HISTORIA CLNICA

Pinedo Rodrguez Franco Irvin

Pretel Jess, Luis Humberto

Fecha de Emergencia:13/03/16

Fecha de ingreso: 13/03/16

Fecha de examen: 14/03/16

I. ANAMNESIS
1. INFORMANTE:
Nombres y apellidos: Fanny Condorhuicho
Medina
Parentesco: Madre
Grado de instruccin: Secundaria
completa
Confiabilidad: Alta
Ocupacin: Ama de casa
2. FILIACIN:
Nombres y apellidos: Heydan steven
perez condorhuicho
Sexo: masculino
Edad: 9 meses
Fecha de nacimiento: 27/05/15
Direccion: Urb. Santa teresita B7 Lt 15
Casagrande

3. SNTOMAS PRINCIPALES: Apnea, cianosis y sindrome febril

TE: 1 mes
FI: insidioso CE: progresivo

4. ENFERMEDAD ACTUAL:

Madre refiere que que hace un mes el paciente inicia

con tos seca esporadica, rinorrea acuosa y sensacion
de alza termica, por lo que acude a un medico
particular el cual le indica amoxicilina a 50 mg/Kg/dia
c/8hel cual administra por4 dias ademas de
ibuprofeno con lo cual disminuye levemente los
sintomas.
20 d.a.i. Sintomatologia reaparece con fiebre de 39C,
ademas de tos exigente y ronquera de pecho, por lo
que acude nuevamente a medico particularquien le
indica lincomicina, 300 mg IM por 4 dias.
15 d.a.i. Fiebre reaparece ademas de tos seca, con leve
dificultad respiratoria, irritable y dificultada para
lactar, por lo que acude a otro medico particular
quien le indica azitromicina y dexametasona,
administrandolo por 5 dias.

5 d.a.i. sintomatologia persiste,fiebre de 38,5C,

acude al medico particular donde le solicitan
examen de laboratorio de orina completa con
resultado patologico, por lo que indican
gentamicina IM por 4 dias.
1 d.a.i. sintomatologia persiste y aqueja
respiracion rapida, tirajes intercostales,
irritabilidad y dificultad para respirar, dificultad
para lactar, por lo que acude a otro medico
particular que le indica ceftriaxona y
dexametasona y le sugiere acudir al HRDT por
presentar falta de oxigeno
d.d.i nio entra por emergencia irritable con
respiracion dificultosa y sibilancias, cianosis
perioral por lo que se le realiza neubulizacion
con solucion salina hipertonica al 3% en 8
oportunidades, hiratacion endovenosa y se le
suministra oxigeno, se le hace una Rx de torax.

FUNCIONES BIOLGICAS

Apetito: disminuido.
Sed: aumentada
Orina: frecuencia aumentada (4
veces al dia)
Deposiciones: amarillentas
color oscuro con moco
Sueo: conservado,
aproximadamente 10 horas al
da
Peso: conservado.

6. ANTECEDENTES PERSONALES:
A. FISIOLGICOS:

a. PRENATALES:
Embarazo dur 39 semanas, producto de su 2 gestacin,
no present complicaciones durante gestacin, asisti a
sus controles 1 vez al mes, a partir del 4to mes consumi
Sulfato ferroso y cido Flico 1 vez al da, no consumi:
drogas, alcohol y cigarros. Recibi 2 dosis de vacuna
antitetnica durante el embarazo.
b. NATALES
El parto fue el 27/05/15 en el Hospital de essalud en
chicama. Parto a trmino y natural, sin complicaciones. El
nio present llanto inmediato, no necesit reanimacin,
no uso de incubadora y no recuerda el peso al nacer ni la
talla.
c. POST NATALES:
No present otra alteracin. El cordn umbilical se le
cay a los 8 das de nacer, no presento infeccin ni
hemorragia.

d. DESARROLLO PSICOMOTOR
(CONDUCTAS):

Gate a los 6 meses.

Camin al ao 6 meses.
Primeras palabras a los 8 meses.
Sonrisa social a los 2 meses.

e. HBITOS, COMPORTAMIENTOS
Y REACCIN EMOCIONAL
Suele dormir a las 10 p.m. hasta las
8 a.m. y durante el da 2 horas ms.
No se succiona los dedos ni se
muerde las uas. No presenta
temblores, ni movimientos
espasmdicos. Ayuda mientras la
cambian o baan y juega con nios.

DESARROLLO PSICOMOTOR

g. INMUNIZACIONES: Madre refiere que su nia recibi vacunas hasta los 4

meses.

B. PATOLOGICOS:
Enfermedades infecto
contagiosas: Ninguna.
Enfermedades no contagiosas:
ninguna
Alergias: Ninguna.
Intervenciones quirrgicas:
Ninguna
Hospitalizaciones anteriores:
ninguna.
Accidentes: Ninguno.

7. HISTORIA FAMILIAR:
a) Padres:
Pap: 33 aos, obrero, secundaria completa , sano.
Mam: 32 aos, comerciante de comida , secundaria
completa, sana.
Hermana: 9 aos, estudiante, sana
b) Enfermedades familiares y hereditarias:
niega
c) Toxicomanas: Ninguna.
d) Personalidad de los padres:
La madre aparenta ser una persona tranquila,
amistosa y de buen carcter. Se muestra cariosa y
preocupada por su hija. Colabor en todo momento
con el interrogatorio y ayud para realizar el examen
fsico.

8. HISTORIA SOCIAL Y
ECONOMICA
- Padres:
Familia incompleta, padres
separados, madre es la que se
encarga de la manufactura de la
casa y los hijos, con un ingreso
promedio de 2000 soles mensuales.
- Condiciones de vivienda:
Viven en una casa de material
nobre de 4 habitaciones, donde solo
ocupan un cuarto,por ser casa de su
hermana.

II. EXAMEN FSICO

1.SIGNOS VITALES:
T: 36,7 C (axilar)
FC: 160
lat/min
FR: 44
resp/min
S02: 99% FiO: 24%
2. SOMATOMETRA:
Peso: 8.5 kg
Talla: 73 cm
PC: 45.5 cm
ndices: P/E: mediana, -2
T/E:
mediana P/T: mediana, -1 IMC:
15,95 kg/m2

3. EXAMEN GENERAL
Paciente en REG, REN, REH y mala
Higene. Se encuentra somnoliento,
irritable ventilando con cnula
binasal, presenta facies no
caracteristicas, con va perifrica en
dorso de la mano derecha. Decubito
dorsal obligado.
4. EXAMEN REGIONAL Y POR SISTEMAS:
a. Piel y anexos: piel plida (+/+++),
normotrmica, turgencia conservada,
signos del pliegue negativo. Llenado
capilar < 2 segundos.
b. Tejido celular subcutneo: de
distribucin de acuerdo a la edad, no
hay presencia de ndulos, ni
tumoraciones.
c. Sistema ganglionar: No se palpan
ganglios.

d. CABEZA:
Crneo: permetro ceflico de 45.5 cm,
normocfalo, no hay presencia de
tumoraciones, ni dolor a la palpacin.
Cabello: color negro cantidad conservada,
fino, con buena implantacin.
- Cara
Ojos: prpados simtricos, no masas ni
lesiones, de bordes lisos, movilidad
conservada, conjuntivas palpebral plidas
(+/+++), esclerticas normales, iris de color
marron oscuro, pupilas redondas,
isocricas. Reflejos fotomotor presente.
Presencia de lgrimas
Odo: pabellones auriculares simtricos,
correctamente implantados, de consistencia
elstica y firme. Presencia de abundante
cerumen.
Nariz: fosas nasales permeables no presenta
signo de aleteo.
Boca: labios delgados y rojos oscuros,
mucosas yugal blanquecina y hmeda,
lengua mvil, blanquecina, hmeda. vula
en posicin central.

e. CUELLO: conformacin cilndrica,

movilidad activa y pasiva
conservada, sin tumoraciones, sin
dolor a la palpacin.
f. TRAX: conformacin cilndrica, no
hay presencia de tirajes.
g. APARATO RESPIRATORIO:
A la inspeccin frecuencia
respiratoria
de 44, rtmica, amplitud
conservada, movilidad respiratoria
toracoabdominal, no presencia de
tirajes. A la palpacin presenta una
expansin torcica simtrica. A la
percusin, sonoridad conservado en
ambos campos pulmonares. A la
ascultacin buen pasaje del
murmullo vesicular en ambos
campos pulmonares, pero presencia
de sibilantes y crepitantes en ambos

h. APARATO CARDIOVASCULAR:
Frecuencia cardiaca de 160
lat/min, rtmico y amplitud
conservada, simtrico, sincrnico.
Pulso tibial posterior y braquial
presentes. Ruidos cardiacos
rtmicos y regulares. No hay
presencia de soplos.
i. ABDOMEN:
Globuloso, simtrico, cicatriz
umbilical en la lnea media sin
eventraciones. Ruidos abdominales
presentes y de caractersticas
normales. A la percusin se
encuentra el timpanismo
conservado. A la palpacin
superficial, abdomen blando, no
hay dolor ni resistencia abdominal.
A la palpacin profunda no hay
dolor ni presencia de masas. No se
palpa borde heptico ni bazo.

j. APARATO GENITAL :
Aparato genital sin
alteraciones, presencia de ano
eritematoso(++/+++)
K. OSTEOMUSCULAR:
Se observan miembros
superiores e inferiores de
caractersticas normales.
Msculos eutrficos, tono
normal, movilidad activa y
pasiva conservada.
Articulaciones no dolorosas.
Columna vertebral sin
alteraciones, movilidad activa
conservada.

SISTEMA NERVIOSO:
Conciencia: paciente despierto, ECG:15.
Facies: no caractersticas
Funcin motora: movimiento activo y
movimiento pasivo conservados
Pares craneanos:
ptico: campo visual conservado
Motor ocular comn, pattico y motor
ocular externo: parpados en posicin
normal simtricos. Pupilas isocricas y
reactivas a la luz.
Trigmino: sensibilidad conservados
Facial: expresin facial conservada
Auditivo: audicin conservada.
Glosofarngeo y neumogstrico: no
evaluado
Espinal: no evaluado.
Hipogloso: conservado

PROBLEMAS DE SALUD
P1: Bronquiolitis
P2: Otitis Media Aguda
P3: Eritema en regin
perianal
P4:Muguet Oral
P5: Palidez

Prez M, Ros P. Bronquiolitis en pediatra: puesta al da. Sistema

Nacional de Salud. 2010. Volumen 34, N 1.

MAINOU A, MAINOU C, MARGENAT A. Dermatitis del

HIPTESIS DIAGNSTICAS
H1: REACCIN ADVERSA A
MEDICAMENTOS
(OTOTXICOS)
H2: DERMATITIS DEL PAAL
H2: CANDIDIASIS ORAL
H3: ANEMIA FERROPNICA

PLAN TERAPEUTICO:

NBZ CON SSH 3% C/4H

80 AMOXICILINA
90mg/kg/da
NISTATINA 40 GOTAS C/ 8H
EN CADA CAMBIO
HIPOGLOS
DE PAAL
SULFATO FERROSO

EVOLUCIN
Fecha: 16/03/16
Hora: 10:00 a.m.
(S) La madre refiere que la paciente present fiebre 38C a
las 7 a.m, no vomitos, tolera via oral, se encuentra
lloroso e irritable.
(O) FR:50res/min T: 38C FC: 160lat/min REG,REN,REH,
ventilando con cnula binasal, despierto e irritable.
Piel y anexos: Hipertrmica, palidez (+/+++), llenado
capilar <2s
Ap. Resp: BPMV en ACP, presencia de sibilantes y crepitos
Ap. CV: RCRR, no soplos
Abdomen: RHA (+), blando, no visceromegalias
Ap. Genital: eritema perianal (+/+++)
Neurologa: despierto, irritable, reactivo a estmulos
(A)Paciente con Dx de Bronquiolitis sin signos de alarma, ha
presentado fiebre en horas de la maana ( 7 a.m ), sigue
presentando sibilantes y crepitantes en ambos campos
pulmonares, tambin contina con leve eritema en
regin perianal, no a presentado molestas en odo ni
otorrea, mucosa bucal aun presencia de muguet bucal.
Buen pronstico.
(P)Seguir indicaciones medicas, vigilar signos de alarma.
plan educacional: dar a conocer a la madre los cuidados