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Anne-Marie

USS CHILE

PNCREAS
rgano impar, retroperitoneal.

Se sita en el abdomen superior, detrs


del estmago, entre el bazo y el duodeno.

Glndula mixta: endocrina (5%) y exocrina (95%)


Hormonas
Jugo pancretico:
- 500 a 800 ml/da
- 2 porcin del duodeno a travs de 2 conductos
excretores: Conducto
de Wirsung (principal) y
Conducto de Santorini (accesorio).

PNCREAS

Longitud: 15 - 20 cm
Ancho: 4 cm
Grosor: 5 cm
Peso: 75 - 100 g

PNCREAS

--Tripsina
Tripsina
-Quimiotripsina
-Amilasa
-Amilasa
-Lipasa
-Ribonucleasa
--Desoxirribonucleasa
Desoxirribonucleasa

Es una de las neoplasias ms


agresivas, de diagnstico tardo y
con un pronstico sombro.

INTRODUCCIN

Es la 7a causa de muerte por cncer en mujeres y en hombres en Chile.

Contina siendo un gran problema de salud sin resolver.


dificultades en el diagnstico
agresividad de la enfermedad
ausencia de un tratamiento sistmico efectivo.

La sobrevida a
5 aos es < 2%

Mortalidad en Chile 4,4/100.000 habitantes.

La tasa de incidencia y de mortalidad son prcticamente iguales.

Proporcin hombre/mujer = 1,7/1

INTRODUCCIN
Tasa de supervivencia a 1 ao = 15-20%,
Tasa de supervivencia a 5 aos = 2-4%

Tamao:< 2 cm
Localizacin: cabeza de pncreas
Sin metstasis ni invasin de rganos vecinos

Tasa de
supervivencia:
20% a los 5 aos.

La mediana de sobrevida para pacientes resecados es del orden de 22 meses,


mientras para aquellos localmente irresecables es solamente de 10 meses

ETIOPATOGENIA
La etiologa del cncer pancretico es
desconocida.

En la mayora de los adenocarcinomas de


pncreas existen alteraciones genticas y/o
cromosmicas.

BIOLOGA TUMORAL
K-Ras

70 - 95% presenta una mutacin en el codn 12 del oncogn


, lo que
estimulara la proliferacin celular.
K-Ras: Presente en sangre, deposiciones y secrecin pancretica de pacientes con
ca de pncreas.
MARCADOR TUMORAL
Diagnstico de la enfermedad mediante su deteccin en el jugo pancretico o
aspirado de masas pancreticas por puncin con aguja fina.

La mitad de los casos tendra una alteracin del gen supresor

Se ha demostrado tambin el valor de otro marcador tumor como el


tanto en el diagnstico y como control de recidiva y recurrencia.

P-53.
CA19-9

FACTORES DE RIESGO
TABACO: el ms importante. Incidencia

1/3 con la eliminacin del cigarrillo

EDAD: incidencia es mayor en la sptima dcada de la vida (60 80 aos)

SEXO: hombres*

ANTECEDENTES FAMILIARES DE CA DE PNCREAS (5-10% son hereditarios)

RAZA: afroamericana, asiticamericana y caucsicos

ALIMENTACIN: dieta rica en grasas pescado - carnes fritas y

ANTECEDENTES DE PANCREATITIS CRNICA: 20x

OBESIDAD

DIABETES MELLITUS:

FACTORES GENTICOS: pancreatitis hereditaria, NEM 1, Sd. de Lynch, etc.

EXPOSICIN A CARCINGENOS:

GASTRECTOMA PARCIAL: algunos estudios sugieren que esta intervencin

CAF y ALCOHOL : datos inconsistentes

baja en fibra, frutas y verduras

80% intolerancia a la glucosa y 20% DM

asbesto, pesticidas, petrleo, otros.


el riesgo.

CNCER DE PNCREAS
PNCREAS EXOCRINO (95%)

Adenocarcinoma ductal ( 90%) 70% cabeza y 30% cuerpo y cola


Tumores pancreticos qusticos: Cistoadenocarcinoma mucinoso,
cistoadenocarcinoma seroso, Tumor pseudopapilar slido.

PNCREAS ENDOCRINO (5%)

TU NEUROENDOCRINOS ENTEROPANCRETICOS

Sndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma)


Insulinoma
Sd. de neoplasia endocrina mltiple (NEM)
VIPoma
Glucagonoma
Somatostatinoma
Tu de clulas de los islotes no funcionales

Linfomas
Metstasis de otros tumores slidos (mama, pulmn, melanoma)

PATOLOGIA
Crecimiento progresivo del tumor

Invasin y obstruccin del


coldoco distal
Metstasis en los ganglios
Linfticos (80-90%)
Metstasis hepticas
Identificables (70-80%)
Se extiende
progresivamente al
duodeno
V. porta y mesentrica superior y
a nervios del retroperitoneo.

PATRONES DE DISEMINACIN
Compromete ganglios linfticos:
- lecho pancretico duodenal
- subpilrico
- curvatura menor del estmago
- debajo de la cabeza pancretica
- arteria mesentrica superior y periarticos.
Compromiso heptico y pulmonar en enfermedad metastsica.

MANIFESTACIONES CLNICAS
El cncer de pncreas suele ser asintomtico en
las fases iniciales de la enfermedad.

Debido a la localizacin, durante los exmenes


fsicos de rutina, no es detectable en las etapas
iniciales.

MANIFESTACIONES CLNICAS
1.- DOLOR ABDOMINAL (80% en especial si afecta cuerpo o cola)
-

dolor epigstrico y/o en ambos hipocondrios

intensidad severa
carcter sordo
se irradia "en cinturn" a las regiones dorsolumbares
predominio nocturno
empeora con las comidas y con el decbito supino
se alivia con la flexin ventral de la columna vertebral

2.- PRDIDA DE PESO

(70%)

3.- ICTERICIA y PRURITO

(cabeza de pncreas)

4.- SINDROME CONSTITUCIONAL


-

astenia

anorexia
malestar

(30 - 40%)

5.- COLANGITIS (10%)


6.- SIGNO DE COURVOISIER (vescula biliar palpable
indolora con ictericia presente)
Suele asociarse: Tu de cabeza de pncreas, carcinomas periampulares o Tu de la Va Biliar.

7.- GANGLIO DE VIRCHOW

(supraclavicular izquierdo)

GANGLIO DE LA HERMANA
MARA JOS (umbilical)
INDICAN ENFERMEDAD METASTSICA

8.- TOMBOFLEBITIS MIGRATORIA DE


TROUSSEAU
tromboflebitis superficial asociada a Ca de pncreas
cordn inflamatorio corto, que involuciona en pocas semanas y
reaparece al poco tiempo en el trayecto de la misma vena o de
otra prxima sin un desencadenante aparente.

TRIADA CLSICA (Ca cabeza de pncreas) :


perdida de peso, dolor abdominal e ictericia

PRUEBAS DE LABORATORIO
NINGUNA ES DIAGNSTICA
a)Anemia moderada
b)hipoalbuminemia
c) Hiperbilirrubinemia
d) Elevacin de FA y GGT
e) Ligeras elevaciones de la GOT y GPT
f) Marcadores tumorales
CA 19-9, CEA, CA 125, Antgeno polipptido tisular
* Aunque su utilidad fundamental es como ndice pronstico

ESTUDIO RADIOLGICO
RX SIMPLE

abdomen: no aporta datos

trax: MTT

ECOGRAFA ABDOMINAL
habitualmente para la exploracin inicial en un paciente con ictericia.

TC ABDOMEN CC
Sensibilidad 82-90% Especificidad > 90% VPP 98%
localizacin, tamao, extensin local y a distancia.
establece con precisin el diagnstico y el estadio evolutivo del Ca.
La RNM no ha superado a la TC, por lo tanto su empleo no est justificado.

ESTUDIO RADIOLGICO
ECOGRAFA ENDOSCPICA
Permite obtener imgenes del pncreas de alta resolucin mediante la colocacin de
una sonda ultrasnica de elevada frecuencia en el estmago y el duodeno y en las
cercanas del pncreas.
Tamao del tumor, afectacin portal o mesentrica y obtencin de muestras de tejido.

CPRE
Permite diferenciar entre los tumores periampulares. (ictericia obstructiva)
Alteraciones de los conductos pancreticos y de las vas biliares
Cepillado para citologa o aspirado del jugo pancretico.
Insercin de prtesis biliares y pancreticas.

TRNSITOS BARITADOS
Para descartar obstruccin al vaciamiento gstrico o duodenal.

DIAGNSTICO
Confirmacin citolgica y/o histolgica por:
ASPIRACIN CON AGUJA FINA
guiada por la TC o por ecografa endoscpica

TRATAMIENTO
La nica modalidad
teraputica
potencialmente
curativa en el cncer
de pncreas es la
ciruga.
Una correcta estadificacin preoperatoria permite preparar
adecuadamente al enfermo que requiere ciruga mayor y evitar la
ciruga en el caso de enfermedad avanzada y corta expectativa de vida.

CLASIFICACIN TNM
Tumor primario (T)
TX: El tumor primario no puede evaluarse
T0: No hay evidencia de tumor primario
Tis: Carcinoma in situ
T1: Tumor limitado al pncreas de 2 cm o menos en su
dimetro mayor.
T2: Tumor limitado al pncreas de ms de 2 cm en su
dimensin mayor.
T3: El tumor penetra directamente en el duodeno,
conducto biliar o en el tejido peripancretico.
T4: El tumor penetra directamente en el estmago, bazo,
colon o los vasos grandes adyacentes.

Etapa 0
Tis, N0, M0
Etapa I
T1, NO, MO
T2, N0, M0
Etapa II
T3, N0, M0

NX: Los ganglios linfticos regionales no pueden evaluarse


N0: No hay metstasis a los ganglios linfticos regionales.
N1: Existe metstasis a los ganglios linfticos regionales

Etapa III
T1, N1, M0
T2, N1, M0
T3, N1, M0

Metstasis distante (M)

Etapa IVA
T4, Cualquier N, M0

MX: La metstasis distante no puede evaluarse


M0: No hay metstasis distante
M1: Existe metstasis distante

Etapa IVB
Cualquier T, Cualquier N, M1

Ganglios linfticos regionales (N)

DICHA ESTADIFICACIN TIENE COMO


OBJETIVO PRINCIPAL LLEGAR A LA
CONCLUSIN DE SI EL TUMOR ES
"RESECABLE" O NO RESECABLE.

Contraindicaciones de ciruga resectiva con carcter curativo:


- La presencia de ascitis (con citologa positiva)
- La enfermedad metastsica a distancia (hgado, pulmn)
- La invasin a los vasos mesentricos superiores y compromiso infiltrativo de
los planos retroperitoneales

15% candidatos a ciruga en el


momento del diagnstico

85% de los casos el tumor ya se ha diseminado y afecta a estructuras


vasculares cercanas que dificultan la extirpacin.

TRATAMIENTO
ESTADO I:
a)
-

Reseccin pancretica radical


Whipple con o sin reseccin de la vena mesentrica superior
Pancreatectoma distal (Tu de cuerpo y cola)
Pancreatectoma total

b)

Reseccin pancretica + Qt y Rt

c)

Rt con o sin Qt pre, intra o postoperatoria coadyuvante.

PANCREATODUODENECTOMA
(Whipple)
Incluye:
antrectoma (reseccin del 40% a 50% del estmago)
colecistectoma
reseccin de: coldoco distal, cabeza del pncreas, duodeno, yeyuno
proximal y ganglios regionales.
+ Reconstruccin mediante:
Pancreaticoyeyunostoma
Hepatoyeyunostoma
Gastroyeyunostoma

VARIANTES DEL WHIPPLE CLSICO


Reseccin de Whipple con preservacin del ploro: no se practica
gastrectoma y se conservan 3 a 4 cm de duodeno con el fin de
intentar facilitar y disminuir los problemas nutricionales en el
postoperatorio.
Sin embargo, comparado con enfermos sometidos al Whipple clsico
no se ha demostrado mejora en la supervivencia.
Reseccin de Whipple radical: incluye ms tejido pancretico y
peripancretico, as como reseccin ganglionar regional ms amplia y
en ocasiones fragmentos de la vena porta y arteria mesentrica
superior, con el fin de intentar disminuir la recidiva tumoral.
Actualmente, slo se practica de forma sistemtica en Japn, ya que
no se ha evidenciado una clara mejora en la supervivencia.

Complicaciones postoperatorias
de la pancreatoduodenectoma:
1.- Fstula pancretica
2.- Sepsis intraabdominal
3.- Retardo del vaciamiento gstrico
4.- Hemorragia digestiva alta
5.- Deshicencia de anastomosis biliodigestiva
6.- Falla respiratoria
7.- Infeccin de la herida

La supervivencia tras el tratamiento


quirrgico sigue siendo muy pobre.
La mayora de los estudios muestran
una supervivencia media de 18 a 20
meses.

TRATAMIENTO
ESTADO II, III, IVa:
Ciruga paliativa

Otras opciones teraputicas:


- Pancreatectoma cuando es factible, con o sin Qt y Rt adyuvante.
- Rt con o sin Qt
- Bypass paliativo quirrgico, stent endocpico o percutneo

TRATAMIENTO
ESTADO IVb:
Siempre paliativo

ALTERNATIVAS:
-

Quimioterapia: gemcitabina, fluoracilo.

Bypass paliativo quirrgico, stent percutneo o endocpico

TRATAMIENTO PALIATIVO
DIRIGIDO A ALIVIAR DIVERSAS MOLESTIAS:

COLESTASIS: hepaticoyeyunoanastomosis con asa en Y de Roux, hepaticoduodenoanastomosis o


colocacin de una prtesis (de eleccin los stents metlicos autoexpandibles , cuya tasa de permeabilidad
a los 6 meses es superior a la de los de plstico).

DOLOR: esplanicectoma toracoscpica o bloqueo del plexo celaco intraoperatorio o percutneo.


Tambin est indicada la analgesia con morfina de liberacin prolongada.

VMITOS: son muy frecuentes. En la mayora de los casos son secundarios a un compromiso nervioso.
De hecho, un 60% de estos enfermos tienen un vaciamiento gstrico alterado . Un 18% a 20% de
enfermos desarrollan obstruccin duodenal por invasin tumoral . En estos casos est indicada la
realizacin de una gastroyeyunostoma, asociada a una derivacin biliar quirrgica.

INSUFICIENCIA PANCRETICA EXOCRINA Y MALABSORCIN: Suplemento de enzimas pancreticas,


con una dosis que oscile entre 25000-40000 UI de lipasa por comida.

DEPRESIN: la desempea un papel importante en un 35% a 40% de los enfermos, fundamentalmente es


secundaria a un manejo incorrecto del dolor , pero puede requerir adems tratamiento especfico.

NOVEDADES

Nuevos resultados publicados por el Journal of Clinical Oncology muestran que al


agregar Tarceva (erlotinib) a la quimioterapia con gemcitabina mejora la
supervivencia en un 22% en pacientes con cncer pancretico avanzado.
Moore MJ, Goldstein D, Hamm J, y col.: Erlotinib plus gemcitabine compared with
gemcitabine alone in patients with advanced pancreatic cancer: A phase III trial of the
National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol doi:
10.1200/JCO.2006.07.9525.

Este aumento de la supervivencia es impactante ya que hasta este momento,


ninguna terapia haba demostrado una mejora en la supervivencia en la ltima
dcada.

Fuentes

Ferraina P, Ora A. Ciruga de MICHANS. 5ta ed. Editorial El ateneo. Pg 674-684, 2002.

Carvajal C, Camacho J. Ciruga General. Mediterrneo. Pg 368-377 2002.

Khosravi S et cols. Adenocarcinoma de pncreas: actualizaciones teraputicas. An. Med.


Interna (Madrid) v.22 n.8 Madrid ago. 2005 - ISSN 0212-7199.

Medina, E. & Kaempffer, A. M. Mortalidad por cncer en Chile: consideraciones


epidemiolgicas. Rev Med Chile, 129: 1125 1202, 2001.

POR SU ATENCIN MUCHAS GRACIAS