Reacciones a estrs grave y

trastornos de adaptacin

Prof. Julio Bobes Garca

F43. Reacciones a estrs grave y

trastornos de adaptacin
F40-F48: Trastornos neurticos, secundarios a
situaciones estresantes y somatomorfos
Trastornos que aparecen SIEMPRE como una
consecuencia directa de un estrs agudo grave
o de una situacin traumtica sostenida
F43.0 Reaccin a estrs agudo
F43.1 Trastorno de estrs post-traumtico
F43.2 Trastornos de adaptacin

F43 - Reacciones a estrs grave y

trastornos de adaptacin (CIE-10)
Esta seccin se diferencia de las otras porque incluye T
que se identifican no slo por la sintomatologa y el curso,
sino tambin por uno u otro de los siguientes factores :
antecedentes de un acontecimiento biogrfico
excepcionalmente estresante capaz de producir una
reaccin a estrs agudo o la presencia de un cambio
vital significativo
que de lugar a situaciones desagradables persistentes
que llevan a un T de adaptacin

F43.- Reacciones a estrs grave y ...

Reaccin a estrs agudo
Respuesta anormal, inmediata y breve ante
estresores intensos y sbitos

Trastorno de estrs post-traumtico

Respuesta anormal y prolongada ante
estresores muy intensos

Trastornos de adaptacin
Respuesta gradual y ms prolongada ante
cambios estresantes en la vida de la persona

F43.0 - Reaccin a estrs agudo

(CIE-10)
T transitorio de una gravedad
importante que aparece en un
individuo sin otro T mental aparente,
como respuesta a un estrs fsico o
psicolgico excepcional y que por lo
general remite en horas o das

F43.0 - Reaccin a estrs agudo

(CIE-10) - Pautas para el Dgco
Debe haber una relacin temporal
clara e inmediata entre el impacto de
un agente estresante excepcional y la
aparicin de los sntomas, los cuales
se presentan a lo sumo al cabo de
unos pocos minutos, si no lo han
hecho de un modo inmediato

F43.0 - Reaccin a estrs agudo

(CIE-10) - Pautas para el Dgco
Adems los sntomas
A) se presentan mezclados y cambiantes,
sumndose al estado inicial de
embotamiento, depresin, ansiedad, ira,
desesperacin, hiperactividad o aislamiento,
aunque ninguno de estos sntomas
predomina sobre los otros durante mucho
tiempo

F43.0 - Reaccin a estrs agudo

(CIE-10) - Pautas para el Dgco
B) Tienen una resolucin rpida, como
mucho en unas pocas horas en los casos
en los que es posible apartar al enfermo
del medio estresante. En los casos en que
la situacin estresante es por su propia
naturaleza continua o irreversible, los
sntomas comienzan a apagarse despus
de 24 a 48 horas y son mnimos al cabo de
unos 3 das

F43.0 - Reaccin a estrs agudo

(CIE-10)

Incluye
Crisis aguda de nervios
Reaccin aguda de crisis
Fatiga de combate
Shock psquico

Reaccin a estrs agudo: CIE-10

A. Exposicin a un agente de excepcional gravedad
B. Aparicin de sntomas inmediata (en 1 hora)
C. Sntomas:

De ansiedad generalizada

Aislamiento social

Estrechamiento del campo de la conciencia

Desorientacin aparente

Ira o agresividad verbal

Desesperanza o desesperacin

Hiperactividad carente de propsito

Duelo incontrolable o excesivo

Reaccin a estrs agudo: CIE-10

D. Los sntomas empezarn a disminuir como
mucho a las

8 horas de que el agente estresante desaparezca

o se alivie

48 horas si el agente estresante es persistente

Reaccin a estrs agudo: CIE-10

Calificacin en funcin de la gravedad
Leve: slo sntomas de ansiedad generalizada
Moderada: adems 2 de los otros sntomas
Grave: adems 4 de los otros sntomas o estupor
disociativo

Reaccin a estrs agudo: etiologa

Estresor + predisposicin personal
Agentes estresantes
Accidentes
Incendios
Ruptura de relacin ntima
Agresin fsica, violacin

Reaccin a estrs agudo: tratamiento

1.

Reduccin de la respuesta emocional mediante

apoyo psicoteraputico y en casos graves
con ansiolticos y/o hipnticos

2.

Si aparece negacin o evitacin: estimular el

recuerdo y la expresin de las emociones

3.

Ayudar facilitando estrategias de afrontamiento

ms eficaces

4.

Ayudar con los problemas derivados (prdidas,

discapacidad, ...)

Trastorno por estrs

postraumtico - TEPT

Etiologa del TEPT

Estresor + predisposicin personal
Tipo de trauma
Violacin
Acoso sexual
Agresin fsica
Combate
Enterarse de una desgracia
Amenaza con arma
Accidente de trfico
Presenciar agresin
Abusos fsicos en infancia

% varones

% mujeres

65.0
12.2
1.8
38.8
4.4
1.9
6.3
6.4
22.3

45.9
26.5
21.3
-10.4
32.6
8.8
7.5
48.5

Epidemiologa del TEPT

Uno de los trastornos de ansiedad ms
frecuentes en la poblacin general
Prevalencia vida: 5-10%
Edad de inicio: antes de los 35-45 aos
1/3: antes de los 15 aos
3/4: antes de los 25 aos
Sexo: mayor prevalencia-vida en mujeres (de 2
a 5 veces ms riesgo)

Dimensiones neurobiolgicas del TEPT

Temperamento y Personalidad (rasgo)
Respuesta aguda al estrs
Proceso de modulacin (Homeostasis)
Estado crnico
corto plazo
largo plazo

Neurotransmisores & TEPT

Trauma

Deteccin
Vista Odo Tacto Olfato

Percepcin / registro
Hecho

Glutamato

GABA

Memoria
Emocin
Respuesta al estrs

Noradrenalina + Serotonina
CRF
AVP

ACTH

Cortisol

Procesos neuroqumicos en TEPT

Secuencia de efectos

Deteccin

Registro

Input
sensorial

Memoria

Visin
Odo
Olfato
Tacto

Respuesta
Respuesta al estrs

Hecho

Emocin

Glutamato

NA
+
5HT

GABA

CRF + AVP
ACTH
Cortisol

Sensibilidad al estrs y TEPT

Agudo
Estresor

Cortisol

Liberacin
de endorfinas

Crnico

Depresin

(retroalimentacin hiposensitiva)

PTSD

(retroalimentacin hipersensitiva)

TEPT menor secrecin de cortisol inicial y a las 24 h

supersupresin de dexametasona
prueba CRF aplanamiento (adultos)
prueba ACTH ?datos

TEPT y cambios cerebrales

Glutamato
excitotoxicidad
(NMDA)

volumenl
hipocampal

Hypotlamo
CRF

Toxicidad esteroidea

Cortisol

AVP

Pituitaria

ACTH

Vas cerebrales en TEPT

Sensor

Tlamo o
equivalente

Cortex /
hipocampo

Tronco cerebral
ej locus
coeruleus

Hipotlamo

Septal / lmbica
areas

Emocin

Efectos
endocrinos

Hecho

Proceso detrs del TEPT:

Una mezcla de todo?
Condicionamiento y aprendizaje
Prdida y separacin
Depresin / rendicin
Hipervigilancia / hiperexcitacin
Disfunciones de memoria
Cogniciones errneas

TEPT: Criterios CIE-10

A.

Exposicin a un acontecimiento estresante o situacin de naturaleza

excepcionalmente amenazadora o catastrfica, que causara
profundo malestar en casi todo el mundo

B.

Recuerdo continuado o reaparicin del recuerdo del acontecimiento

estresante en forma de
reviviscencias disociativas (flashbacks)
recuerdos de gran viveza
sueos recurrentes
o sensacin de malestar al enfrentarse a circunstancias parecidas o
relacionadas con el agente estresante

C.

Evitacin de circunstancias parecidas relacionadas con

acontecimiento traumtico

TEPT: CIE-10 - sntomas

D. Una de las dos:
1) Incapacidad para recordar parcial o totalmente aspectos
importantes del perodo de exposicin al agente estresante
2. Sntomas persistentes de hipersensibilidad psicolgica y
activacin, manifestados por al menos 2 de los siguientes:
a) Dificultad para conciliar o mantener el sueo
b) Irritabilidad
c) Dificultad de concentracin
d) Facilidad para distraerse
e) Sobresaltos y aprensin exagerados

TEPT: CIE-10 - duracin

E. Los criterios B, C, y D se cumplen en los 6
meses posteriores al acontecimiento
estresante o del fin del perodo de estrs

TEPT
La secuencia de la comorbilidad

TEPT

Edad

23

Abuso de
sustancias

24

TAG

TDM
PANICO

25

30

Davidson JR et al. Compr Psychiatry. 1990;31:162170.

Mellman TA et al. Am J Psychiatry. 1992;149:15681574.

Aspectos del inicio

TEPT no se inicia inmediatamente
despes del trauma (DSM-IV)
Trastorno en transicin
Incapacidad para modular el distrs
determinantes psicolgicos
determinantes neurobiolgicos
factores sociales/ambientales

Predictores of PTSD
Trauma previo
Historia previa psiquitrica
Disociacin peritraumtica
Gravedad de los sntomas agudos
Naturaleza de la respuesta de
estrs agudo
Gravedad del trauma

Trauma previo

Trauma

Respuesta al
estrs agudo
baja respuesta cortisol
? normal
receptores
glucocorticoides

No trauma previo

Trauma

Respuesta al
estrs agudo

TEPT
Incremento de
receptores
glucocortioides
Mejora test
supresin
dexametasona

Curso, remisin & recuperacin

Inicio bien definido
Recuperacin espontnea: 60% ?
Formas parciales reportadas, con/sin
evitacin?
Curso fluctuante: hata un 50% de sntomas
Respuesta en sntomas clave y
acontecimientos vitales
Inicio tardo?

Curso del TEPT

94%

47%
42%

?
W

3M

9M

25%-15%

AOS

Fases del TEPT

Trauma
Fase de
transicin
TEPT
agudo
Respuesta a estrs agudo
Tiempo

TEPT
crnico

Efectos a largo plazo del trauma

Muerte precoz y enfermedad crnica independiente
del TEPT (Lee et al, 1995)
Incremento de mortalidad e inicio precoz de
demencia (Eitinger & Strom, 1973; Askevold, 1980)
Ms sntomas somticos
(Solomon & Mikulincer, 1987)
gastrointestinales
neurolgicos (Escobar et al, 1992)

Efectos a largo plazo del trauma

Formas mltiples de TEPT (Blank, 1993)
TEPT complejo Residual
Agudo
Retrasado
Crnico
Intermitente

Reactivado

Parcial
(Kulka et al, 1990;
Lee et al, 1995)

Efectos a largo plazo del trauma

Mltiples formas de TEPT

Salud fsica
Discapacidad y minusvala
Vulnerabilidad modificada

Tratamiento del TEPT

Estrategias psicofarmacolgicas
Estrategias psicolgicas
Intervenciones generales como en la
reaccin a estrs agudo
Tcnicas cognitivo-conductuales: para
desensibilizar a los pacientes frente a los
recuerdos e imgenes del agente estresante

Objetivos de la farmacoterapia
Reducir los sntomas del TEPT
Mejorar la resistencia al estrs
Mejorar la calidad de vida
Reducir la discapacidad
Reducir la comorbilidad

Consideraciones para el manejo

Intencin de cumplir el tratamiento
Tratar la desconfianza, temor, estigma,
papel de enfermo, discapacidad
Tolerancia de efectos secundarios
Trastornos mdicos

Tipos de tratamiento
psicofarmacolgico en el TEPT
Agudo
Desaparicin de la sintomatologa
Vuelta al funcionamiento previo
De mantenimiento:
Mantener la respuesta conseguida con el
tratamiento agudo
Prevenir la aparicin de recadas

Frmacos ms Indicados en el
Tratamiento Agudo del TEPT
Primera lnea (independientemente del tipo de
sntoma y de acontecimiento traumtico):

ISRS
Nefazodona
Venlafaxina

Segunda lnea:
Tricclicos
IMAOs
GE, 1999; Davidson y Connor 1999

Los Frmacos son eficaces

en todos los sntomas?
Los frmacos de 1 lnea han demostrado
ser eficaces sobre los 3 grupos de sntomas
del TEPT:
Intrusin
Evitacin embotamiento
Hiperactivacin
Sin embargo, algunos autores recomiendan para
los trastornos del sueo utilizar trazodona,
hipnticos no benzodiacepnicos, o tricclicos

Tratamiento de mantenimiento
en el TEPT
Mismo frmaco y a misma dosis que
en el tratamiento agudo
Duracin:
TEPT agudo: 6-12 meses
TEPT crnico con respuesta excelente: 12-24
meses
TEPT crnico con sntomas residuales: al
menos 24 meses, posiblemente ms tiempo
GE, 2000

Tratamiento de mantenimiento
en el TEPT
La duracin deber prolongarse si existe:
Estresores presentes
Soporte social pobre
Persistencia de algunos sntomas
Elevado riesgo de suicidio en el pasado
Historia de violencia
Comorbilidad con otro trastorno del eje I
Sntomas de larga evolucin
Funcionamiento pobre en la fase aguda

GE, 2000 Historia de sntomas de TEPT graves