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ACESSOS

VENOSOS

CATERIZACO INTRAVASCULAR
Possui muitas finalidades e um procedimento extremamente
importante em unidades de terapia intensiva.

So numerosas as complicaces associadas ao uso de cateter


venosos centrais, pois trata-se de uma tcnica cruenta, invasiva e
com alto risco de morbi-mortalidade para os pacientes.

Por isso, h necessidade de critrios rigorosos de indicaco;


aderncia estrita aos passos tcnicos preconizados e cuidados
inerentes ao uso e manutenco do cateter.

O acesso intrvascular pode ser feito por punco percutnea ou por


dissecco cirrgica do vaso a ser cateterizado.

ACESSOS VENOSOS
Define-se

por

canulaco

venosa

central

posicionamento de um dispositivo apropriado de


acesso vascular cuja extremidade atinja a veia
cava supeior ou inferior, independente do local
de inserco perifrica.

PRINCIPAIS INDICACES
1. Monitoraco hemodinmica invasiva (presso venosa central,
presso da arteria pulmonar, dbito cardaco por termodiluico.)
2. Acesso vascular para a infuso de soluces custicas, irritantes ou
hiperosmticas.
3. Teraputica de
hemofiltraco).

substituico

renal

4. Acesso vascular de longo prazo


prolongada eou quimioterapia.

de

urgncia

para

(hemodlise,

nutricao

parenteral

5. Reposico rpida de fluidos ou sangue no trauma ou cirurgia.


6. Estimulaco cardaca artificial temporria.
7.

Acesso venosos em pacientes com veias perifricas ruins.

DISPOSITIVOS PARA
ACESSO VENOSO
PROFUNDO E TCNICAS
DE PUNCO
1. Dispositivos plsticos sobre agulha"
2. Dispositivos
agulha"

plticos

por

dentro

da

3. Dispositivos de "inserco sobre o fio-guia"

DISPOSITIVOS PLSTICOS SOBRE


AGULHA
O cateter veste uma agulha
de menor calibre e mais
longa.
O vaso puncionado e o
cateter avancado com
suaves
movimentos
de
rotaco para dentro do
mesmo, at o comprimento
desejado.
O orificio na parede vascular
menor que o calibre do
cateter,
que
evita
vazamentos

DISPOSITIVO PLSTICO POR DENTRO


DA AGULHA

O vaso puncionado com


uma agulha longa, de
grosso calibre, por dentro
do qual evancado ate a
posico desejada.
O orifcio feito na parede
vascular maior do que o
calibre do cateter, o que
facilita vazamentos em
torno do mesmo.

DISPOSITIVOS DE INSERCO SOBRE O


FIO-GUIA
So de custo mais elevado,
porm permitem a inserco de
cateteres de grosso calibre e/ou
multiplos lumens.
O vaso puncionado com uma
agulha longa, de pequeno
calibre, por dentro da qual
avanca-se um fio-guia, este na
posico
adequada,
um
dispositivo de dilataco venosa
introduzido vestindo o mesmo.
A seguir o cateter passado
vestindo o fio-guia a te a
posico desejada.

CONTRA-INDICACES
Infeco da pele ou tecido subcutneo no local ou prximo do local
proposto para a puno.
Alteraes anatmicas estruturais, tumorais, aneurismticas,
trombose venosa profunda aparente ou confirmada, que possam
tornar o procedimento impossvel ou perigoso.
Alteraes na coagulabilidade sangnea devido a medicaes ou
patologias

LOCAIS DE INSERCO
Deve se basear pelas condices clnicas do paciente,
experincia do executor e indicaco para a inserco.
Porm, principalmente nos locais de punco da VJI E
VSC, d-se preferncia pelo lado direito, pois a cpula
pleural mais baixa, o trajeto at o trio direito mais
retilneo e o ducto tocico desemboca na VCS
esquerda
Stios preferenciais: Veia Jugular Interna(VJI), Veia
Subclvia(VSC); Veia Femoral (VF); Veia Vugular
Externa(VJE); Veia Antecubital.

LOCAIS DE INSERCO

VEIA JUGULAR INTERNA(VJI)

A VJI direita proporciona um dos locais


mais favorveis para o acesso s grandes
veias torcicas.
Apresenta baixos ndices de complicaes
graves.
Indicada como via de acesso preferencial
em pacientes graves pela maioria dos
autores.

REFERNCIAS ANATMICAS
1. Identificar a linha que vai do processo mastide at a
insero esternal do msculo esternocleidomastoideo
(SCM);
2. localizar o pice do tringulo formado pelas
duas cabeas do SCM, tendo a clavcula como base;
3. palpar a pulsao da artria cartida (medial ao bordo
interno do SCM);
4. identificar visualmente, ou por palpao, a posio
da veia jugular externa, para evitar sua puno
acidental.

REFERNCIAS ANATMICAS

PROCEDIMENTO
1.

Realizar a anti-sepsia da pele e colocao de campos


cirrgicos, deixando expostos para visualizao e palpao a
mastide, cartida, clavcula, frcula esternal e borda lateral
do SCM.

2. Posicionar o paciente em Trendelenburg, com a face voltada


para o lado oposto ao da puno.

3. Infiltrar a pele com soluo anestsica.

4. Com uma agulha fina (22G) adaptada a uma seringa contendo


soluo salina fisiolgica, sempre se aplicando uma leve fora
de aspirao, avanar,num ngulo inclinado de 30 em relao
pele, apontando- a para o mamilo ipsilateral .

PROCEDIMENTO
5. Uma vez tendo sido localizada a VJI, remover a agulha fina, e, com
uma agulha 18G adaptada seringa, puncionar a veia obedecendo
sempre aos mesmos ngulo e direo utilizados para localiz-la.O
sangue deve fluir fcil e livremente para dentro da seringa.

6. Reduzir o ngulo de inclinao da agulha em relao pele para


mant-la mais alinhada com a veia. Desconectar a seringa e
observar se no h fluxo sangneo pulstil (arterial) pela agulha (o
sangue venoso flui de maneira contnua).

7-Deve-se manter o orifcio externo da agulha ocludo com o dedo


para evitar o risco potencial de embolia area (especialmente em
pacientes hiperpneicos e em respirao espontnea, que podem
gerar altos valores de presso negativa intrapleural).

PROCEDIMENTO
8. Inserir o fio-guia suavemente para dentro do vaso, que deve progredir sem
nenhuma resistncia. Retirar a agulha.

9. Com o fio-guia em posio, fazer uma pequena inciso ( 3mm de extenso), com
uma lmina de bisturi, junto sua entrada na pele, para facilitar a passagem do
dilatador venoso.

10. Vestir o fio-guia com o dilatador e empurrar o conjunto todo para dentro da veia.
Em seguida, remover o dilatador, mantendo o fio-guia em posio. Comprimir o
orifcio de entrada na pele para evitar sangramentos desnecessrios.

11. Vestir o fio-guia com o cateter e introduzir o conjunto todo para dentro do vaso.
Em seguida, retirar o fio-guia.

12. Finalmente, realizar o teste do refluxo de sangue atravs dos lmens do cateter,
que deve ser livre e fcil. Fix-lo pele e aplicar o curativo apropriado.

PROCEDIMENTO

CONTRA-INDICAES
Discrasias sangneas graves, anticoagulao
teraputica.

Endarterectomia de cartida ipsilateral.

Tumores cervicais ou aqueles com extenso


intravascular para o trio direito.

VANTAGENS
Menor risco de complicaes graves em relao
VSC.
A VJI relativamente superficial, o local
compressvel manualmente e o acesso ao vaso e
estruturas subjacentes fcil se houver
necessidade de controle cirrgico de complicaes.
Em discrasias sangneas de moderada gravidade,
sua puno possvel, utilizando-se
cuidadosamente a tcnica de Seldinger.
Durante a ressuscitao cardiorrespiratria, a VJI
pode ser canulada por pessoa treinada.

DESVANTAGENS
A puno difcil em pessoas com pescoo
curto e em obesos.
A anatomia da VJI menos fixa.
Na hipovolemia a VJI tende a colabar, tornando
difcil a sua localizao com a agulha de
puno.
O local muito mvel, dificultando a
manuteno de um curativo seco e estril,
bem como facilitando a perda do cateter por
trao acidental.

COMPLICAES
Puno acidental de cartida, formao de
hematomas.
Puno acidental de traquia, leso de nervo
recorrente larngeo.
Embolia area, pneumotrax.
Trombose, flebite, spse.
M-posio, perda e embolia do cateter.
Leso cardaca pelo cateter.

VEIA SUBCLVIA
Um dos primeiros a ser utilizado na prtica mdica
e em pacientes de UTI, sendo um procedimento
confivel, extremamente til e relativamente
seguro em mos experientes.
Indicao avaliada minunciosamente em pacientes
de alto risco, como doentes pulmonares crnicos,
com sndrome da angstia respiratria aguda,
discrasias sangneas, deformidades torcicas etc.
(complicaes raras mas potencialmente fatais)
No deve ser o procedimento de primeira escolha
para a cateterizao venosa central.

REFERNCIAS ANATMICAS
A veia subclvia corre por
baixo
da
clavcula,
justamente
medial
ao
ponto
hemiclavicular,
sendo anterior artria e
ao plexo braquial.

1. Identificar e demarcar a linha


coraco-clavicular, isto , a linha que
vai da borda superior da cabea
medial da clavcula borda inferior
do processo coracide.
2. Demarcar a linha infra clavicular.
3. Identificar o ponto de cruzamento
da linha coraco-clavicular com a
linha infra-clavicular (geralmente,
na
regio
mdio-clavicular),
e
marcar um outro ponto cerca de
1,5cm (uma polpa digital) para fora
do cruzamento das duas linhas. A
veia subclvia corre paralela linha
coraco-clavicular, por baixo da
clavcula, justamente medial ao
ponto hemi-clavicular. Esta uma
maneira de identificar o local
adequado para a puno da VSC.

Pode-se tambm correr um dedo pelo sulco


subclvio,
identificando-se
o
tringulo
deltopeitoral (Figura 9). Este tambm um
local apropriado para puno da VSC

PROCEDIMENTO
Anti-sepsia da pele e colocao de campos cirrgicos, deixando expostos para
visualizao e palpao os teros mdio e interno da clavcula e a frcula esternal.
Trendelenburg, com a face ligeiramente voltada para o lado oposto ao da puno.
Coxim interescapular pode ser colocado sob o paciente para melhor ressaltar a
regio infraclavicular.
Infiltrar soluo anestsica.
Adaptar uma agulha longa, 18G, a uma seringa preenchida com soluo salina, e
introduzi-la, rente borda inferior da clavcula, direcionando-a para a frcula
esternal (Figuras 8 e 10). A VSC relativamente profunda, e, ao ser puncionada, o
sangue deve fluir fcil e livremente para dentro da seringa.
Desconectar a seringa da agulha e observar se no h fluxo sangneo pulstil
(arterial). O sangue venoso flui de maneira contnua. Manter o orifcio externo da
agulha ocludo com o dedo para evitar o risco potencial de embolia area
(especialmente em pacientes hiperpneicos, em respirao espontnea).

PROCEDIMENTO
Inserir o fio-guia suavemente para dentro do vaso, que deve progredir sem
nenhuma resistncia. Retirar a agulha.
Com o fio-guia posicionado, fazer uma pequena inciso ( 3mm de extenso),
com uma lmina de bisturi, junto sua entrada na pele, para facilitar a
passagem do dilatador venoso.
Vestir o fio-guia com o dilatador e empurrar o conjunto todo para dentro da veia.
Em seguida, remover o dilatador, mantendo o fio-guia em posio. Comprimir o
orifcio de entrada na pele para evitar sangramentos desnecessrios.
Vestir o fio-guia com o cateter e introduzir o conjunto todo para dentro do vaso.
Retirar cuidadosamente o fio-guia.
Finalmente, realizar o teste do refluxo de sangue atravs dos lmens do cateter,
que deve ser livre e fcil. Fix-lo pele e aplicar o curativo conveniente.

CONTRA INDICAES
Discrasias sangneas de qualquer grau de
gravidade, uso de anticoagulantes.
Pacientes com doena pulmonar obstrutiva
crnica e/ou enfisema (maior risco de
pneumotrax).
Trauma de clavcula, cirurgias prvias no local
ou deformidades torcicas acentuadas.
Durante a realizao de manobras
ressuscitao cardiorrespiratria.

de

VANTAGENS

DESVANTAGENS

Anatomia relativamente
fixa.

Apresenta alto risco de


complicaes graves e
mesmo fatais (pneumotrax,
hemotrax).

No estado de choque
hipovolmico: no
colaba!
O local relativamente
imvel, permitindo a
manuteno de um
curativo fixo e estril,
com menor perda
acidental de cateteres.

O local no compressvel
manualmente, e o acesso ao
vaso e estruturas
subjacentes, no caso de
complicaes que necessitem
de intervenes cirrgicas,
altamente complexo,
acarretando altos ndices de
morbi-mortalidade.
Um alto grau de experincia
em punes venosas centrais
necessrio para minimizar
as complicaes

COMPLICAES MAIS
COMUNS
Puno acidental de artria subclvia, hematomas,
sangramentos.
Pneumotrax / hemotrax.
Quilotrax (especialmente nas punes do lado
esquerdo).
Embolia area.
Trombose, flebite, spse.
M-posio do cateter.
Leso cardaca pelo cateter.

VEIA FEMORAL
Pouco utilizada para a cateterizao venosa
central prolongada ( infeces e trombose);
Sua utilizao vem sendo retomada em
situaes clnicas especiais: manobras de
ressuscitao cardiorrespiratria, hemodilise,
reposio volmica no poli traumatizado;
Acesso preferencial em pacientes na UTI :
baixo ndice de complicaes imediatas, alm
de permitir a passagem de cateteres de grosso
calibre

REFERNCIAS ANATMICAS
1. Localizar o ligamento
inguinal e palpar a artria
femoral logo
abaixo
do
mesmo.
2. A veia femoral corre justa
e medialmente artria. A
sua
localizao

relativamente
fixa,
permitindo um alto grau de
sucesso da puno.

PROCEDIMENTO

Pode ser canulada at cerca de 5cm


abaixo do ligamento inguinal. O membro
inferior deve ser levemente abduzido e a
agulha introduzida cranialmente, num
ngulo de 45 em relao pele, cerca
de 0,5cm medialmente artria femoral;
Uma vez obtido um fluxo livre e fcil de
sangue atravs da agulha, deve-se
reduzir o seu grau de inclinao em
relao pele e introduzir o fio-guia. Os
demais passos so semelhantes aos
descritos anteriormente.

CONTRA-INDICAES
Discrasias sanguneas graves, uso de
anticoagulantes.
Infeces locais

VANTAGENS DA VEIA
FEMORAL
A VF relativamente superficial e de fcil acesso, com baixo
risco imediato. Praticamente no se relatam complicaes
fatais relacionadas diretamente tcnica de puno.
O local compressvel manualmente e de acesso cirrgico
fcil.
Permite a passagem, com baixo risco, de cateteres de grosso
calibre, sendo um acesso muito til na ressuscitao do
politraumatizado.
Na ressuscitao cardiorrespiratria pode ser um acesso
venoso til, de baixo risco, no havendo necessidade de
interrupo das manobras durante a sua puno.

DESVANTAGENS
O local mvel, altamente
mido e potencialmente
contaminado, dificultando
a obteno e manuteno
de um curativo fixo e
estril.
Apresenta,
potencialmente, um maior
risco
de
complicaes
infeciosas e trombticas.
H necessidade do uso de
cateteres
mais
longos
para
se
atingir
a
circulao central.

COMPLICAES

Puno inadvertida de
artria femoral,
hematomas.
Trombose, flebite,
spse.

VEIA JUGULAR EXTERNA


A VJE corre superficialmente sobre o MSC, muito
mvel e varivel anatomicamente.
Segue os mesmos preceitos orientadores de um
acesso venoso perifrico.
Trendelenburg e compresso digital da sua poro
distal junto clavcula, forando o seu
engurgitamento: aumentam chance de sucesso na
puno;
O posicionamento de cateteres centrais por esta
via dificultado por duas razes: a) a presena de
vlvulas e b) sua angulao em relao VSC,
onde desemboca, fazendo com que o cateter
tenda a dirigir-se para a veia axilar, mais do que
para a veia cava superior propriamente dita.

VANTAGENS

DESVANTAGENS
Anatomia varivel e o
local muito mvel,
dificultando a
manuteno de um
curativo fixo e estril.

Praticidade e
aprendizado fcil.
Baixo risco de
complicaes imediatas.

No choque hipovolmico o
acesso difcil, pois
tende a colabar.
O posicionamento de um
cateter central por essa
via errtico.
No permite o uso de
solues hipertnicas.

COMPLICAES

So relativamente
raras, podendo incluir:
1.Hematomas locais.
2. Trombose e flebite.

CONTRA-INDICAES
Como nos outros tipos
de puno venosa
perifrica, praticamente
no h contraindicaes absolutas
para a canulao da
VJE.

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