Investigacin de

accidentes

Accidente de trabajo

- Es aquel que se aplica a todo riesgo,

accin o hecho que suponga una
dolencia o dao para una persona
mientras la misma se encontraba
trabajando. El accidente de trabajo es
una situacin muy compleja porque
adems de dejar lesiones en el
cuerpo de la persona, supone que la
misma, al menos por un tiempo, no
puede retomar su actividad laboral.

Investigacin de accidentes
- Tiene como finalidad, descubrir todos los factores que intervienen en los
accidentes, buscando causas y no culpables. El objetivo de la investigacin
debe ser neutralizar el riesgo desde su fuente u origen, evitando asumir sus
consecuencias como inevitables.
OBJETIVOS
DIRECTOS

PREVENTIVOS

Conocer los hechos sucedidos.

Eliminar las causas para evitar

casos similares.

Deducir las causas que los han

producido.

Aprovechar la experiencia para la

prevencin.

Cules son los accidentes que se deben

investigar ?

- En principio se deberan investigar

todos los accidentes, puesto que es una
obligacin legal establecida para el
empresario. No obstante no tiene
demasiada lgica burocratizar la
prevencin e investigar todo
absolutamente con la misma intensidad.

Hay criterios para seleccionar cuales accidentes o

incidentes se deben investigar?
- La OIT (Organizacin Internacional del Trabajo) considera que se deben
investigar los accidentes que:
Ocasionen muerte o lesiones graves.
Los accidentes que provocando lesiones menores, se repiten ya que
revelan situaciones o prcticas de trabajo peligrosas y que deben
corregirse antes de que ocasionen un accidente ms grave.
Aquellos accidentes o sucesos peligrosos que los agentes que
intervienen en la prevencin de la empresa.

Ejemplos de
accidentes:
Fractura por cada, limpiando los vidrios de la empresa.
Amputacin de un dedo en la sierra circular.
Muerte del conductor por atraco en el bus.
Herida en rostro, jugando en el torneo de ftbol patrocinado por la empresa.

Procedimiento para la investigacin

1.- Conformar grupo

investigador.
2.- Recolectar informacin del
A.T.
3.- Analizar todas las causas.
4.- Tomar medidas correctivas.
5.- Elaborar el informe y reporte.
6.- Seguimiento de las medidas
correctivas.

Consecuencia de no investigar los accidentes

Prdida de informacin
Posibilidades de realizar
actividades
Se evade una obligacin
legal
Accidentes laborales
Infracciones para la
empresa
Limitaciones en la
productividad

Por qu ocurren los accidentes?

Se desconoce la forma correcta de
hacer las cosas
No se corrigen las deficiencias
No se inspeccionan ni evalan las
condiciones de trabajo y se subestima
el riesgo
Alguien sin la autorizacin o sin
experiencia decidi seguir adelante, a
pesar de la deficiencia
Alguien con autoridad no escuch al
trabajador cuando inform la
deficiencia

Recopilacin de informacin y evidencias

Quin result herido? Su salud fue afectada o
estuvo implicado en el suceso que se investiga?
Dnde ocurri el accidente?
Cundo ocurri el accidente?
Qu sucedi en el momento del accidente?
Cmo ocurri el accidente?
Por qu ocurri el accidente?
quin? / qu? / cundo?, dnde?, cmo? (5Ps)

Las tcnicas ms utilizadas

Tcnica del Anlisis Sistemtico de Causas (TASC)
rbol de Causas
Mtodo SCRA
Diagrama de Causa - Efecto

Tcnica del Anlisis Sistemtico de Causas (TASC)

Tcnica del Anlisis Sistemtico de Causas (TASC)

1.- ANOTAR TODAS LAS PRDIDAS:
- El resultado de un accidente es la "prdida" , que puede involucrar a
personas, propiedad, procesos y, en ltima instancia, a las capacidades de
produccin.
Ejemplo: Herida inciso contusa en mano derecha.

Tcnica del Anlisis Sistemtico de

Causas (TASC)

2.- ANOTAR LOS CONTACTOS O FORMAS DE ENERGA QUE CAUSARON LA PRDIDA:

- Este es el suceso anterior a la "prdida", el contacto que podra causar o que causa la
lesin o dao. Cuando se permite que existan las causas potenciales de accidentes, queda
siempre abierto el camino para el contacto con una fuente de energa por encima de la
capacidad lmite del cuerpo o estructura.
Ejemplos:
Golpear contra (corriendo hacia o tropezando con).
Golpeado por (objeto en movimiento).
Cada a distinto nivel (ya sea que el cuerpo caiga o que cada el objeto y golpee el
cuerpo).
Cada al mismo nivel (resbalar y caer, volcarse).

Tcnica del Anlisis Sistemtico de

Causas (TASC)

3.- ELABORAR LISTADO DE CAUSAS INMEDIATAS (ACTOS Y

CONDICIONES INSEGURAS O SUBESTNDAR):
- Las "causas inmediatas" de los accidentes son las circunstancias que se
presentan justo ANTES del contacto.
- Por lo general, son observables o se hacen sentir. Se suelen dividir en "actos
inseguros" (o comportamientos que podran dar paso a la ocurrencia de un
accidente) y "condiciones peligrosas" (o circunstancias que podran dar paso a
la ocurrencia de un accidente).

Tcnica del Anlisis Sistemtico de Causas (TASC)

4.- ELABORAR LISTADO DE CAUSAS BSICAS (FACTORES
PERSONALES Y FACTORES DE TRABAJO):
- Las causas bsicas corresponden a las causas reales que
se manifiestan detrs de los sntomas; a las razones por
las cuales ocurren los actos
inseguros y condiciones
peligrosas.
- Esto se debe a que las causas inmediatas (los sntomas,
los actos subestndar y condiciones subestndar) aparecen,
generalmente, como bastante
evidentes, pero para llegar
a las
causas bsicas y ser capaces de controlarlas, se
requiere un poco ms de investigacin.

Tcnica del Anlisis Sistemtico de

Causas (TASC)
5.- ELABORAR LISTADO DE FALTAS DE CONTROL:

- El control es una de las cuatro funciones esenciales de la Gerencia:

planificacin organizacin direccin y control. Estas funciones
corresponden a la labor que debe desempear cualquier mando.
- Sin un Sistema de Prevencin, con sus normas y procedimientos, y sin un
control del mando adecuado se da origen a la secuencia de causa-efecto y, a
menos que se pueda corregir a tiempo, va a conducir a prdidas.

Mtodo SCRA: sntoma-causa-remedio-accin

- Se utiliza para resolucin de problemas

triviales en el mbito de la calidad y puede ser
utilizada de forma sencilla para el anlisis de
causas de accidentes e incidentes de
consecuencias leves moderadas y potencial
de la misma magnitud y en los que el suceso no
tiene gran complejidad. Este anlisis se
realizar en grupo, por el equipo ms adecuado
de investigacin del accidente/incidente.

Pasos :

- La parte del anlisis de causa, como se indica, se basa en preguntarse hasta cinco
veces por qu?, comenzando por el accidente. A cada paso, la respuesta se
convierte en consecuencia y su por qu sera la causa o antecedente.
- La causa real suele manifestarse en el nivel de la quinta causa:

Mtodo del rbol de causas

- Se basa en la concepcin de que existen mltiples causas del accidente. Parte del
hecho principal (el accidente) y con una visin retrospectiva de los hechos, comienza a
remontarse a travs de los hechos hacia las causas de los accidentes. Una vez
identificadas estas causas se podr aplicar las medidas correctivas ms apropiadas.
Mientras ms fresca y objetiva sea la informacin recabada por el investigador, ms
precisos sern los resultados obtenidos.
Primera Etapa: Recoleccin de la informacin
- Luego de que ocurre un accidente, quienes lo presenciaron (inclusive el propio
accidentado) son los principales testigos y por ende son los que proporcionaran la
informacin ms relevante. Cuando la investigacin del accidente se realiza con mucha
posterioridad, quienes tenan la informacin ms importante comienzan a olvidarse
como sucedieron realmente las cosas y suelen aadir sus interpretaciones personales
y/o juicios de valor.
Es importante recordar que para la investigacin de accidentes siempre el
objetivo ser encontrar las causas y no los responsables.

Segunda Etapa: Construccin del rbol

- Un hecho permanente es un factor que no vara, este puede ser una caracterstica del
ambiente o de las personas. Luego se vinculan los hechos de derecha a izquierda
partiendo del ltimo hecho y ante poniendo el hecho que tuvo que ocurrir para que
suceda el anterior, para ello nos deberemos de hacer 3 preguntas:
Cul fue el ltimo hecho?
Que fue necesario para que se produzca este ltimo hecho?
Fue necesario algn otro hecho ms?
- La relacin podr representarse de las siguientes formas:

Tercera etapa: Gestin de la informacin

- Una vez identificadas las principales causas (hechos) que dieron lugar a que el
accidente ocurriera, en primera instancia se realizarn las correcciones de las causas
inmediatas y se proceder a la realizacin de un informe donde tambin se
identificarn los factores potenciales de accidentes y propondremos el rediseo de la
tarea apuntando siempre a las causas de raz.

Caso prctico:
- La barra de la bobinadora continua que se utiliza en la fabricacin de papel est
compuesta por un eje llamado barra de Pope. En uno de sus extremos, sta
posee una cruceta en forma de moo que evita el desplazamiento de la bobina
de papel.
- En el presente caso, para el recambio de la barra de Pope una vez completa la
ltima bobina de papel se haba utilizando un auto elevador, debido a que se
haba roto el puente gra. Para facilitar dicha maniobra de recambio, la barra de
Pope haba sido rotada de su posicin normal. Esta nueva posicin obstaculizaba
la zona de circulacin peatonal entre el tablero de control y el tren de bobinado
- Un trabajador caminaba por la zona de circulacin cuando su pulver es
enganchado por el moo, producindole un aprisionamiento por torniquete y
provocndole severos golpes con las distintas partes de la bobinadora que
continuaba girando.
- Sus compaeros intentaron sacarlo tironendolo pero no lograron desprenderlo.
Recin pudieron liberarlo al detener la mquina. El accidentado fue trasladado a
un centro asistencial pero debido a sus graves lesiones internas sufridas en la
zona abdominal falleci horas ms tarde.

Caso prctico:

Descripcin de la lesin

Lesiones mltiples

Actividad del empleador

Fbrica de papel

Condiciones climticas

Buenas

Forma del accidente

Atrapamiento

Agente causante

C08 Mquina para la fabricacin

de papel

Edad y sexo del trabajador

33 aos (M)

Experiencia en el puesto de
trabajo

3 aos

Turno habitual

Estaba realizando horas extra

No

Tipo de trabajo que realizaba

Ayudante de mquina continua

Actividad especfica que

realizaba

Control bobinadora continua

Realizaba la tarea solo

Cantidad de trabajadores que lo

acompaaban

Haba recibido capacitacin

Exista un procedimiento para la

rbol de causas

1 Trabajador fallece.
2 Es atrapado por el moo de barra de
Pope recibiendo graves golpes al
continuar girando la bobinadora.
3 Se dirige caminando por la zona de
trnsito entre el tablero de control y la
bobinadora.
4 Engancha su pulver y le provoca un
aprisionamiento.
5 Reduccin de la zona de circulacin
peatonal.
6 Falta de proteccin entre zona de
trnsito y bobinadora continua.
7 Nueva posicin de barra de Pope por la
utilizacin de auto elevador para
recambio de la bobina.
8 Faltan protecciones colectivas
(barandas) a lo largo de la zona de
trnsito.
9 Puente gra roto.
10 Mantenimiento deficiente del puente
gra.
11 Falta de proteccin mecnica a
extremos de barra de Pope.
12 Usar abrigo suelto sobre ropa de

Correcciones
Colocar a la bobinadora una proteccin
que resguarde la zona de circulacin de
personal.
Colocar a ambos extremos de la barra
Pope protecciones que impidan el
contacto con los trabajadores.
Realizar mantenimiento preventivo de las
instalaciones.
Capacitar a los trabajadores para que no
utilicen prendas de abrigo (pulver,
camperas, bufandas) sobre la ropa de
trabajo.
Confeccionar un procedimiento escrito y
capacitar a los operadores sobre el
riesgo que implica el acercamiento de los
trabajadores a las partes mviles de la
mquina continua.
Establecer poltica de "Manejo del
Cambio". Toda vez que se modifique un
proceso, un mtodo, una tcnica, etc.
debe haber un nuevo anlisis del riesgo

Diagrama de Ishikawa. Caso prctico:

- En un almacn, con estanteras a varios niveles y de altura considerable, se utilizan
carretillas autopropulsadas para alcanzar las mercancas. Mientras se serva un Pedido,
la carretilla al efectuar una maniobra de retroceso, aplast contra los estantes, a un
miembro del personal que pasaba por all. Segn los testigos, la carretilla tena
funcionando todas las seales luminosas y sonoras que advertan la maniobra de
retroceso. Al aplastar a su compaero, el conductor fue advertido a voces por la
vctima y los presentes de lo que estaba pasando, pero por los nervios, (otros dicen
que porque ambos actores estaban escuchando sus respectivos reproductores MP3),
en lugar de detener el vehculo o cambiar la direccin de movimiento, continu
retrocediendo, agravando as el efecto del accidente. No haba sealizacin de pasillos
diferenciados para vehculos y peatones, por lo dems el pasillo estaba parcialmente
obstruido por gnero fuera de lugar y restos de trabajos anteriores, con luminosidad
deficiente. Esto ocurri casi al finalizar la jornada de trabajo y se ha repetido con cierta
frecuencia. (Este es un caso ficticio, que si bien se basa en hechos reales, no
corresponde a ninguna Empresa especfica y slo se ha expuesto con fines
explicativos).
MATERIALES implicados en el hecho: Ninguno. Si fuese un proceso de
manufactura, habra que estar atentos a cosas como la toxicidad de la materia prima,
inflamabilidad, rotulacin, peso y facilidad de manejo entre otras caractersticas.

DIAGRAMA DE