Paradigmes mouvants

Axel Ellrodt
Hpital Amricain de Paris
Permanence mdico-chirurgicale

Absence de conflit d'intrt

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Score d
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Une cho toutes les pylo !

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Cphale en coup de tonnerre

Les tables de la loi:
Scanner sans injection puis PL si ngatif
Angioscanner crbral : VERBOTEN
Ca bouge rbellion, puis raction !
3

Suspicion d'HSA:
-si le scanner est ngatif:
-PL "fortement
recommande"
-Reco de classe 1 niveau de
preuve B
4

Recommandation de niveau B:
-en cas de cphale svre dbut brutal,
-avec scanner normal
-une PL est indique pour liminer une HSA

ACEP, 2008 clinical policy (suite)

Attention :
-Il n'y a pas que l'HSA:
- autres causes mninges vasculaires,
tumorales .

Sensibilit du scanner pour l' HSA

< 6 h: [97-]100% et 86% > 6h (Perry)
< 6 h 100% (Backes)
24-48h : 90% puis
> 5 jours: 50%

Perry. Sensitivity of computed tomography performed within six hours of

onset of headache for diagnosis of subarachnoid haemorrhage: prospective
cohort study. BMJ. 2011 PMID: 21768192

Backes. Time-dependent test characteristics of head computed tomography

in patients suspected of nontraumatic subarachnoid hemorrhage. Stroke.
2012. PMID: 22821609.
8

Sensibilit du scanner < 6h

pour HSA : doutes et critiques
Perdus de vue : 20% (Perry)
Certains CR de scanner modifis
Nb de patients CT+ et PL + inconnu
(une PL+ faite aprs un CT peut faire voir une HSA retrospectivement.

Radiologue expert et CR "Final" pour Backes

Donc doutes sur la validit de ces papiers.

Perry. BMJ. 2011 PMID: 21768192

La rsistance s'organise:
le scanner est trs sensible dans les 6
premires heures

Sayer. An Observational Study of 2,248 patients presenting with

headache, suggestive of subarachnoid hemorrhage, who received
lumbar punctures following normal computed tomography of the
head Acad Emerg Med. 2015. PMID: 26480290

DuboshEdlow JA. Sensitivity of Early Brain Computed Tomography

to Exclude Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Systematic
Review and Meta-Analysis. Stroke. 2016 PubMed PMID: 26797666.

10

Number needed to tap

2248 HAS scanner ngatif
(cphales aigus)
dont 1 < 6h
Rtrospectif ic sur angioscanner
16% PL rates (350) 2 anvrysmes
4% PL positives (92) 8 anvrysmes 1
fstule
67% PL normales
0 anomalie
13% non concluantes 0 anomalie

Sayer
Acad
Emerg
Med
PMID
SOIT
NNT
250
: 250
PL 2015
pour 1
HSA
26480290

11

Number needed to tap

Dubosh/Edlow mta-analyse N = 8900
si scanner Nal < 6h:
CCT isole
radiologue qualifi
pas d'atypie (syncope, cervicalgie)
NNT : 500 1000
Dubosh . Sensitivity of Early Brain Computed Tomography to Exclude Aneurysmal
Subarachnoid Hemorrhage: A Systematic Review and Meta-Analysis. Stroke. 2016
PMID: 26797666.

12

Spcificit de la PL pour HSA

pas si terrible !
Spcificit 29 to 75%,

65% (Meurer)

Sensibilit : ?? Timing !

Jusqu' 10-20% de PL traumatiques ?

16% rates 13% non concluantes
(Sayer. Stroke 2015)

14

Changer les recommandations ?

Scan PL
Scan < H6 seul

(ici paradigme
mouvant ! )
15

!
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N

Pas de preuve suffisante pour scanner

seul en dpistage de l'HSA, mme
dans
les 6 h du dbut
:

s
i
a
M

Angioscanner raisonnable (reco niveau

B)
exclure HSA anvrysmale pour
certains patients
en cas de fort risque d'HSA
16

Cphale en coup de tonnerre

Le scanner dans les 6 heures , sans
PL ?

Ca rend modeste
17

Pire encore !

Les radiologues se trompent ou se disputent !

Rtrospective. 2 neuroradiologues en aveugle
452 HSA anvrysmales dont 18 scanner Nal ,
ic par PL / CTA ensuite (9/18 ont une xanthochromie)
Dont 7 = 39% scanner < 6 h
et 2 lus par neuroradiologue mais faux ngatifs.

Accord des 2 neuroRx:

scanners < 6h

9/18 HSA

et 5 sur les 7

Mark. False negative interpretations of cranial computed

tomography in aneurysmal subarachnoid hemorrhage.
Acad Emerg Med. 2016 PMID: 26918885
18

Passer Rxlogue la question

Avant / Aprs
dire ce qu'on cherche: HSA => coupes fnes
2,5 3 mm
chercher signes subtils:
isodensit masquant les citernes
basilaires/scissures/sillons, hydrocphalie,
hyperdensit plus vidente

19

Cphale en coup de tonnerre

Le scanner + angioscanner ? + TSA ?
2,5% d'anvrymes en circulation (0,6-6% 2000)
6/ 1000 rompent / an, mais lesquels (Edlow 2010)
Donc angioscanner risque de nuire (Edlow 2010
unintended)
Edlow. N Engl J Med. 2000 PMID:
10620647.
Edlow. Acad Emerg Med. 2010 PMID:
20836782.

21

Cphale en coup de tonnerre

Angioscanner : VRAIMENT tant d'anvrysmes innocents ?
2,5% ?? Sondez vos neuros et neuroradios: ils voient a ?
Population de suspicion d'HSA

Sayer 2015

scanner normal puis PL

2 anvrysmes /650 cephales aigues PL rate ou non
concluante au lieu de 32 attendus.
soit 0,3%
22

Mais le reste alors ?

HSA = 6-7% des cphales en coup de
tonnerre (Ottawa).
Les autres causes: encore plus rares
Ducros, Bousser (BMJ 2015):
Questions rsoudre: incidence des causes de CCT hors
HSA ?
Rentabilit ique del'angio scanner ou de l'ARM ?
Ducros A, Bousser MG. Thunderclap headache. BMJ. 2013.
PMID: 23303883
24

Causes de 2131CCT Perry JAMA 2013

26

Autres CCT

dissection cervicale
thrombose veineuse crbrale
hypotension intracrnienne
anvrysme non rompu
apoplexie pituitaire
tumeur bloquant coulement du LCR
sinusite, barotraumatisme
27

Autres CCT
Vasospasme crbral rversible
Syndrome d'encphalopathie rversible
postrieure
Phochromocytome
IDM douleur ectopique 2me intrt de
ECG
Crise hypertensive
Eclampsie (post partum)
28

Cphale en coup de tonnerre

Bas sur les 2 cohortes "rgle
d'Ottawa"
6,5 % d'HSA (Scan PL)
+ 2,5% de causes
proccupantes
- pas de dissection ni
thrombose veineuse
- 1% ic sur PL
- reste imagerie
29

phale en coup de tonnerre alors quoi ?

Recommandations en cours : PL et mme
Pour l'HSA scanner normal < 6h
- risque de rater HSA 1/250
1/10000,5 -1% causes ennuyeuses dont
ic sur PL

dcider avec le patient

30

Bandelettes traitresses- 1
4-13% des adultes ont une hmaturie la bandelette,
1 cause retrouve chez 2% des sujets positifs: peanuts

=> ECBU

Grnfeld JP, Richard F, Lesavre P.

Bases de la nphrologie et de l'urologie cliniques. Approche clinique.
Trait de mdecine, 4 d. ; Godeau P, Herson S, Piette J-C ed.
Flammarion Paris 2004 : 1114-112.
Ces gens l ont par hasard des douleurs un jour ou l'autre

Bandelettes traitresses-2
Colique nphrtique
Absence de sang limine la colique
nphrtique (CN)
Prsence de sang oriente vers la CN

Bandelettes et colique rnale -3 ?

Pas de sang
sensibilit 67 80 % 85% selon confrence consensus ,

Prsence de sang
spcificit 30-58%,

douleurs du flanc avec hmaturie : 50% ne sont pas des CN.

Cela dpend de la probabilit clinique pr-test.

ancrage mental ("anchoring")

Le pH urinaire peut tre utile pour le suivi.

Re-examining the value of hematuria testing in patients with acute flank
pain. J Urol 162: 685, 1999.
Forget the blood, not the stone! Microhaematuria in acute urolithiasis and
the role of early CT scanning. Emerg Med J. 2008 Oct;25(10):640-4.

Bandelettes traitresses - 4
Trauma lombaire , vite une bandelette ? Surtout pas !

Uroscanner avec contraste indiqu

patients stables : traumatisme ferm + hmaturie macroscopique
Patient avec hmaturie microscopique et PA < 90 mmHg (Grade B)

Une lsion rnale est possible dans jusqu' 34% des polytraumatiss
Hmodynamiquement stables ou sans hmaturie.

Recommandations Europennes 2004

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1464-4096.2004.04820.x/abstract

Recommandation USA 2014

https://www.auanet.org/education/guidelines/urotrauma.cfm

Bandelettes et cystite - 6
Pas de leucocytes / nitrites : pas de cystite : pas vraiment !
Brlure mictionnelle ou hmaturie macroscopique ou pollakiurie,
=> probabilit clinique (PC) de cystite = 50%
Combinaison symptmes de cystites sans perte / irritation vaginale
=> PC > 90%

=> traiter.

Brlure mictionnelle + pollakiurie sans irritation /perte vaginale

=> PC

96%

=> traiter.

Bandelettes et cystite - 7
Irritation vaginale ou pertes,

PC 20% (1,2).

ATCD cystite + signes vocateurs

PC = 84 90%

Probabilit clinique "pr-test" modifie par la bandelette.

BDU

BDU

Leuco+ ou Nitrite +

ngative

de 25% la probabilit pr-test,

de 25% (1).

Bandelettes et cystite 8
la bandelette .
n'exclut pas le diagnostic en prsence d'une
probabilit clinique leve

Bent S, Does this woman have an acute uncomplicated urinary

tract infection? JAMA. 2002 PMID: 120 20 306.
Fihn SD. Clinical practice. Acute uncomplicated urinary tract
infection in women. N Engl J Med. 2003 PMID: 128 67 610

Antibiotiques aprs mchage nasal

Ricci. Antibiotics in septoplasty: evidence or habit? Am J Rhinol Allergy. 2012
Biswas. Are systemic prophylactic antibiotics indicated with anterior nasal
packing for spontaneous epistaxis? Acta Otolaryngol. 2009
Pepper. Prospective study of the risk of not using prophylactic antibiotics in
nasal packing for epistaxis. J Laryngol Otol. 2012
Biggs . Should prophylactic antibiotics be used routinely in epistaxis patients
with nasal packs? Ann R Coll Surg Engl. 2013
Etudes de trs faible qualit ne permettant pas de conclure. Pas d'incidence
sur TSS, Sinusite, otite.
http://minilien.fr/a09ghk ou: Cohn B. Are prophylactic antibiotics
necessary for anterior nasal packing in epistaxis? Ann Emerg Med. 2015
PMID: 25220955.
48

Antibiotiques aprs mchage nasal

Soit on considre que l'empirisme fait foi
l'empirisme des uns n'est pas celui des autres.
Soit on considre que la charge de la preuve revient aux antibiophiles.
Jacobson. Toxic shock syndrome after nasal surgery. Case reports and
analysis of risk factors. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1986. PMID:
3942641.
TSS aprs chirurgie nasale 1980-1983: 1/6000. Mamgr ATB. Epistaxis= 0
Risque thorique TSS = risque anaphylaxie grave
+ Autres complications des ATB..

49

Lidocane adrnaline et bloc digital.

VERBOTEN !
Sagesse immmoriale
Inconscient collectif
Confrence de consensus.
Mais si un jour, accidentellement ..
50

Lidocane adrnaline et bloc digital.

Aucun risque !
Literature review current through: Feb 2016.

Comprehensive reviews of the medical literature and large observational

studies, including studies of both low (1:100,00) and high (1:1,000)
concentrations of epinephrine in lidocaine, have failed to find any
reports of gangrene or major ischemic complications solely
attributable to lidocaine with epinephrine or with the use of
commercial lidocaine/epinephrine preparations. Gangrene had
occurred in 1948, prior to the introduction of such commercial
preparations . In addition, a Doppler study of 24 patients treated with
digital blocks containing epinephrine found that the drug's
vasoconstrictive effects resolve within 90 minutes . These studies
support the safety of appropriately used epinephrine with lidocaine,
which leads to faster onset and longer duration of anesthesia without
negative vascular sequela when used in digital blocks.
51

Lidocane adrnaline et bloc digital.

Aucun risque !
Waterbrook. Is epinephrine harmful when used with anesthetics for digital nerve
blocks? Ann Emerg Med. 200. PMID: 17886362.
According to current evidence, we conclude that the use of epinephrine with
lidocaine in standard commercial concentrations for digital blocks is not
harmful and is likely advantageous.
Ilicki. Safety of Epinephrine in Digital Nerve Blocks: A Literature Review. J
Emerg Med. 2015 PMID: 26254284.
Epinephrine (5-10 g/mL) is safe to use in digital nerve blocks in healthy
patients. Physiological studies show epinephrine-induced vasoconstriction to be transient. There are
no reported cases of epinephrine-induced harm to patients with risk for poor peripheral circulation
despite a theoretical risk of harmful epinephrine-induced vasoconstriction . A lack of reported

complications suggests that the risk of epinephrine-induced vasoconstriction to

digits may be overstated.
52

Subcutaneous single injection digital block with

epinephrine. Anesthesiol Res Pract. 2012
PMID: 21822431

53

Subcutaneous single injection digital block with

epinephrine. Anesthesiol Res Pract. 2012
PMID: 21822431

54

Subcutaneous single injection digital block with

epinephrine. Anesthesiol Res Pract. 2012
PMID: 21822431

55

Subcutaneous single injection digital block with

epinephrine. Anesthesiol Res Pract. 2012
PMID: 21822431

56

Lidocane adrnaline et bloc digital.

Aucun risque mais
On est bien d'accord:
C'est juste pour vous rassurer en cas d'erreur de flacon.
Jamais on ne fait a volontairement

57

 propos d'adrnaline
l'arrt dans l'arrt ?

Increased return of spontaneous circulation at the expense of

neurologic outcomes: Is prehospital epinephrine for out-of-hospital
cardiac arrest really worth it? J Crit Care. 2015 PMID: 26428074.

14 tudes 660 000 patients

ROSC : augment (OR 2.9)

Etat neurologique plus grave la sortie (0R 0,51)

Survie idem.

CONCLUSION:

Autres tudes et attendre changement dans les recomandations.

58

 propos d'adrnaline

Atiksawedparit. Effects of prehospital adrenaline administration

on out-of-hospital cardiac arrest outcomes: a systematic review
and meta-analysis. Crit Care. 2014. PMC4145580.

15 tudes 2381 to 421459 patients selon les critres tudis.

Prehospital adrenaline administration may increase prehospital

return of spontaneous circulation, but it does not improve overall
rates of return of spontaneous circulation, hospital admission
and survival to discharge..

CONCLUSION:

Autres tudes et attendre changement (?) des recommandations.

59

Tamsulosine et lithiase rnale

Les urologues en rafolent
C'est dans la mise jour du consensus.
Mais

60

Tamsulosine et lithiase rnale

pas d'avantage
Pickard
Furyk
Peut tre les grosses distales
Qui voit les effets secondaires ?
Furyk. Ann Emerg Med. 2016. PubMed PMID: 26194935
Pickard. Lancet. 2015 PMID: 25998582.
61

Tamsulosine ? Dpass !

calculs expulss J14

3-4 rapports / semaine
Tmoins
Tamsulosine
N 85 patients

84%
35%
48%

calculs 5mm

62