Maltrato infantil

Sndrome de maltrato infantil

El sndrome de maltrato infantil (SMI) recibe en el mbito jurdico el nombre
de sevicias y desde el punto de vista de la pediatra medicolegal se
discrimina bajo dos formas clnicas:
1)

El sndrome de Caffey-Kempe, de observacin fundamentalmente

radiolgica, en que se encuentran fracturas, fisuras, luxaciones o
subluxaciones de distinto grado de evolucin, producto de diferentes
traumatismos propinados al nio. Asimismo, se pueden observar en
superficie hematomas, excoriaciones, lceras, lesiones en el cuero
cabelludo por cabellos arrancados, fracturas de dientes, etctera.

2)

El sndrome de Munchausen by Proxy, donde el adulto (padre o

cuidador, generalmente la madre) inventa o crea los sntomas o signos
del nio, confundiendo al mdico tratante, con lo cual se somete al
menor a costosas, peligrosas o traumticas maniobras diagnsticas o
teraputicas.

Los profesionales de la salud debern tener presente la posibilidad de estar ante

un SMI cuando: hay discrepancia entre el relato de los padres y las
caractersticas del dao somtico; hay modificaciones en el relato de los hechos
por parte de los padres; hay prolongado intervalo entre el momento de producida
la lesin y la consulta; hay antecedentes previos o frecuentes de traumatismos o
lesiones, infecciones o intoxicaciones reiteradas sin causa orgnica demostrable,
desaparicin de determinados hallazgos semiolgicos durante la internacin;
pacientes que se encuentran en condiciones inadecuadas de higiene, vestido o
alimentacin o con carencias de la asistencia mdica requerida, y por fin
pacientes cuya conducta y afecto no son los esperados en las circunstancias del
examen mdico o la consulta (reacciones de pnico o respuestas de extrema
pasividad ante la aplicacin de tratamientos o procedimientos diagnsticos
dolorosos). Deber observarse tambin el rechazo del nio por temor a uno o a
ambos padres y se tendr presente el relato de los padres, cuidadores o terceros
en
relacin
con
los
dichos
del
propio
nio.
Tiene trascendencia asimismo el dato de asistencia del menor en distintos
nosocomios, maniobra usada por los padres para evitar el descubrimiento de
agresiones, intencionalmente ocultadas a la suspicacia del mdico.

Los abusos fsicos podrn ser:

Lesiones cutaneomucosas: hematomas, equimosis, laceraciones, ruptura del frenillo del labio
superior, marcas de objetos, araazos, tironeamiento de pelos (alopecia traumtica), mordeduras,
quemaduras.
Lesiones osteoarticulares: fracturas, subluxaciones, contusiones por traccin .
Lesiones toracoabdominales: rupturas de vsceras macizas, rupturas de vsceras huecas,
seudoquiste pancretico, hematoma de duodeno intramural.
Lesiones oculares: hemorragias retinianas, desprendimiento del cristalino, hematomas
periorbitarios, hemorragia vtrea, desprendimiento de la retina.
Lesiones del sistema nervioso central: hematoma subdural, hemorragia subaracnoidea, edema
cerebral, sndrome del latigazo cervical.
Equimosis, hematomas, excoriaciones y lceras.

Se aprecian en reas difciles de traumatizar accidentalmente. Las lesiones en

los miembros inferiores son comunes en nios que deambulan (12 a 18
meses), pero infrecuentes en nios menores de 9 meses. Los traumatismo s
en el rostro y la cabeza son comunes en nios de 1 a 3 aos, pero
infrecuentes en lactantes o en nios mayores de esa edad. Las lesiones en
reas lumbares no se observan en nios menores de 3 aos y son poco
frecuentes en menores de 5 aos, pero son de observacin ms frecuente en
nios mayores, que practican juegos ms bruscos y a veces se producen
fracturas seas. Las lesiones en zonas seas prominentes: maxilar, rtula,
codos, rea pretibial, frente o extremidades, son frecuentes durante la
infancia, y con la excepcin de algn signo o sntoma valedero, no se
consideran sospechosas. Los hematoma s localizados en reas glteas o que
reproducen sobre la piel la forma de estructuras anatmicas: uas (bandas
excoriativas, excoriaciones semilunares), dedos (hematomas ovales de 0,5 a
2 cm de dimetro), manos (con la palma, el dorso o el puo), o de
instrumentos idneos para provocar lesiones contusas (cinturones, bastones,
varillas, hebillas) que dejan ver su contorno sobre la piel o bien surcos
excoriativos por atadura alrededor del cuello, muecas o tobillos, son
indicadores de SMI.

Mordeduras humanas:
Los animales pequeos dejan improntas pequeas en forma de acento circunflejo,
superficiales o profundas, pero en general angostas, salvo el desgarro prolongado de
la traccin de mordida; estas marcas son ms profundas a nivel dl apoyo de
prensin de los caninos. Las mordeduras humanas, en cambio, dejan marcas
simtricas en forma de semiluna con la impronta de cada uno de los dientes; esas
semilunas a veces se juntan formando un anillo. Se diferenciarn las mordeduras de
nios respecto de las del adulto midiendo la distancia entre el centro de ambos
caninos; si la longitud es mayor de 3 cm corresponde a la mordedura de un adulto o
de alguien con denticin definitiva mayor de 8 aos de edad.
En general, se acepta que el ancho de la suma de los seis dientes superiores
temporarios es 10 mm menor que en la denticin permanente, mientras que en el
arco inferior la diferencia es de aproximadamente 7 mm.
Las quemaduras: pueden ser accidentales, por negligencia o por abuso; estas
ltimas ponen de manifiesto una intencin criminal como forma de dao. Pueden ser
por cigarrillo, por fuego directo o por lquidos o cuerpos calientes (planchas,
parrillas) que reproducen la marca sobre la piel. Son de gravedad por su extensin y
resultado las quemaduras de nios colocados en baeras con agua muy caliente
como forma de castigo. Moritz y Henriquez comprobaron que con agua en ebullicin
(100 C) al pasar del recipiente al nio, desciende a 70 u 80 C y con solamente 1 a
2 segundos de exposicin se causan quemaduras de tercer grado; a 60 (agua
caliente de la canilla) con 10 minutos de exposicin hay quemaduras de tercer
grado, y con quemaduras de 44 C hay engrosamiento y destruccin de la piel.
Estadsticas inglesas citadas por el Comit de Maltrato Infantil, destacan que en eli a
2% de los nios internados por quemaduras stas corresponden a quemaduras no
accidentales. La edad de mayor frecuencia de quemaduras intencionales se observa

Lesiones osteoarticulares.
El Comit de Maltrato Infantil, que funciona en el Hospital de Nios Ricardo Gutirrez
de la ciudad de Buenos Aires, sostiene que en todo nio menor de 2 aos con fracturas
de cualquier tipo o localizacin, an con un relato coherente en una primera entrevista,
se debe sospechar SMI hasta que no se demuestre lo contrario. Las soluciones de
continuidad seas y articulares ms frecuentes son:
Extremidades. Fracturas en diferentes perodos de evolucin. Fracturas diafisarias espiroideas
de localizacin transversa u oblicua por torsin sobre el eje seo. Fracturas a nivel del
cartlago de conjugacin por traccin y separacin de estructuras con desprendimiento de
fragmentos metafisarios.
Costillas. Fracturas nicas o mltiples en diferentes etapas de evolucin de soldadura.
Clavcula y acromion. Traccin y desgarro articular (esguince o luxacin). Crneo:
hundimientos con fractura o fisura por rectificacin de la curvatura o por hipercurvacin de la
calota.
Columna vertebral.
Fracturas o luxaciones de diversa naturaleza por traumatismo directo o indirecto (traccin o
hipercurvacin). En todo nio menor de 2 aos, sospechoso de SMI, debe realizarse examen
radiolgico completo de huesos largos, trax y crneo; tambin con viene realizarlo en todos
los casos.
Recordemos que inicialmente el sndrome se describi dentro del contexto e la observacin
radiolgica (sndrome de Caffey-Kempe).

Fracturas costales con diversos grados de evolucin.

Fracturas costales

Una fractura costal por debajo del

ao de vida sugiere maltrato. Las
fracturas de arcada posterior,
especialmente
las
mltiples,
indican maltrato.

Fractura de crneo

Lesiones viscerales. Se producen por contusin directa (impacto) o por rlastamiento

(compresin). El traumatismo torcico genera fracturas costales, derrames pleurales y
solucin de continuidad tisular de pulmones o bronquios, con o sin hemotrax. En el
abdomen, la ruptura de vsceras huecas cursa con sndrome de abdomen agudo o
peritonitis.
Lesiones del sistema nervioso centraL Pueden observarse hematomas subdurales
asociados o no con fracturas o fisuras craneales.
El sndrome del latigazo, debido a la flexin-extensin brusca del cuello por
sacudimiento del nio, acontece en menores de 2 aos y con mayor frecuencia
alrededor de los 6 meses de edad. El sacudimiento desde los brazos o tomado el
cuerpo por el trax produce un dao inversamente proporcional a la edad de la vctima
porque cuando el nio es ms pequeo, la cabeza es relativamente ms grande y ms
pesada que la masa corporal restante; tambin es ms dbil la musculatura posterior
del cuello y la columna vertebral es ms mvil y laxa. Por tales razones el proceso de
aceleracin y desaceleracin que opera sobre el encfalo, todava con mielinizacin
insuficiente, puede facilitar las rupturas vasculares con derrames internos. Un
diagnstico diferencial exige no confundir los hematomas subdurales postraumticos
con los derivados de traumatismo s obsttricos, ya que en stos los signos de
hipertensin endocraneana se observan dentro del primero o segundo da de vida. Los
traumatismos craneoenceflicos pueden provocar lesin cerebral con sintomatol-oga
neurolgica diversa, caracterizando al sndrome cerebral psicoorgnico. El cerebro
infantil es muy sensible a la anoxia y a la agresin mecnica, observndose
frecuentemente la desorganizacin postraumtica del sistema nervioso que se pone de
manifiesto como disfuncin cerebral, epilepsia, parlisis de Litde, etctera.
Lesiones oculares. Adems de las posibles lesiones o derrames en las distintas
membranas oculares, transparentes y opacas, es importante buscar en el fondo de ojo

La fractura en astilla de la
metfisis es comn en
nios vctimas de maltrato
y con frecuencia se le
conoce como fractura de
las esquinas o fractura
en asa de cubo. Por lo
tanto, queda descartada la
opcin B2.

Pg. 311

Fracturas metafisarias

Fracturas en asa de cubo y en esquina Patognomnicas

de maltrato infantil.
Las fracturas son inmediatas al cartlago fisario, quedando una
fina banda sea adherida que, en funcin del ngulo del rayo
incidente, originan estas imgenes.

Radiologa Esencial, Volumen 2 p. 1763

SERAM Sociedad Espaola de Radiologa Mdica SERAM Sociedad Espaola de Radiologa Mdica

En una valoracin en la sala de urgencias

se revisa a un varn de 14 meses de edad
que fue llevado por dolor en la pierna. Sus
padres informan que recientemente ha
estado aprendiendo a caminar y que esta
lesin es el resultado de una cada. Se
solicitan radiografas.
A.- Cul es la interpretacin de las
radiografas?
1) Luxacin de tobillo.
2) Fractura en astilla de la porcin
proximal de la tibia.
3) Fractura en espiral de la porcin distal
de la tibia.
4) Fractura por torsin que afecta la
porcin distal de la tibia y peron.
5) Fractura transversa de la porcin distal
de la tibia.
B.- Cul es el mecanismo que
probablemente caus esta lesin?
1) Torsin de la pierna mientras aprenda
a caminar.
2) Rotacin forzada de la pierna por otra
persona (abuso de menor).

RESPUESTA: A-3 y B-1

Las radiografas muestran fractura espiral no desplazada de la
porcin distal de la tibia, que tambin se conoce como fractura del
preescolar. Este tipo de fractura tambin ocurre cuando el nio
empieza a caminar y gira sobre el pie de apoyo. La torsin puede
dar origen a una fractura espiral en el pie de apoyo. Por lo comn no
hay luxacin de la articulacin del tobillo y el desplazamiento de la
fractura suele ser mnimo.

Fractura de Toddler o de los primeros pasos:

NO confundir con sevicia!
Corresponde a una fractura incompleta, no
desplazada, secundaria a traumatismo muchas
veces inadvertido. Esencialmente es una
fractura por estrsproducida por fuerzas de
torsin cuando el nio gira, cae en su cuna y/o
cuando est aprendiendo a caminar y se cae
con frecuencia.

Imagen lineal de menor densidad, de trayecto

oblicuo, espirodeo, en el tercio distal de la
difisis tibial (flechas), que solo es visible en la
proyeccin AP y que corresponde a un rasgo de
fractura incompleto, sin desplazamiento.