FISIOPATOLOGIA DEL

DOLOR
DRA. CARMEN ROJAS JULIAN

DOLOR
Concepto
Causas
Importancia
Bases normofuncionales /
Fisiopatologa
Dolor fisiolgico / patolgico
Bases para caracterizacin del dolor
Semiologa

Definicin de Dolor

Que es dolor?
Una experiencia sensorial y emocional
desagradable asociado con un dao tisular real o
potencial , o descrito en trminos de tal dao.
International Association for the Study of Pain
(IASP) 2010

Transmisin del dolor

desde el nivel
perifrico y medular

Dolor :

Puntualizaciones

Siempre es subjetivo. Cada individuo

aprende la aplicacin de la palabra a travs
de experiencias referidas a dao en su
infancia

Dolor
puntualizaciones

Siempre es una experiencia emocional.

El dolor es siempre una sensacin no
placentera
emocional

Dolor
puntualizaciones
Circunstancias que modifican el dolor
Condicionamiento cultural
Experiencia
Sugestin
Ansiedad
Etc.

Dolor: causas

1.- Traumatismos mecnicos, fsicos,

qumicos.
2.- Inflamaciones
3.- Infecciones
4.- Isquemias
5.- Necrosis
6.- Degeneraciones
7.- Tumores
8.- Psicopatas

Dolor : Bases
Normofuncionales

Parmetro fisiolgico regulado por mecanismos

de control homeosttico
Sustrato anatmico bioqumico que
comprende

Sistema

de recepcinunidades nociceptoras
Sistema de trasmisin de impulsos nociceptivos
Centros de integracin
Sistema modulador anatmico
Sistema modulador bioqumico

Dolor : Bases
Normofuncionales

Siguiendo un impulso doloroso

Sigamos el recorrido de un impulso desde que
se produce a nivel perifrico hasta que se
integra en centros superiores, as como los
sistemas moduladores que lo regulan

Dolor : bases
normofuncionales
Causas
de dolor

INDUCEN

SUSTANCIAS ALGOGENAS
SUBSTANCE
SOURCE
POTASSIUM
DAMAGED CELLS
SEROTONIN
PLATELETS
BRADYQUININ PLASMA
HISTAMINE
MAST CELLS
PROSTAGLANDINS
DAMAGED
CELLS
LEUKOTRIENOS DAMAGED CELLS
SUBSTANCEP PRIMARY AFFERENT
FIBERS

DAO
TISULAR

PROVOCA
LIBERACION

INDUCEN

DESPOLARIZACION DE
RECEPTORES
NOCICEPTORES:
CREACION DE IMPULSO
NERVIOSO CODIFICADO
EN BASE A SU
FRECUENCIA
PERMIT
EN

TRANSMISION DE
NIVELES
SUPERIORES

Tabla 1. Los cuatro procesos fisiolgicos en el dolor

Transduccin: Proceso por el cual el estmulo nocivo perifrico se transforma en un

estmulo elctrico.
Transmisin: Propagacin del impulso nervioso hasta los niveles sensoriales del SNC
Modulacin: Capacidad que tienen lo sistemas analgsicos endgenos de modificar la
transmisin del impulso nervioso, fundamentalmente inhibicin en las astas dorsales de
la mdula, pero aparentemente tambin a otros niveles (perifrico, por ejemplo).
Percepcin: Proceso final en que los tres primeros, interactuando con una serie de otros
fenmenos individuales, crean la experiencia subjetiva y emocional denominada dolor.

Dolor : bases
normofuncionales

Dao tisular
NOCICEPTOR

liberacin de sustancias alggenas

Despolarizacin:
creacin de
impulso nervioso
codificado en
base a su
frecuenci

Dolor : bases
normofuncionales
El efecto de las sustancias
alggenas sobre el nociceptor es
provocar una despolarizacin,
creando un impulso nervioso
codificado en base a su
frecuencia que se transmitir a
niveles superiores donde se
descifrar y dar lugar a la
sensacin dolorosa.

Dolor : bases normofuncionales

Pueden
clasificarse en 2
subclases basadas
en la
mielinizacin
axonal y
que
corresponden a
subgrupos
funcionales

Dolor: bases normofuncionales

Nociceptores descritos en la actualidad
- Unidades mecanoceptoras de alto umbral
con axones de tipo A
- Unidades de polimodales con axones de
tipo C
Dnde
Piel, msculo esqueltico, articulaciones,
crnea, mucosa oral y nasal...a nivel
visceral...peor definidos as en digestivo
sensibles a distensin, contraccin,
contenido alimenticio, etc.

Dolor : bases
normofuncionales

Dolor : bases
normofuncionales

FIBRAS A d

FIBRAS C

MIELINA

GROSOR

++

VELOCIDAD DE
CONDUCCION

120 m/seg

1m/seg

REACCION REFLEJA

Con musc. Fascica

(retirada en flexin)

Con musc. tnica

(espasmo, rigidez)

VALOR BIOLOGICO
DEL REFLEJO

Evitar lesin tisular

Promover mejora

EFECTO DOSIS
MINIMADE OPIACEO

Ninguna

Desaparece dolor y
contraccin

TIPO DE DOLOR

Primer dolor o rpido Segundo dolor o

Punzante o
lento o de lesin
fascinante
tisular (trauma
infeccin)

Las fibras nerviosas se

integran en el nervio
perifrico mixto a nivel
del agujero de conjuncin
vertebral, tras hacerse
intradural se bifurca dando
Una raz anterior motora y
una posterior sensitiva

La llegada de las fibras A delta y C al asta dorsal produce el primer nivel de

procesamiento a nivel segmentario, pues all se encuentran con una multitud de
interneuronas que conectan con los centros superiores, a travs de los haces
espinotalmicos, en su gran mayora (Fig. 3 A y B). En este proceso existen
mltiples clulas y receptores involucrados, opiorgicos, dopaminrgicos,
gabargicos, canabinoides, NMDA, NO, entre otros, y es posible pesquisar cambios
de volumen en el asta dorsal ante estmulos dolorosos importantes, como por
ejemplo, la neuralgia post herptica, mediante microscopa, representando
hiperplasia de la gla e hiperactividad local (Fig. 3 C).

Dolor : bases
normofuncionales

Llegada del impulso codificado a Medula espinal

sustancia
Gelatinosa
decusacin

Los axones de las clulas T

o de transmisin se decusan
por delante del epndimo,
generalmente 4-5 mielmeros
por encima del nivel de
penetracin, salen de la
sustancia gris medular
contralateral para formar
el cordn anterolateral de
la mdula

Dolor : bases
normofuncionales
Es a nivel de la sustancia
gelatinosa
donde se producen una
serie de
circunstancias que van a
modificar la percepcin del
dolor de forma muy
Importante... Teora de la
puerta de
entrada

la estimulacin

de fibras nerviosas
mielinicas inhibe o bloquea a nivel presinaptico
la actividad de las fibras amielinicas.

VIAS DEL DOLOR

Los axones de las NNSO( NEURONAS NOCICEPTIVAS DEL

SEGUNDO ORDEN) se proyectan a niveles superiores del
sistema nervioso central dando lugar a, por lo menos,
cinco haces diferentes: espinotalmico, espinoreticular,
espinomesenceflico, cervicotalmico y
spinohipotalmico.

Vas del dolor

El haz Espinotalmico, est

conformado por axones
que cruzan al lado
contralateral de la mdula
y ascienden en la sustancia
blanca anterolateral hasta
los ncleos ventral
posterolateral y ventral
posteromedial talmicos.

Porcin mas extensa del cordn anterolateral,

asciende sin sinapsis hasta el bulbo y
mesencfalo donde se integra en sistema
lemniscal y llega al complejo ventral posterior
talmico ( 2 sinapsis) :cortex parietal
retrorrolandico componente discriminativo

Vas del dolor

Vas ascendentes

Haz PALEOESPINORRETICULOTALMICO
aspecto
emocional/motivacional...informacin

Porcin ms interna del

cordn anterolateral...
asciende hasta bulbo
sin sinapsis hasta sistema
lemniscal, hace sinapsis a
nivel de la sustancia
reticularmesenceflica...
ncleos intralaminares
(centromediano,
parafascicular, limitante)...
proyeccin al hipocampo...
para respuesta homeosttica.
Finalmente a la corteza asociativa,
donde la sensacin se modular
por la informacin cognoscitiva
(experiencia, atencin y situacin).

Vas del Dolor

Vas ascendentes
Haz NEOESPINOTALMICO
La finalidad de este haz es ofrecer el componente
discriminativo del dolor.
Mediante el anlisis del impulso:
-El cortex conoce la localizacin , mediante
fenmenos de somatotopia.
-La intensidad, descifrando el cdigo de
frecuencias del impulso.
-La duracin, por el tiempo de activacin de la
neurona

Vas del Dolor

Haz PALEOESPINORRETICULOTALMICO
A partir de los nucleos intralaminares
(centromediano, parafascicular y limitante)
-Hipocampo...comparacin experiencia dolorosa
-Sistema lmbico el aspecto emocional y
motivacional de aversin o atraccin , escape o
aproximacin, mediada por el cortex motor.
-Hipotlamo...para condicionar respuesta
homeosttica
-Corteza asociativa...la sensacin se modula por
la informacin cognoscitiva, proporcionada por
la experiencia, la atencin y situacin.

Sistema modulador del dolor.

Controles y vas descendente
Melzack y Wall :
Proponen tres niveles de control del
dolor
a.- Nivel medular...sustancia gelatinosa
de Rolando
b.- Control suprasegmentario desde
niveles cerebrales
c.- Control inhibidor a nivel central

Clasificacion del Dolor

Segn el tiempo de evolucin
Dolor crnico: Es el dolor que dura
ms de tres meses, como el dolor
oncolgico.
Dolor agudo: Es el dolor que dura
poco tiempo, generalmente menos de
dos semanas, como un dolor de
muelas, o de un golpe

Segn la fisiologa del dolor

Dolor nociceptivo: Es el producido por una
estimulacin de los nociceptores, es decir los
receptores del dolor, provocando que el
"mensaje doloroso" sea transmitido a travs
de las vas ascendentes hacia los centros
supraespinales y sea percibido como una
sensacin dolorosa. Por ejemplo un pinchazo.
Dolor neuroptico: Es producido por una
lesin directa sobre el sistema nervioso, de
tal manera que el dolor se manifiesta ante
estmulos mnimos o sin ellos y suele ser un
dolor continuo.

Segn la localizacin del dolor

Dolor somtico: Est producido por la activacin de los
nocireptores de la piel, hueso y partes blandas.
Es un dolor agudo, bien localizado, por ejemplo un dolor de hueso o
de una artritis o dolores musculares, en general dolores provenientes
de zonas inervadas por nervios somticos.

Dolor visceral: Est ocasionado por la activacin de nociceptores

por infiltracin, compresin, distensin, traccin o isquemia de
vsceras plvicas, abdominales o torcicas.
Se aade el espasmo de la musculatura lisa en vsceras huecas.
Se trata de un dolor pobremente localizado, descrito a menudo
como profundo y opresivo, con la excepcin del dolor ulceroso
duodenal localizado a punta de dedo.
Cuando es agudo se acompaa frecuentemente de
manifestaciones vegetativas como nuseas, vmitos, sudoracin,
taquicardia y aumento de la presin arterial. Con frecuencia, el dolor
se refiere a localizaciones cutneas que pueden estar distantes de la
lesin, como por ejemplo el dolor de hombro derecho en lesiones
biliares o hepaticas.

Tabla 3. Clasificaciones del dolor basadas en origen, evolucin y

mecanismos*
Origen

Evolucin

Mecanismos
Somtico

Agudo
Oncolgico
Neuroptico
No Oncolgico
Crnico
Psicognico
* Las categoras no son excluyentes.

Tabla 4. Comparacin entre el dolor somtico y neuroptico

Somtico

Neuroptico

Estmulo nociceptivo

Generalmete evidente No hay estmulo obvio

Localizacin

Bien localizado
Visceral puede ser
referdo

Generalmente difuso

Inhabitual, distinto

Caractersticas

Similar a otros en la
experiencia del
paciente

Efecto de narcoticos

Bueno

Alivio parcial

Efecto de placebos

20% - 30%

60%

Caractersticas del dolor

Segn las caractersticas del dolor se puede conocer su
origen o etiologa y por lo tanto su diagnostico, su gravedad o
pronostico y tratamiento.
Estas caractersticas son:
Localizacin: Dolor de cabeza (cefalea), dolor torcico,
dolor abdominal...
Tipo: Punzante, Opresivo, Lacerante, Clico, etc.
Duracin: El tiempo desde su aparicin, desde cundo.
Periodicidad: El de la lcera gastroduodenal,...
Frecuencia: Es el nmero de veces que ha ocurrido el
dolor de similares caractersticas.
Intensidad: Generalmente cuando es el primer dolor suele
ser intenso o fuerte, pero cuando se ha repetido varias
veces en el tiempo, se puede cuantificar.

Irradiacin: Es el trayecto que recorre el dolor

desde su localizacin original hasta otro lugar.
Sntomas acompaantes: Como nauseas, vmitos,
diarrea, fiebre, temblor...
Signos acompaantes: Sudoracin, palidez,
escalofros, trastornos neurolgicos...
Factores agravantes: Son los factores que
aumentan el dolor por ejemplo tras la ingesta,
determinados movimientos... y otros factores a los
que atribuye el paciente.
Factores atenuantes: Son los factores que
disminuyen el dolor, por ejemplo el descanso,
posiciones corporales.
Medicamentos: Que calman o que provocan el
dolor.

Factores que modulan el dolor

Existen mltiples factores psicolgicos y fsicos que modifican

la percepcin sensorial del dolor, unas veces amplificndola y
otras veces disminuyndola.
Personalidad: Estado de nimo, expectativas de la persona, que
producen control de impulsos, ansiedad, miedo, enfado,
frustracin.
Momento o situacin de la vida en la que se produce el dolor.
Relacin con otras personas, como familiares, amigos y
compaeros de trabajo.
Sexo y edad.
Nivel cognitivo.
Dolores previos y aprendizaje de experiencias previas.
Nivel intelectual, cultura y educacin.
Ambiente: ciertos lugares (Ejemplo: ruidosos, iluminacin
intensa), tienden a exacerbar algunos dolores (Ejemplo: cefaleas

Escalas del dolor

Alodinia

Tabla 2. Definiciones para algunos trminos ralacionados al dolor

Dolor secundario a un estmulo que normalmente no desencadena dolor. La
definicin implica un cambio cualitativo en la sensacin para diferenciarlo
de una hiperestesia.

Analgesia

Ausencia de dolor en respuesta a estmulos que normalmente provocaran

dolor. El trmino es excluyente, por lo que la persistencia de dolor luego de
la administracin de un analgsico no deberia denominarse analgesia
insuficiente sino alivio parcial.

Causalgia

Sndrome caracterizado por dolor quemante sostenido, alodinia o

hiperpatia que aparece luego de una lesin traumtica de un nervio,
sintomas frecuentemente acompaados de alteracin de la funcin vaso y
sudo motoras y eventualmente cambios trficos en la piel, fanreos y
msculos.

Disestesia

Sensacin anormal, desagradable, espontnea o provocada.

Estmulo nocivo

Aquel potencial o efectivamente daino a los tejidos

Hiperestesia

Aumento de la sensibilidad al estmulo

Respuesta aumentada a un estmulo que normalmente provoca dolor. Es un
caso especial de hiperestesia.

Hiperalgesia

Hiperpatia

Sndrome doloroso con aumento de la reaccin al estmulo, especialmente

uno repetitivo, y un aumento del umbral. Usualmente hay una alteracin en
la localizacin e identificacin del estmulo.

Hipoalgesia

Sensacin disminuida a estmulos nocivos. Es una forma especial de

hipoestesia.
Receptor preferentemente sensible a estmulos nocivos a un estmulo que
sera nocivo si se prolonga suficientemente.

Nocireceptor

Parestesia

Sensacin anormal, espontanea o provocada, pero que no es considerada

desagradable, para diferenciarla de una disestesia, siendo esta ltima una
forma especial de parestesia.

* International Association for the Study of Pain.

GRACIAS