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Dr.

Miguel MITE Vivar

Fracturas de pelvis Valoracin y manejo en urgencias

Fracturas de pelvis Valoracin y manejo en urgencias

Introduccin
2da. causa de muerte asociada a traumatismos
37 x 100.000 personas al ao EE UU
6% de todas las fracturas
20 % de todos los casos de Politrauma
70% accidentes y 30% a cadas, o aplastamientos

Fracturas de pelvis Valoracin y manejo en urgencias

Introduccin
La Fx plvica es un
indicador de gravedad en un
traumatismo
La proximidad rganos
plvicos, producen
complicaciones graves y/o
secuelas tardas
Su mortalidad esta disminuyendo
por avances en su tratamiento

Fracturas de pelvis Valoracin y manejo en urgencias

HISTORIA NATURAL
Mecanismo
Tipo de lesin
Tratamiento
Complicaciones

Fracturas de pelvis Valoracin y manejo en urgencias

BIOMECANICA

Estructura anular
Estabilidad
Fuerzas perjudiciales

Fracturas de pelvis Valoracin y manejo en urgencias

Estructuras osteoligamentarias
Iliolumbar
S.I.Ant.

S.I.Post.

S.E.
S.T.

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Diafragma
Plvico

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FUERZAS

PERJUDICIALES

Rotacin Externa
Rotacin Interna

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FUERZAS

PERJUDICIALES

Cizallamiento Vertical

Fracturas de pelvis Valoracin y manejo en urgencias

CLASIFICACIN
Estable
Inestable rotacionalmente
Inestable rotacional y verticalmente
Tile, M.: Pelvic Ring Fractures: Should They Be Fixed?
J. Bone Joint Surg., 70B:1-12, 1988

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Estables
Arco posterior intacto
Trauma directo o por
compresin AP o Lat.
Avulsiones

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A1 AVULSIN E.I.A.S., E.I.A.I, ISQUION

Fracturas de pelvis Valoracin y manejo en urgencias

A2

A3

A1 AVULSIN E.I.A.S., E.I.A.I, ISQUION


A2 Fx. RAMAS, Fx. ILIACO
A3 Fx. SACRO, Fx. COXIS

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Parcialmente estable
Lesin incompleta del Arco Posterior
Inestabilidad Rotacional/Estabilidad Vertical

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B1
B2
B3

Libro abierto: Compresin AP y Rotacin EXT


Libro cerrado: Compresin lateral y Rotacin INT.
+ Fx ipsilateral
Compresin lateral (inestabilidad bilateral / Asa de balde)

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Lesin Arco Posterior

Inestabilidad Rotacional y Vertical

C1
C2
C3

Unilateral
Bilateral luxo fractura SI, Fx iliacos
Bilateral asociada a Fx del acetbulo

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ETIOLOGIA
Tipos de fractura
BAJA ENERGIA
- Cada accidental
- Ancianos (Osteoporosis)

Fracturas de pelvis Valoracin y manejo en urgencias

ETIOLOGIA
Tipos de fractura
ALTA ENERGIA
- Accidentes de trnsito
- Precipitaciones
- Aplastamiento

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Diagnostico
Palpacin
Compresin bimanual
Abd /Add de la hemipelvis
Examen rectal y vaginal

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ETIOLOGIA
Fracturas de pelvis
Valoracin y manejo en urgencias

Fracturas de pelvis Valoracin y manejo en urgencias

Diagnostico
Clnico

Ex Fsico

Inspeccin
Abrasiones, contusiones
Discrepancia MP
Rotacin externa MP
Hematoma en flancos,
escroto y perin

Fracturas de pelvis Valoracin y manejo en urgencias

Diagnostico
Clnico

Ex Fsico

Inspeccin
Abrasiones, contusiones
Discrepancia MP
Rotacin externa MP
Hematoma en flancos,
escroto y perin
Hemorragia: meato
urinario, vagina, recto.

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Diagnostico
Por Imgenes
Rx Convencional
AP (90%)
Oblicuas
Crneo caudal
Caudo craneal
Alar
Obturatriz

TAC
2D
3D reconstruccin

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Rx AP de pelvis incluyendo caderas


Confirme que sea del paciente
Snfisis del pubis
Ramas pbicas
Art. Cadera
Simetra de los Iliacos
Art. Sacro iliaca
Lnea arcuata
Apfisis transversas de L5
American College of Surgeons Committee on Trauma: Advced Trauma Life Support, 1997, pp 292-3 .

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45

Entrada

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45

Salida

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Oblicuas de Judet - Letournel

Alar

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Oblicuas de Judet - Letournel

Obtur.

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Buckley SL, Burkus JK: Computeized axial tomography of pelvis ring fractures. J
Trauma 1987

TAC

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TAC

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TAC

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Diagnostico
Imgenes
ECO
Abdominal

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Diagnostico
Por Imgenes

Uretrografa retrograda
Angiografa

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ESTRATEGIAS DE
TRATAMIENTO

PACIENTE

VS

PELVIS

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ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
Pcte hemodinamicamente inestable vs Anillo plvico inestable

Objetivo principal
Salvarle la vida
Control inmediato de la hemorragia plvica
Estabilizacin del anillo pelviano URGENTE

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ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO

PACIENTE

VS

PELVIS

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ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
...por lo que el hueso no es de importancia capital. S, la vida!
Por lo que la valoracin cuando se sospecha una fractura del anillo plvico ha
de hacerse de acuerdo al protocolo ATLS (Advanced Trauma Life Support).

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Hemorragia

La hemorragia produce Mortalidad 10-20%


La > perdida de sangre:

Trazos de la Fx
Lesin de plexos venosos y arteria iliaca Int.
Lesin de la Art. gltea Superior (rara)
El espacio retroperitoneal 4 litros de sangre

Moore EE, Rosenberger A, et al: Hemorrhage associated with major pelvic fracture: A
multispecialty challenge. J Trauma 26:987, 1996

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Si la pelvis es la causa, entonces se trata de


Prdida masiva de sangre:
Normalmente venosa
Debida a una disrupcin
posterior
Aumentada por un
aumento de volumen del
compartimiento plvico

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ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
Es obligatoria las siguientes condiciones para su manejo

Disponibilidad en UCI
Disponibilidad de sangre suficiente
Estrategias para minimizar perdidas
sanguneas (tcnicas quirrgicas)
Equipo humano con experiencia Qx

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REDUCCION y ESTABILIZACION DEL


ANILLO PELVIANO URGENTE

Clamp pelvico C 10 - 15 minutos a la


llegada a emergencia

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Fractura de la Pelvis

Indicacin de la Fijacin Externa


Hemorragia plvica
Previa a laparotoma
Pelvis inestable

Fractura abierta
En conjuncin con
colostoma

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Indicacin de la Fijacin Externa


Fracturas complicadas
Asociada con ciruga
urolgica

Correccin de Urgencia
Grave deformidad plvica

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Efectos de la Fijacin Externa


Reduce la fractura
Coapta y comprime las superficies de fx
Cohibe la hemorragia sea
Reduce el volumen dentro de la pelvis
Produce un taponamiento local
Estabiliza y cierra la pelvis inestable

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Fijador externo
Tcnica

Riemer BL,Butterfield SL,Diamond DL,et al: Acute mortality associated with injuries to the pelvic ring:
Role of early patient mobilizacition and external fixation. J Truama 1995; 35:671-677.

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Efectos de la Fijacin Externa


Es mtodo rpido, prctico
para obtener y mantener
reduccin y estabilizacin
plvica

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Fijador Externo de GANZ

Ganz, M.D., R. "The Antishock Pelvic Clamp, " Clinical Orthopaedics and Related Research No. 267, June 1991.
pp. 71-78; PF Heini, J Witt, R Ganz, Injury, 1996, Vol 27, Suppl 1

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Fijador Externo de GANZ

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Fallo de la Fijacin Externa


Persistencia de Inestabilidad hemodinmica
Angiografa y Embolizacin
de los vasos que sangran.
(Mas popular en USA)

Hemorragias
masivas
clampear temporalmente
la aorta infrarenal.
(Mas popular en Europa)
Agolini SF, ShAH k, Jaffe J, Newcomb J, Rhodes M, Reed JF. Arterial embolizacion is rapid
And effective technique for controllin pelvic fracture hemorrhage. J Trauma 43:395, 1990

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ESTABILIZACION DEL ANILLO PELVIANO URGENTE

Si no est disponible Fijador externo


Faja plvica

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ESTABILIZACION DEL ANILLO PELVIANO URGENTE

Si no est disponible Fijador externo


Faja plvica
Traccin esqueltica
Hamaca plvica
Pantalones antishock

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Hamaca + traccin para la reduccin de un


cizallamiento vertical

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Hamaca de suspensin

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Faja Neumtica Antishock


PASG
Efectos clnicos
1. Hemostasia
(Taponamiento por
compresin)
2. resistencia
vascular perifrica

Resultados
a. hemorragia
b. retorno venoso
c. PVC y Presin arterial
d. Sind Compartimental

Flint,LM, Jr Brown A Richardson JD, 1989.Definiteve Control of bleeding from


Ann Surg: 189(6); 709-716

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ESTABILIZACION DEFINITIVA

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ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
Pcte hemodinamicamente estable vs Anillo plvico estable

Tipo A
No requiere estabilizacin
quirrgica

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ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
Pcte hemodinamicamente estable vs Anillo plvico estable

Tipo A
No requiere
estabilizacin quirrgica

Fracturas de pelvis Valoracin y manejo en urgencias

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
Pcte hemodinamicamente estable vs Anillo plvico estable

Tipo A
No requiere
estabilizacin quirrgica
Excepto: fx abiertas o con
gran desplazamiento del
ilaco, fx avulsin en
jvenes atletas

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Fractura de la espina iliaca antero-superior

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Fractura de la espina iliaca antero-inferior

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Fractura de la cresta iliaca

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Fractura del Isquion

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Fractura del Isquion

La traccin ejercida por los isquio-tibiales puede arrancar los


tornillos

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Aspectos secuelares

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ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
Pcte hemodinamicamente estable vs Anillo plvico inestable

Tipo B
Estabilizacin anterior es suficiente

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Mecanismo lesional (M. Tile)

Se necesita Desaceleracin 45 Km. / hora

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Compresin antero-posterior

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Compresin antero-posterior

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Tipo B.1 (Libro abierto)

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Compresin lateral

Se necesita Desaceleracin 25 Km. / hora

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Tipo B.2.1 (Ipsilateral)

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Compresin lateral

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ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
Pcte hemodinamicamente estable vs Anillo plvico inestable

Tipo C
Estabilizacin anterior y posterior

Fracturas de pelvis Valoracin y manejo en urgencias

Mecanismo lesional (M. Tile)

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Cizallamiento vertical
Cada de altura. Recepcin sobre un pie

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Cizallamiento vertical
Cada de altura. Sobre un pie

Disyuncin sacro-iliaca

Fractura de Voillemier

Fractura de Malgaigne

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Tipo C.1.2

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Disyuncin sacro-iliaca
cizallamiento vertical

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Fractura sacro-iliaca

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foto J. Chouteau

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ESTABILIZACION DEFINITIVA
Pelvis Anterior (Snfisis o Ramas)
Diastasis pubis > 2,5 cm
Fracturas de las Ramas anteriores
Con lesin arteria femoral
Con lesin nervio crural

Protrusin fragmento seo en perin


Asociada a Fx acetabular anterior
Que requiera Osteosntesis

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ESTABILIZACIN DEFINITIVA

Inestabilidad de la snfisis del pubis


Osteosntesis
Placa de 2 4 orificios DCP
reconstruccin 3,5 4,5

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Incisin de Pfannenstiel

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Tratamiento quirrgico de la disyuncin con conservacin de los ligamentos
posteriores

Placa

Tutor externo

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ESTABILIZACIN DEFINITIVA

Fijacin de las ramas pbicas


Tornillo extralargo cortical 3,5 4,5 mm
Precaucin introducir en cadera

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ESTABILIZACIN DEFINITIVA
Inestabilidad del ala ilaca
Tornillos de traccin 3,5mm
Placas de reconstruccin/ DCP 3,5

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Estabilizacin definitiva
Pelvis Posterior (Inestabilidad Sacroiliaca)

Luxacin sacroiliaca
> 1 cm de desplazamiento
Fracturas del complejo Ilio-Sacro
No adecuadamente reducidas

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ESTABILIZACIN DEFINITIVA

Inestabilidad sacroilaca
Abordaje anterior o posterior
Implante ideal 2 placas DCP 3,5 4,5 mm de 3 4
orificios
Evitar la raz L5 del plexo LS
Alternativa tornillos canulados 6,5 7,3mm
(percutneo)

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Ilioinguinal

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Ilioinguinal
Osteosintesis S.I. Anterior

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Estabilizacin definitiva
Inestabilidad sacroilaca

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ESTABILIDAD DEFINITIVA
Inestabilidad trans-sacra
Abordaje posterior
Tornillos de traccin
transiliosacros
Placas de fijacin
iliosacras
Barras roscadas
ilioilacas

Fracturas de pelvis Valoracin y manejo en urgencias

Estabilidad definitiva
Inestabilidad trans-sacra

Fracturas de pelvis Valoracin y manejo en urgencias

Estabilidad definitiva
Inestabilidad trans-sacra

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Estabilidad definitiva

Inestabilidad trans-sacra

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Varn 18 aos
Ac. de trnsito
Tipo B

Alar

AP
Obt

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Varn 18 aos
Ac. de trnsito
Tipo B

2m PO

6m PO

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Varn 53 aos

Cada de andamio
Tipo C
Diastasis pbica
Fx rama ilio e isquipubiana izq.
Fx. transversal cotilo derecho
Fx del sacro derecha desplazada
Rotura diafragma
Contusin pulmonar con SDRA

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Tratamiento Inicial
Estabilizacin Definitiva

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Mujer 48 aos Ac. de Trnsito


C3

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12 semanas Postoperatorio

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8 meses P.Op.

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Disyuncin inestable

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Abertura sacro-iliaca anterior y posterior

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Fracturas de pelvis Valoracin y manejo en urgencias

Tratamiento quirrgico de las disyunciones


sacro-iliacas completas

Abordaje posterior

BARRAS TRANSVERSALES

TORNILLOS

ILIOSACRO

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Fracturas abiertas
Tratamiento de Urgencia
Ciruga de Urgencia
Desbridamiento y lavado
Fijacin Externa o Interna

Hemipelvectoma

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Cuidados postoperatorios
Recomendaciones
GENERALES
Movilidad 24h
Pasiva / Asistida / Activa

Carga del miembro


Tipo B: Parcial 6-8 S
Tipo C: Total 12 S

Alta hospitalaria
Lesiones asociadas

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Cuidados postoperatorios
SEGUIMIENTO
Clnico
6, 10 y 16 semanas

Radiogrfico
6, 12 y 16 semanas

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Secuelas

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Secuelas

Fracturas de pelvis Valoracin y manejo en urgencias

Traccin

Fractura de pelvis asociada a una fractura acetabular

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Para llevar a casa


Las fracturas de la pelvis causan la
muerte por
hemorragia y lesiones
asociadas.
La hemorragia puede controlarse
Fijador Externo.

con

Para llevar a casa


Debe colocarse un Fijador Externo en
todo paciente Hemodinmicamente
inestable en urgencia como tratamiento
inicial.
Una vez estabilizado el paciente se
realizara el tratamiento definitivo.

Una de las principales diferencias entre una


persona de xito y una fracasada, es que la que
fracas se cay una vez y la de xito se ha
cado muchas veces y se ha vuelto a levantar.

Muchas Gracias