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ENFERMEDADES DE LA

VESCULA BILIAR Y DE LAS


VAS BILIARES
DR. GREGORIO MARTNEZ

Jos Carlos Morales Oyervides


1

FISIOLOGA DE LA PRODUCCIN Y
DEL FLUJO DE LA BILIS.

COMPOSICIN DE LA BILIS

Bilis heptica Liquido Isotnico con composicin


electroltica similar a la del plasma.

Bilis vesicular Han sido eliminados Cl y HCO3 por


reabsorcin a travs del epitelio de la vescula biliar .
Composicin

Agua

82 %

cidos biliares

12 %

Lecitina y fosfolipidos

4%

Colesterol no
esterificado

0.7 %

Bilirrubina conjugada,
protenas, electrolitos,
moco, etc.

1.3 %

Secrecin total diaria de bilis heptica: 500 600 ml.

COMPOSICION DE LA SECRECION BILIAR


(% POR PESO SECO)

Colato

Quenodeoxicolato

Ur
so
d

l
co
to
Li

eo
xi c
ol
at
o
o
at

Deoxicolato

REGULACIN DEL FLUJO BILIAR

Hay 3 mecanismos importantes para la regulacin del


flujo biliar:

1)

Transporte activo de los cidos biliares desde los


hepatocitos a los canalculos.

2)

Transporte activo de otros aniones orgnicos.

3)

Secrecin colangiocelular.

LOS ACIDOS BILIARES

AQD
Los cidos biliares primarios, clico y
quenodesoxicolico (AQDC), se sintetizan en el hgado C
a partir de colesterol.

Son conjugados con glicina o taurina.

Se excretan a la bilis.

Los cidos biliares secundarios, desoxicolato y


litocolato, se forman en el colon como metabolitos
bacterianos de los primarios.

Acido
clico

Son detergentes que forman agregados moleculares


llamados micelas
6

FUNCIN DE LA SECRECIN BILIAR


Secrecin Biliar:
Necesaria para la digestin y absorcin de lpidos.
Rol central en la homeostasis del colesterol corporal.
Excrecin de xenobiticos liposolubles y toxinas
endgenas.
Rol inmunolgico por secrecin de IgA-secretora.
Estimulo para el transporte de agua y electrolitos en
el intestino delgado y colon.
Proporciones anormales de cidos biliares y lecitina
favorecen la precipitacin de cristales de colesterol en
la bilis.

CIRCULACION ENTEROHEPATICA

FUNCIONES DE LA VESICULA
BILIAR Y DE LOS ESFINTERES

Durante el ayuno, el esfnter de Oddi ofrece una zona de


resistencia de alta presin al paso de bilis (coldocoduodeno)para:

1-. Impedir el reflujo del contenido duodenal a los conductos


biliar y pancretico.
2-. Permitir que la vescula se llene de bilis (30-50 ml).
o

Efectos de la CCK:

1-. Contraccin potente de la vescula.


2-. Disminucin de la resistencia del esfnter de Oddi.
3-. Incremento de la secrecin heptica de bilis.
4-. Estimulo del flujo de bilis al duodeno.

ENFERMEDADES DE LA VESICULA
BILIAR

10

ANOMALIAS CONGENITAS
10-20 % de la poblacin
presenta alguna anomala del
rbol biliar.
Vescula en gorro frigio
(tabique que separa el
fundus y el cuerpo).
La vescula flotante
predispone a la torsin
aguda, el vlvulo o la
herniacin de la vescula.

11

PATOGENIA DE LA LITIASIS BILIAR

Alta prevalencia en la mayor parte de pases occidentales.

Necropsia: 20% y 8% de mas de 40 aos.

Se forman por la concrecin o acrecin de componentes


normales o anormales de la bilis.

Clculos: Mixtos y de Colesterol 80%


Pigmentarios 20%

Mixtos y de Colesterol: 50% colesterol monohidratado, sales


clcicas, pigmentos biliares, protenas, cidos grasos.

Pigmentarios: Bilirrubinato clcico y menos de 20 % colesterol.


12

FORMACIN DE CLCULOS

13

FACTORES PREDISPONENTES PARA LA


FORMACION DE CALCULOS DE
COLESTEROL
1.
a.

2.
a.

3.
a.

4.
a.

b.

Clculos de colesterol y mixtos


Factores demogrficos/congnitos
Indios norteamericanos, indios chilenos, hispanos chilenos,
norte de Europa y Norteamericanos. Predisposicin familiar.
Obesidad
Reserva y secrecin de cidos biliares normales, pero aumento
de la secrecin biliar de colesterol.
Perdida de peso.
La movilizacin de colesterol tisular aumenta la secrecin biliar
de colesterol, mientras que disminuye la secrecin entero
heptica de sales biliares.
Hormonas sexuales femeninas
Los estrgenos estimulan los receptores hepticos de
lipoprotenas, incrementan la captacin de colesterol diettico y
aumentan la secrecin biliar de colesterol.
Los estrgenos naturales y los ACOs inducen una disminucin
de la secrecin de sales biliares y la transformacin de
colesterol en esteres de colesterol.

14

FACTORES PREDISPONENTES PARA LA


FORMACION DE CALCULOS DE
COLESTEROL
5. Reseccin o enfermedad del leon
a.

La mal absorcin de cidos biliares reduce la reserva de estos y


disminuye la secrecin biliar de sales biliares.

6. Edad avanzada
a.

Aumenta la secrecin biliar de colesterol y disminuyen la


reserva de cidos biliares y secrecin biliar de sales biliares.

7. Hipomotilidad de la vescula, que origina estasis y formacin de


barro y detritos
a.

Nutricin parenteral prolongada.

b.

Ayuno.

c.

Embarazo

d.

Medicamentos como la ocreotida

8. Tratamiento con clofibrato.


a.

Aumento de la secrecin biliar de colesterol.

15

FACTORES PREDISPONENTES PARA LA


FORMACION DE CALCULOS DE
COLESTEROL
9. Disminucin de la secrecin de cidos biliares
a.

Cirrosis biliar primaria.

b.

Colestasis intrahepatica crnica.

10. Miscelnea
a.

Dietas hipercaloricas, ricas en grasas.

b.

Lesin de la medula espinal.

16

FACTORES PREDISPONENTES PARA LA


FORMACION DE CALCULOS
PIGMENTARIOS
Clculos pigmentarios
1.

Factores demogrficos/genticos: Asia, hbitat rural.

2.

Hemolisis crnica

3.

Cirrosis alcohlica

4.

Infeccin crnica del rbol biliar, infestaciones parasitarias.

5.

Edad avanzada.

17

COLELITIASIS

18

Dolor abdominal 70-80% de los


pacientes.

Oclusin transitoria vescula.

Hemiabdomen superior.
(hipocondrio derecho)

Puede irradiarse a regin


subscapular derecha o
interescapular.

Comienzo brusco, leve,


aumentando de intensidad.

Mayor algidez: 15-60 min.

Remite de forma mas lenta.

En el posprandrio tardo

Dolor > 6 h? Colecistitis aguda


asociada.

Puede acompaarse de sudacin,


nauseas y vomito.

No complicada: No se acompaa
de fiebre, leucocitosis ni
afectacin hemodinmica.

1/3: Sensibilidad a la palpacin en


epigastrio o hipocondrio derecho.

COLELITIASIS

19

COLELITIASIS: TRATAMIENTO
Mortalidad 00.07%
3-5 %
necesidad de
conversin a
abierta.
Complicacin
mas grave:
Lesin de va
biliar 0.14 0.5
%

Mortalidad
0.03%.

20

TRATAMIENTO CON AUDC Y AQDC

Son candidatos a tratamiento los pacientes con


enfermedad litiasica no complicada con sntomas
leves que renan los siguientes requisitos:

a)

Vescula funcionante con conducto cstico permeable, de


forma que pueda llenarse y vaciarse de bilis insaturada.

b)

Litiasis susceptibles de ser disueltas con cidos biliares:


clculos de colesterol, excluyndose los que muestran
calcificaciones y tamao grande.

8 12 mg/kg/da
37% desaparecen.
70% (pequeos,
colesterol)

5 mg/kg/da
5 mg/kg/da
21

ACTITUD TERAPUTICA EN LA
COLELITIASIS
Colelitiasi
s
Asintomtic
a

Sintomtic
a
Vescula en
porcelana

Actitud
expectant
e

Disolucin ideal
(AUDC)
Laparotoma por
otra causa.

Tratamient
o

Opciona
l
Clculos
radiotransparentes
Vescula
funcionante

Clculos
menores de 1
cm

AUDC

Colecistectom
a
laparoscopica

Clculo nico
menor de 2
cm
Litotricia
extracorpre
a

22

COLECISTITIS AGUDA

Es la complicacin mas
frecuente de la colelitiasis.

Condiciona el mayor numero


de colecistectomas de
urgencia.

5-10 % son alitiasicas.

Obstrucci
n litiasica

Fosfolipasa
A

Distensin
de paredes
de la
vescula
de
presin en
su luz y
estasis
biliar

Lecitina biliar Lisolecitina


(citotoxico).
Sntesis de prostaglandinas y
mediadores de inflamacin.
Alteracin del moco que cubre
y protege la mucosa vesicular.
Isquemia de la mucosa al
disminuir el flujo sanguneo.
23

COLECISTITIS AGUDA

La infeccin bacteriana es un acontecimiento


secundario.

Participa en las complicaciones graves de la


colecistitis: Empiema, sepsis, gangrena o perforacin.

30-50% de los cultivos de Bilis son +: Escherichia coli,


Klebsiella pneumoniae y Streptococcus faecalis.
Inestabilidad
hemodinmi
ca

Colecistit
is aguda
alitiasica

Ayuno
prolongad
o
Nutricin
parenteral

Concentraci
n de sales
biliares
(lesin)
Estasis
biliar
Isquemia por
vasoconstricci
n esplacnica

24

COLECISTITIS AGUDA
Inflamacin, edema, clulas inflamatorias
infiltradas, hemorragia submucosa, necrosis
y perforacin.
80-85% la lesin se resuelve hacia la
normalidad o dejando diferentes grados de
fibrosis.
15-20% evoluciona a empiema, necrosis,
fistulas, perforacin localizada o libre con
peritonitis.

25

COLECISTITIS AGUDA: CLNICA

Dolor de > de 6 h, con signos y


sntomas de inflamacin local.

Dolor en el hipocondrio
derecho, puede irradiarse a
regin subescapular derecha o
interescapular.

Nauseas y vmitos asociados.

Fiebre 37.5 38.5 C,


hipersensibilidad y rigidez en
hipocondrio derecho.

Murphy +.

En 25% se palpa masa sensible


por: Plastrn inflamatorio,
absceso o empiema.

Grado alto de ictericia


sospechar: Coledocolitiasis,
sndrome de Mirizzi o colangitis.
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COLECISTITIS AGUDA:
DIAGNOSTICO

Dx Diferencial: Pancreatitis aguda, apendicitis aguda


(retrocecal) y ulcera pptica perforada.
Leucocitosis con desviacin a la izquierda. Neutrofilia
Bilirrubina : 2-4 mg/dL. Transaminasas, Fosfatasa alcalina y
amilasa. (ligeras).

Longitudinal
oblique
sonogram
through
the
gallbladder shows a calculus
at
the
neck
of
the
gallbladder with acoustic
shadowing and thickening of
the gallbladder wall (arrow).

Longitudinal and axial scans through


the gallbladder show layering of
sludge (S) in the gallbladder lumen.

27

COLECISTITIS AGUDA:
DIAGNOSTICO

Axial
scan
through
the
gallbladder
shows
marked
thickening of the gallbladder
wall, with the lumen of the
gallbladder full of sludge.

Oblique and longitudinal sonograms


through gallbladder shows marked
laminated sonolucent thickening of the
gallbladder wall, sludge, and edema
(arrow).

28

COLECISTITIS AGUDA:
DIAGNOSTICO

La gammagrafia hepatobiliar con derivados del acido iminodiacetico


marcados con 99mTc tiene una elevada fiabilidad diagnostica.

En un estudio normal, despus de la administracin IV de un


derivado del acido iminodiacetico, aparecen imgenes de la
vescula, coldoco e intestino delgado al cabo de 30-60 min.
min
La imposibilidad de visualizar la vescula despus de 90 minutos,
minutos a
pesar de imgenes adecuadas del hgado, coldoco e intestino
delgado, es muy indicativa de obstruccin del cstico.

Sensibilidad y especificidad: 95%

Normal
cholescintigrams.
Normal
technetium-99m hepatic iminodiacetic acid
(99mTc-HIDA) scans of the liver shows normal
gallbladder filling within 45 minutes.
29

COLECISTITIS AGUDA:
DIAGNOSTICO

Technetium-99m
hepatic
iminodiacetic acid (99mTc-HIDA)
scan followed for 1 hour 30
minutes shows no filling of the
gallbladder due to cystic duct
obstruction.

30

COLECISTITIS AGUDA:
DIAGNOSTICO

CT scan shows pearl gallstones and


thickening of the gallbladder wall.
Acute
emphysematous
cholecystitis. Color Doppler images
of the gallbladder of an 82-year-old
male with diabetes mellitus who
presented
with
abdominal
distention and vomiting. Ultrasound
shows
a
markedly
thickened
gallbladder
wall,
which
is
hypervascularized. There are no
gallstones, but note the presence of
air in the anterior wall of the
gallbladder

31

COLECISTITIS AGUDA:
TRATAMIENTO
Medidas generales: Ayuno absoluto, reposicin
hidroelectrolitica y antibioticoterapia.
Ampicilina o cefalosporinas pueden emplearse en
pacientes estables.
En los casos graves se aconseja utilizar un
aminoglucosido,
aminoglucosido una ureidopenicilina y metronidazol.
metronidazol
Tx definitivo: Colecistectoma (24-72 h) ya que 20%
presentara un nuevo episodio en las siguientes semanas.

32

COLECISTITIS CRONICA

Pacientes con litiasis biliar que han sufrido episodios


repetidos de dolor biliar o colecistitis aguda.
aguda
Paredes engrosadas, infiltracin inflamatoria, fibrosis y
eventualmente calcificaciones.
calcificaciones

33

VESICULA EN PORCELANA

34

COLEDOCOLITIASIS

El 95% son secundarias a la migracin de clculos desde la vescula.


El 5% restante son primarios; se forman de novo en la va biliar.
biliar
En los pacientes colecistectomizados, la coledocolitiasis puede
deberse a clculos dejados inadvertidamente litiasis residual o la
formacin de litiasis de novo litiasis recurrente

35

COLEDOCOLITIASIS: CLINICA

Puede ser asintomtica y


permanecer as por meses o
aos.

Dolor biliar es el sntoma mas


frecuente.

Se asocia con nauseas y


vmitos.
vmitos
Ictericia por obstruccin biliar,
presentando oscilaciones.

Puede haber prurito (mas


frecuente en obstruccin
maligna).

Infeccin biliar con fiebre y


escalofros es frecuente.
BD: 2-5 mg/dL. Fosfatasa
alcalina

36

DIAGNOSTICO

This 84 year-old man presented


with jaundice and epigastric pain.
Several biliary calculi are shown
within the dilated distal common
bile duct on this abdominal
ultrasound.

ERCP showing a bile duct


stone in a patient who has
had a previous laparoscopic
cholecystectomy.

37

DIAGNOSTICO

Colangiografa
por
resonancia magntica (CRM), donde se aprecia
coledocolitiasis mltiple.

(CPRE) con clculo en


el conducto cstico.

38

COLEDOCOLITIASIS: TRATAMIENTO

Coledocotomia y extraccin de clculos mediante


laparotoma.

Esfinterotomia endoscpica (85% de xito).


Extraccin de clculos por CPRE.
CPRE

Litotricia.
Litotricia
Colocacin de endoprotesis definitiva o provisional.
Tratamiento percutneo transhepatico.
transhepatico

39
Esfinterotom
ia

TRATAMIENTO: ENDOPROTESIS

A, B, C Dilatacin endoscpica de estenosis


postoperatoria de la va biliar, con colocacin de
mltiples prtesis plsticas. D. Resultado final a los 9
meses.
40

COLANGITIS AGUDA BACTERIANA

Es una complicacin frecuente y grave de la coledocolitiasis.


Se necesita la infeccin y obstruccin biliar.
biliar

Los grmenes pueden llegar a la va biliar de forma ascendente


desde el duodeno y por va portal.

Se produce bacteriemia por venas hepticas o linfticos


perihepaticos, por aumento en la presin biliar.

Se pueden producir abscesos mltiples si se extiende la infeccin


al parnquima.

La fiebre precedida de escalofros,


escalofros presente en el 95% de los
pacientes.
En 5% el cuadro de colangitis es grave: Sepsis, hipotensin,
shock, IR y confusin mental.
Diagnostico clnico. Exmenes complementarios dirigidos a
su confirmacin y demostracin de etiologa.

41

TRATAMIENTO COLANGITIS

Combinacin de antibioticoterapia y drenaje biliar.

Ampicilina o Amoxicilina.
Amoxicilina Cefalosporina + Aminoglucosido.
Aminoglucosido
Monoterapia: Ureidopenicilina o asociada con inhibidor de
lactamasa, como el tazobactam.
tazobactam
Casos graves (tras exploracin instrumental o ciruga
complicada): Ureidopenicilina o cefalosporina 3
generacin + aminoglucosido + Metronidazol.

This ERCP was performed during the first


episode of cholangitis. There are multiple
abcesses in connection with the biliary tree and
several stones.
42

COLECISTITIS ENFISEMATOSA

Forma grave de colecistitis


aguda, consecuencia de la
infeccin secundaria por
microorganismos
formadores de gas:
Clostridium welchii, E. coli
y S. faecalis.
Inicio igual que la
colecistitis aguda, se
agrava despus de 2-3
horas, aparece dolor
intenso, fiebre alta y
cuadro sptico.
5 veces superior el riesgo
de perforacin.
Tratamiento antibitico
con cobertura de
anaerobios y ciruga
precoz.

43

PERFORACION DE LA VESICULA

5-10% de la colecistitis aguda se complican con


perforacin libre o localizada.
localizada (Qx urgente).

Localizada: Absceso pericolecistico, dolor intenso


hipocondrio derecho, masa mal definida, peritonismo
en esta zona, fiebre y leucocitos.

Libre: Peritonitis biliar, dolor abdominal intenso y


generalizado, fiebre alta, inestabilidad hemodinmica
y grave estado general.

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FISTULA BILIOENTERICA

La necrosis y perforacin de la pared de la vescula a una


vscera adyacente origina una fistula.
fistula

Las bilioentericas son las mas frecuentes, pero pueden


producirse con otras vsceras o estructuras.

1 Fistula vesicoduodenal.
vesicoduodenal 2 Fistula Biliocolica.
Biliocolica
No suele dar colangitis.

Tx:
Tx Colecistectoma y reseccin del trayecto fistuloso.

45

ILEO BILIAR

Por obstruccin mecnica del intestino por un calculo biliar


de gran tamao, generalmente mayor a 2 cm.
cm
Secundario a una fistula colecistoduodenal y el calculo
suele migrar hasta el leon distal.
distal
El cuadro clnico es el de una obstruccin intestinal alta o
baja.
La clnica obstructiva es intermitente hasta que se impacta
definitivamente.

46

SX DE MIRIZZI

Complicacin infrecuente de la colelitiasis.


Consiste en la obstruccin parcial o completa de la va
biliar principal como consecuencia de la impactacion de
un calculo en el conducto cstico o en el infundbulo.
Tipo I:
I Si obstruye el heptico comn.
Tipo II:
II Cuando se establece una fistula biliobiliar entre
la vescula o el conducto cstico y la va biliar.
DX: Ictericia obstructiva variable en intensidad, con
aumento de enzimas de colestasis.
colestasis

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ADENOMIOMATOSIS

Lesin adquirida de la vescula caracterizada por la


proliferacin excesiva del epitelio que origina senos
profundos y ramificados que se invaginan en la capa
muscular engrosada.
engrosada
Puede ser generalizada, en el fondo o segmentaria.
segmentaria
Cursa asintomtica,
asintomtica mas frecuente en 1-5 %.
Puede dar sntomas de colelitiasis.
colelitiasis

Cola de
cometa

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COLESTEROLOSIS

Anomala adquirida caracterizada por la acumulacin


excesiva de esteres de colesterol y trigliceridos en las
clulas epiteliales de la vescula.
80%: Difuso.
10%: Plipos.
10%: Combinados.
Difuso
Plipos
Prevalencia 8-24%.
8-24%
Asociados con frecuencia a clculos de colesterol.
Clnicamente, dolor vago en hipocondrio derecho o
como dolor tipo biliar o asintomtica.
asintomtica

49

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