Hernia diafragmtica

posterolateral izquierda
Gmez Palacios Jacobo
Ramrez Salinas Rolando
Salgado Arcos Margarita
Febrero 2016

Introduccin
Las
hernias
diafragmticas
clasifican, por origen

se

congnitas
adquiridas

Siempre
producir
alteraciones
pulmonares restrictivas.

Embriologa y anatoma del diafragma

Su desarrollo embriolgico est ntimamente
relacionado con el desarrollo embriolgico del
pulmn.
El diafragma se origina de:
1) el septum transversum,
2) las membranas pleuro-peritoneales,
3) el mediastino (mesenterio dorsal
esfago)
4) los msculos de la pared

del

El septum transversum es una lmina de tejido mesodrmico que ocupa el espacio

entre la cavidad torcica y el pedculo del saco vitelino; no separa completamente la
cavidad torcica de la abdominal, sino que deja una amplia comunicacin, los
canales pericardioperitoneales, a cada lado del intestino anterior. Encontramos que
las futuras cavidades pericrdicas, pleurales y peritoneales estn comunicadas entre
s. 7 semana: los pliegues pleuro-peritoneales cierran y separan completamente la
cavidad torcica de la cavidad peritoneal extiendiendose en direccin medial y
ventral, y terminan fusionndose con el mesenterio del esfago y con el septum
transversum.

De igual manera, por la expansin adicional de las cavidades pleurales,

estos pliegues pleuro-peritoneales se introducen dentro de la pared corporal
y adquieren un reborde de mioblastos que terminan formando la parte
muscular del diafragma ( 3 mes de gestacion). Esto explica por qu la parte
perifrica del diafragma recibe inervacin motora de los ltimos seis nervios
intercostales.

La parte muscular del diafragma se origina de toda la circunferencia de la

parte ms inferior del trax, esto es, columna lumbar, costillas y esternn: la
pars lumbalis, pars costales y pars esternalis, estn separados por brechas
sin fibras musculares y terminan insertndose en el tendn central,
considerado como la aponeurosis central

La porcin lumbar, parte ms fuerte del diafragma y se localiza

a cada lado de la columna lumbar para formar los pilares
diafragmticos derecho e izquierdo. La parte muscular
posterior del diafragma se origina de estos pilares y en los
arcos lumbocostales (ligamento arcuato medial y lateral). Los
pilares diafragmticos se pueden subdividir en segmentos
medial, intermedio y lateral, y participan en la formacin de los
hiatos esofgico y artico

La parte costal se origina de los seis ltimos arcos costales,

incluidos sus cartlagos, y se irradia al tendn central del
diafragma. El tringulo lumbocostal de Bochdalek se localiza
entre la parte lumbar y la costal del diafragma, siendo ms
comn en el lado izquierdo

La
parte
esternal
del
diafragma
se
origina
de
pequeas indentaciones de la
parte posterior del msculo
recto anterior y del apndice
xifoides, para dirigirse e
insertarse
en
el
tendn
central.
Entre
la
porcin
muscular esternal y la porcin
costal existe una brecha
cubierta con tejido conjuntivo.
Esta brecha se conoce como :
D: tringulo de Morgagni y,
I: fisura de Larrey

Orificios diafragmticos
congnitos. 1. Orificio de
Bochdalek; 2. aorta; 3. orificio de
Morgagni; 4. vena cava; 5. esfago

En
reposo,
la
cpula
diafragmtica D est a
nivel
del
4
espacio
intercostal (en la LMC ) y,
la I, uno o dos centmetros
ms baja. En inspiracin
forzada la cpula D llega al
nivel de la transicin seocartilaginosa
del
sexto
arco costal; la I llega un
espacio intercostal ms
abajo

IRRIGACION:
El diafragma se encuentra irrigado por diferentes ramas
arteriales.
Las arterias pericardiofrnicas, musculofrnicas y frnica
superior se extienden a la parte craneal;
las ramas directas de la aorta nutren la parte dorsal, y
la frnica inferior irriga la parte caudal (AFI).
La AFI nace en el hiato artico, ya sea de la aorta o del tronco
celiaco, y es de mayor calibre que la frnica superior y, por lo
tanto, la principal fuente de irrigacin del diafragma.

INERVACI
ON

El nervio frnico se origina en el plexo cervical y desciende

junto con el corazn y el diafragma (originado del 3 al 5
segmento del cuello). El nervio frnico D, (motora), entra
directamente al tendn central, lateral al orificio de la vena
cava. El nervio frnico I entra lateral al borde izquierdo del
corazn a la parte muscular del diafragma y se extiende
por
el
hiato
esofgico
hasta
el
peritoneo.

Hernias diafragmticas congnitas

El primer mdico en describir una hernia

diafragmtica congnita fue Lazarus Riverius.
La describi en un examen post mortem de
un hombre de 24 aos; el caso slo fue
publicado despus de su muerte en 1679.

 Posteriormente, en 1769,
Giovanni Battista Morgagni
describi
el
defecto
congnito de la parte
ventral y lateral derecha
del diafragma, el cual lleva
su nombre. En 1848, el
anatomista checoslovaco,
Vincent
Alexander
Bochdalek
describi
la
hernia
de
contenido
intestinal a travs del
espacio lumbo-dorsal del
diafragma.

 La
causa
de
las
hernias
diafragmticas congnitas no se
conoce. Al parecer, existen
algunos factores genticos. Se
han encontrado alteraciones
cromosmicas estructurales en
10% a 34% de los diagnsticos
prenatales
de
hernia
diafragmtica congnita. stas
se
han
asociado
ms
frecuentemente
con
duplicaciones
y
supresiones
cromosmicas,
como
el
sndrome de Turner, el sndrome
de Down, la trisoma 18, la
trisoma 13 y la tetrasoma 12p (
Sd de Pallister-Killian)

Epidemiologa
La mayora de las hernias diafragmticas
congnitas ocurren de manera aislada
sin sndromes asociados. La prevalencia
de este tipo de hernia va de 1 en 5.000
nacimientos a 1 en 2.100. La relacin de
hombre a mujer es de 1:1,8. La mayora
de estos casos pueden diagnosticarse
con ecografa antes de la semana 25 de
gestacin.

 Las anomalas asociadas se presentan en un alto

porcentaje de los fetos (40%). La mayora de
estas, como las CIA, las malas rotaciones, el
divertculo de Meckel y el rin nico, tienen poco
efecto en la supervivencia.
Las
anomalas
cromosmicas
y
las
malformaciones cardiacas complejas, aunque poco
frecuentes,
afectan
negativamente
la
supervivencia.
Otros factores de riesgo prenatal que predicen mal
pronstico son el polihidramnios y los defectos del
lado derecho del diafragma

Hernias posterolateral izquierda

Sinonimia.
Hernia
de
Bochdalek; hernias por el
foramen de Bochdalek.

 Patogenia. La imperfeccin
del
cierre
del
hiato
pleuroperitoneal, ubicado en la
regin posterolateral, antes del
2 mes de vida intrauterina,
puede originar desde una
obliteracin parcial del orificio
hasta la agenesia total de un
hemidiafragma.
Esta
malformacin
es
ms
frecuente a la izquierda por
dos motivos:
el hiato D completa su
desarrollo antes que el I;
porque la presencia del hgado
a la D obra como valla de
contencin entre los rganos
abdominales y el diafragma.

 El 90 % no tienen saco. Por eso se las llama hernias

posterolaterales congnitas sin saco, o tambin hernias
embrionarias
Otras veces, obliterado el hiato, puede haber una falla
en la evolucin muscular del diafragma, dejando una
debilidad que permita ascender al trax a los rganos
abdominales.
Ambas serosas constituirn un saco (10 %), se la
denomina hernia fetal, o hernia posterolateral congnita
con saco.
Si la hernia tiene saco, ste se proyecta hacia el trax,
fuertemente traccionado por la presin negativa del
mismo. En ausencia de saco, las vsceras estarn en
contacto con las torcicas, casi siempre sin adherirse a
ellas.