para mantener coherencia,
estabilidad y una evaluacin positiva del Self.
2) Aspectos dinmicos de la personalidad.
Examina
los
contenidos
especficos
del
funcionamiento psicolgico. Explora en profundidad
los temas con que se relacionan los deseos, instintos,
necesidades,
temores,
del
paciente,
y
sus
correspondientes
conflictos,
significados
y
motivaciones.

FORMULACIN CLNICA Y ENFOQUES

TERICOS:
3) Antecedentes evolutivos. Se incluyen aqu los
antecedentes de la vida del paciente, que dan
cuenta de cmo ste ha ido enfrentando las
diferentes etapas del desarrollo con sus respectivas
crisis en la familia, la escuela, el propio cuerpo, la
sexualidad,
la
autonoma,
focalizndose
principalmente en la infancia y la adolescencia.
4)
Aspectos
adaptativos:
fortalezas
y
debilidades. Este apartado recupera los puntos
fuertes del funcionamiento del paciente, que
permitirn hacer un pronstico acerca de su
adaptacin y desenvolvimiento futuro, tanto en la
terapia como fuera de ella.

FORMULACIN CLNICA: CASO CLNICO

Se trata de un hombre de 30 aos de edad,
propietario de un centro de fotocopiado en
Talcahuano. Se presenta muy ansioso pero muy
corts, planteando que hace mucho tiempo esperaba
esta entrevista, pero que ahora no sabe por dnde
empezar.
Luego de muchos rodeos, relata que ha venido por
una serie de problemas que ha tenido con su esposa
en el mbito sexual. Con mucha vergenza relata
que dura muy poco tiempo al tener relaciones...que
termina casi junto con la penetracin. Dice que, de
los 5 aos que lleva casado, tiene este problema
hace aproximadamente dos. Su esposa, Constanza,
de 32 aos, profesora de matemticas, est muy
afectada por esta situacin.

FORMULACIN CLNICA: CASO CLNICO

Tuvo pololas antes del matrimonio, y nunca antes
haba sufrido este problema. Dice que no lo puede
conversar con nadie, ya que no tiene hermanos, y con
su padre no tiene mucha confianza, pues siempre se
preocupa mucho por todo, padece de depresin...es
muy frgil. Relata que ste siempre ha sido una
persona dependiente e insegura, que nunca super
la muerte de su madre, hace ya ms de dos aos.
Con respecto a su propia relacin con su madre, dice
que era muy regaln de ella, casi sobreprotegido,
pero que nunca le gust lo mal que trataba a su pap.
La describe como una mujer segura de s misma y
muy atractiva. Cuenta que se siente un poco culpable
de no haberle dado a su madre la satisfaccin de
tener un ttulo profesional antes que ella muriera.

FORMULACIN CLNICA: CASO CLNICO

Flavio se describe a s mismo como un poco
inseguro pero porfiado, que siempre trata de
solucionar solo sus problemas. Cuenta, sin
embargo, que no ha podido solucionar el suyo, a
pesar de que constantemente se intenta demostrar
a s mismo que esta vez s que va a durar ms.
Al no poder cumplir su objetivo, se frustra,
terminando a menudo en violentas discusiones con
su esposa acerca de otras cosas, como las
diferencias educacionales, de las que, segn Flavio,
Constanza a veces se jacta, sintindose l mal por
esto.

FORMULACIN CLNICA: CASO CLNICO

Estructura de la Formulacin del Caso de
Flavio
1) Aspectos estructurales de la personalidad:
a)- Funciones autnomas del Ego.
El funcionamiento cognitivo de Flavio no se
encuentra alterado a pesar de la ansiedad
experimentada. Sin embargo, durante el encuentro
sexual, su Yo se ve abrumado por la ansiedad, lo
cual lo lleva una respuesta disfuncional. En trminos
generales, su funcionamiento Yoico, incluyendo el
juicio de realidad, est en gran parte intacto.

FORMULACIN CLNICA: CASO CLNICO

b)- Afectos, impulsos y defensas.
Flavio
intenta
racionalizar
los
afectos
contradictorios que tiene hacia su madre de cario
y hostilidad. Proyecta hostilidad hacia su esposa. En
el momento de la muerte de la madre, fallan las
defensas que mantienen inconcientes estos
conflictos.

FORMULACIN CLNICA: CASO CLNICO

c)- Funciones relacionadas con los objetos.
Experimenta sentimientos contradictorios hacia el
objeto materno. De sus relaciones objetales, se
puede decir que ha habido un proceso de
internalizacin de la imagen del padre dbil y frgil,
pero tambin una internalizacin de una madre
agresiva (castratoria, insatisfecha, demandante de
algo que el hombre no puede hacer). Por primera
vez, sustituye simblicamente a la madre por su
esposa, generndole una crisis interna. Hay una
prdida de objeto que desempea un papel central
en que se desencadene el sntoma.

FORMULACIN CLNICA: CASO CLNICO

d)- Funciones relacionadas con el Self.
El sentido de s mismo de Flavio es coherente y
bastante estable, pero tambin bastante negativo,
ya que est sujeto a fuertes sentimientos de
vergenza acerca de su funcionamiento sexual y,
eventualmente,
acerca
de
las
diferencias
educacionales con su esposa. Probablemente,
producto de esta vergenza, suprime parte de sus
propios deseos y aspiraciones. Por todo esto l no
sera una persona completamente autnoma.

FORMULACIN CLNICA: CASO CLNICO

2) Aspectos dinmicos de la personalidad.
Un conflicto central para Flavio, mayormente
inconsciente, son los sentimientos contradictorios que
experimenta hacia su madre (de sentirse querido por
ella y, a la vez, experimentar hostilidad por el trato
hacia su padre) y hacia su padre, al quererlo pero, al
mismo tiempo, molestarse por su excesiva pasividad.
De aqu podra provenir su confusin mental y tensin
interna. Existe adems una reedicin del estilo de
relacin de su familia de origen. Tambin existe culpa
y melancola en la identificacin con el objeto perdido.
Hay una relacin entre la muerte de la madre y la
aparicin del sntoma (2 aos). Est transfiriendo a la
esposa el no satisfacerla, tal como no satisfizo a su
madre, al no darle el ttulo antes que ella muriera.

FORMULACIN CLNICA: CASO CLNICO

3) Antecedentes evolutivos.
Hay
elementos
edpicos
que
pueden
ser
inconscientes, interfiriendo con la realizacin
satisfactoria del acto sexual. Un motivo para que
Flavio sienta ansiedad durante el acto sexual puede
ser la culpa edpica, que requiere que l deba fallar,
para no superar a su padre.

FORMULACIN CLNICA: CASO CLNICO

4) Aspectos adaptativos: fortalezas y debilidades.
A pesar de todas sus dificultades, Flavio tiene un
nivel intelectual adecuado, habilidades en el mbito
de los negocios y la gestin, lo que le ha permitido
desempearse laboralmente de forma exitosa. Esto
tambin habla de sus habilidades adolescentes de
autopreservacin. Siente amor por su esposa. Sus
defensas son lo suficientemente adaptables y
susceptibles de insight, ya que puede acceder a
sentimientos sin sentirse abrumados por ellos. l
tambin parece capaz de confiar en el (la)
entrevistador (a) y de establecer una relacin
teraputica.

FORMULACIN CLNICA Y ENFOQUES

TERICOS:
Formulaciones clnicas en el enfoque cognitivo.
El anlisis funcional de la conducta propone la
generacin de hiptesis explicativas para la conducta
problemtica actual, reconociendo sus antecedentes
histricos y elementos ambientales presentes.
La terapia cognitiva enfatiza el rol del pensamiento
disfuncional
en
los
trastornos
psicolgicos.
Presumiblemente, si el pensamiento es disfuncional,
entonces tambin lo sern los sentimientos y acciones.
El tratamiento proporciona un alivio sintomtico cuando
corrige el pensamiento disfuncional.
Las creencias irracionales tienen la calidad de
exigencias imperativas: el universo sera, debera o
tendra que ser como las personas desearan que fuera.

Anlisis Funcional de la Conducta

Una fortaleza del enfoque cognitivo conductual es su
compromiso con la comprobacin emprica de sus postulados.

FORMULACIN CLNICA Y ENFOQUES

TERICOS:
Formulaciones clnicas en el enfoque cognitivo.
1) La lista de problemas. Es una exhaustiva lista de
las dificultades del paciente, expresados en trminos
concretos, simples y descriptivos.
2) Creencias centrales. Aqu, el (la) terapeuta ofrece
hiptesis acerca de la visin que tiene el (la) paciente
acerca del Self, de otros y del mundo y que contribuye
a mantener los problemas del paciente.
3) Precipitantes y situaciones activantes. Se
especifican eventos externos y situaciones que activan
creencias centrales que producen sntomas y
problemas o que sirven como estmulo reforzadores en
un anlisis funcional.

FORMULACIN CLNICA Y ENFOQUES

TERICOS:
4) Hiptesis de trabajo. Es el ncleo de la formulacin,
donde el (la) terapeuta relata una historia que vincula
los problemas sealados en la lista de problemas, las
creencias centrales y los eventos activantes y situaciones.
5) Orgenes. El (la) terapeuta describe uno o pocos
incidentes o circunstancias de la historia temprana del
paciente, que explican cmo el (la) paciente podra haber
aprendido las creencias ya identificadas.
6) El plan de tratamiento. En esta seccin se sealan
las metas e intervenciones derivadas de los puntos
anteriores ya mencionados, con los cuales guardan una
relacin directa.
7) Obstculos predichos para el tratamiento.

FORMULACIN CLNICA: CASO CLNICO

Estructura de la Formulacin del Caso de Flavio
1) La lista de problemas
- Escasa duracin de la relacin sexual.
- Dificultad en el control de la eyaculacin.
- Conflictos en la relacin de pareja.
2) Creencias centrales.
Un hombre no debe permitirse seales de debilidad
ni de descontrol. Los hombres somos dominados por
la excitacin sexual y tenemos escaso control sobre
ella y sobre nosotros mismos(atribuciones externas).

FORMULACIN CLNICA: CASO CLNICO

3) Precipitantes y situaciones activantes.
Estimulacin, excitacin preliminar y acto sexual
con la esposa.
4) Hiptesis de trabajo.
Los encuentros sexuales con la esposa, en
particular la excitacin previa a la penetracin,
activan las creencias irracionales en torno al propio
desempeo y a la falta de control sobre la
eyaculacin. La ansiedad provocada por las
creencias sealadas, gatilla la eyaculacin.

FORMULACIN CLNICA: CASO CLNICO

5) Orgenes.
Flavio aprendi, por modelado de su padre y madre,
una percepcin de s mismo desvalorizada, con
poco
control
de
s
mismo,
pusilnime.
Probablemente estas creencias han sido reforzadas,
as como el propio desempeo castigado en las
experiencias vividas.

FORMULACIN CLNICA: CASO CLNICO

6) El plan de tratamiento.
Objetivo 1 : Aumentar la expectativa de control sobre la
eyaculacin. Tcnica: Dilogo socrtico.
Objetivo 2: Aumentar en un 50% el tiempo de duracin de
la relacin sexual sin eyaculacin. Tcnica: Tcnica de
Semans.
Objetivo 3: Aumentar el autoreporte de satisfaccin en la
relacin sexual. Tcnica: Dilogo socrtico, tcnica de
Semans.
Objetivo 4: Mejorar la calidad de la comunicacin en la
relacin. Tcnica: Entrenamiento en habilidades de
comunicacin y de resolucin de problemas

FORMULACIN CLNICA: CASO CLNICO

7) Obstculos predichos para el tratamiento.
Dificultades que puede presentar Flavio y/o su
pareja para abordar la problemtica de carcter
sexual.

Preguntas importantes
Cul cree usted es el objetivo de una formulacin clnica?
Cul cree usted es el concepto fundamental en la formulacin
clnica psicoanaltica?
Cul cree usted es el concepto fundamental en la formulacin
clnica cognitiva?

Glosario

Dilogo Socrtico: es un mtodo de dialctica o demostracin lgica para la

indagacin o bsqueda de nuevas ideas, conceptos o prismas subyacentes en la
informacin. Este mtodo fue descrito por Platn y aplicado ampliamente para el
examen de los conceptos morales claves. Es una forma de bsqueda de la verdad
ltima de las cosas

Tcnica de Semans: Los ejercicios de Semans se crearon con el propsito de

ayudar a los hombres a controlar su eyaculacin y borrar de su vida los episodios de
eyaculacin precoz. Se trata de una tcnica muy bien estructurada basada en retener
la eyaculacin hasta lograr un control sobre el reflejo eyaculatorio

Bibliografa
Gonzlez Bravo, L. (2009). Terapia psicolgica, Vol. 27, N1, 93-102
Morris, S. (2003). A Metamodel of Theories of Psychotherapy: A
Guide to Their Analysis, Comparison, Integration and Use. Clinical
Psychology and Psychotherapy, 10, 118.
Persons, J. & Tompkins, M. (1997) Cognitive-Behavioral Case
Formulation. En: T. Eells (ed.) Handbook of psychotherapy case
formulation. Guilford, New York, USA.