PERFIL

LIPIDICO
MG. MIL AGRITOS S ANCHEZ RETO
MEDICO INTERNISTA

Caso clnico
Mujer de 59 aos con antecedentes de:
Hipertensin arterial tratada con IECA + diurtico PA:
130/84 mm Hg.
Sobrepeso (IMC: 28 kg/m).
Diabetes tipo 2.
Vida sedentaria.
La ltima analtica mostraba:
Glucemia 143 mg/dl.
HbA1c 7,7%.
CT 217 mg/dl.
cLDL 139 mg/dl.
cHDL 43 mg/dl.
TG 175 mg/dl.

Dislipidemias
Las dislipidemias son alteraciones del colesterol y los triglicridos
de la sangre.
El colesterol y los triglicridos son lpidos componentes normales
del organismo, pero cuando se alteran sus valores en sangre,
constituyen un riesgo para la salud.
El aumento del colesterol es considerado uno de los principales
factores de riesgo para desarrollar enfermedades
cardiovasculares, dado que favorece la produccin de
aterosesclerosis.

Bases fisiopatolgicas
Las apolipoprotenas son
sintetizadas en el hgado
e intestino y no solo
cumplen una funcin
estructural y de
transporte, sino tambin
actan regulando la
actividad de enzimas
como la lipoprotenlipasa
y adems permiten la
interaccin de las
lipoprotenas con
receptores celulares.

El colesterol y los
triglicridos junto con los
fosfolpidos son
transportados en la
circulacin en forma de
lipoprotenas.

Al unirse con partculas

protecas llamadas
apolipoprotenas.

Tipos de lipoprotenas

Se
puede
n
clasific
ar en:

Ricas en triglicridos:
Quilomicrnes: son las LP de mayor tamao y estn
formados casi enteramente (90-95%) pro trigliceridos
exgenos. Su funcin es el transporte de los
triglicridos ingeridos con los alimentos desde el
intestino hacia los tejidos perifricos (tejido adiposo,
muscular)
Lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL): tienen un
menor tamao que los QL, contienen algo menos (5065%) de Tg, siendo estos de orgen endgeno y algo
ms de colesterol. La funcin principal es transportar
los Tg que sintetiza el hgado hacia la periferia.
Ricas en colesterol:
LP de baja densidad (LDL): de tamao mucho menor
que las anteriores, ricas en colesterol esterificado (3545%). Son responsables de la mayor parte del
transporte del colesterol desde el hgado a la periferia.
LP de alta densidad (HDL): son las mas pequeas de
todas las LP, ricas en colesterol y fosfolpidos.
Transportan colesterol en reverso, es decir, de lso
tejidos perifricos hacia el hgado.

Metabolismo de las lipoprotenas

Hay dos ciclos: exgeno y endgeno.
Ciclo exgeno: despus de ser absorbidos en el intestino, los
cidos grasos y el colesterol de los alimentos son reesterificados
en las clulas mucosas intestinales, formndose los Tg y el
colesterol esterificado. Estos lpidos son combinados con la
apolipoprotena B48 y las apo A formndose los QL, que son
volcados en los linfticos intestinales. Desde all, por el conducto
torcico, los QL alcanzan la circulacin general adquiriendo
apoprotenas cedidas por la HDL, como las apo C y E. Luego,
acta sobre los QL la LPL, enzima ligada a los endotelios capilares
y que es inducida por la insulina y las hormonas tiroideas y
activada por la apo CII de los QL. Dicha enzima hidroliza la mayor
parte de los triglicridos de los QL. Los cidos grasos libres que
resultan de este proceso son utilizados como fuente de energa
por el msculo o depositados como grasa en el tejido adiposo,
previa esterificacin. Las APL son nuevamente transferidas a las
HDL. Como resultado de esto se forman los QL remanentes, que
tienen apo B y E en su superficie, las cules son reconocidas por
receptores de las clulas hepticas, que captan los QL
remanentes y los catabolizan en sus lisosomas. El colesterol libre

Ciclo endgeno:
Los Tg endgenos, que son sintetizados en el hgado a partir de
lso cidos grasos libres y el glicerol, junto con la apo B100
forman las lipoprotenas VLDL. En la circulacin, despus que la
HDL le cede las apo C, las VLDL interaccionan con la
lipoprotenlipasa que hidroliza sus Tg y recibe la apo E de las
HDL y da lugar asi a al formacin de las lipoprotenas de
densidad intermedia (IDL). Las IDL son convertidas en LDL y
tambin captadas por el hgado, en partes iguales. Las LDL son
las principales transportadoras del colesterol esterificado en el
plasma, hacia los tejidos perifricos. Estas lipoprotenas son
reconocidas por receptores especficos para apo B y E,
localizados en las clulas del hgado y de otros rganos (corteza
adrenal, gnadas, etc) y luego incorporadas al espacio
intracelular y metabolizadas en los lisosomas.
Las HDL se orginan en el hgado y tambin en el intestino en
forma de HDL nacientes, con contenido de apo A y C y
colesterol libre de los tejidos perifricos. Posteriormente, por
accin de la enzima lecitina colesterol aciltransferasa (LCAT), se
produce la esterificacin del colesterol y las HDL nacientes

Estas LP son ricas en apo E, por lo tanto tienen afinidad por los
receptores B-E hepticos y son captadas y metabolizadas en el
hgado. En condiciones normales ocurre un intercambio de
lpidos entre las HDL y las LP ricas en Tg, mediado por las
protenas de transferencia CETP y PLTP. La CETP acta como
transportador llevando una molcula de Tg desde las VLDL
hacia las HDL y trayendo una molcula de colesterol
esterificado de stas ultimas hacia las VLDL. Este proceso
enriquece levemente a las HDL en Tg, permitiendo as que por
accin de la enzima lipasa heptica se produzca una
remodelacin de las HDL. Todo lo anterior descripto, constituye
el transporte reverso del colesterol, que acta como un
importante mecanismo antiaterognico.
El resultado final del ciclo endgeno constituye la llegada de
los Tg sintetizados en el hgado a los tejidos perifricos y el
desplazamiento del colesterol desde dicho rgano hacia la
periferia y por ltimo su regreso desde los tejidos perifericos al
hgado.

Propiedades de las lipoportenas plasmticas

Clase de LP

Principal
componente
lipdico

Apolipoprote
na

Quilomicrn

Triglicridos

Qulomicrn
remanente

Movilidad
electrofortic
a

Origen

Funcin

AI, AII, AIV,

B48, CI, CII,
CIII y E

Intestino

Transporte de
Tg exgenos

Colesterol y
triglicridos

B48 y E

Intravascular

Transporte de
Tg y
colesterol

VLDL

Triglicridos

B100, CI, CII, Pre

CIII y E

Hgado

Transporte de
Tg endgenos

IDL

Colesterol

B100, CI, CII, Ancha

CIII y E

Intravascular

LDL

Colesterol

B100

Intravascular

Transporte de
colesterol a
clulas
perifricas

HDL

Colesterol y
fosfolpidos

AI, AII, AIV,

CI, CII, CIII y
D

Hgado,
intestino

Transporte de
colesterol al
hgado

Aterognesis
El exceso de colesterol en las paredes vasculares es fagocltado por los
macrfagos circulantes, que atraviesan la ntima (capa Interna de los vasos
sanguneos en contacto con la sangre) para Incorporarse a la pared vascular
y fagocitar el colesterol. Los macrfagos repletos de colesterol se
transforman en las denominadas "clulas espumosas".
El acmulo de clulas espumosas as como la respuesta fibrosa y celular que
tiene lugar en la pared vascular es lo que origina la placa de ateroma. Esta
es la base de la aterognesis (Figura 10), que no es ms que la gnesis de
arteriosclerosis (del griego "arterias endurecidas").
Otros factores, como el tabaquismo, contribuyen a la aterognesis al oxidar
el exceso de colesterol.

Las complicaciones de las placas de ateroma (fisura, rotura, etc.) aceleran su

crecimiento y la aparicin de complicaciones como el infarto agudo de
miocardio o el accidente cerebrovascular agudo

EPIDEMIOLOGA
La enfermedad cardaca coronaria (CHD) es la principal causa de
mortalidad en los pases industrializados.

Si bien la mortalidad por eventos cardiovasculares ha disminuido

sustancialmente durante los ltimos 50 aos, el evento clasifica a s
mismos (por ejemplo, infarto agudo de miocardio y accidente
cerebrovascular) han disminuido ms lentamente, dando una
mayor importancia a la prevencin de eventos.
La identificacin de las personas en riesgo de cardiopata coronaria
e iniciar las terapias adecuadas para reducir el riesgo de
enfermedades del corazn son, pues, los objetivos principales de la
deteccin de la dislipidemia.
Otros factores, como el tabaquismo, el sexo, la edad, la diabetes y
la hipertensin, son tambin esenciales en la identificacin de las
personas en riesgo de cardiopata coronaria

Relacin entre lpidos y

riesgo de coronario.
una relacin log-lineal
entre los niveles totales
de colesterol y riesgo
de la enfermedad
cardaca coronaria
(CHD)
Esta es una relacin
continua, gradual, sin
lmites claros por
debajo del cual el
riesgo de CHD es cero.

PERFIL LIPIDICO

COMPRENDE
DETERMINACIO
N DE:

COLESTEROL TOTAL
TRIGLICERIDOS
HDL COLESTEROL
LDL COLESTEROL
NO HDL COLESTEROL (LDL
VLDL) SI TG MAYOR DE 200
Algunos incluyen Col/LDL y
LDL/HDL

Perfil lipdico
Valores de referencia para adultos
Colesterol total
(mg/dl)

< 200
200-239
> 240

Deseable
Lmite alto
Alto

cLDL
(mg/dl)

< 100
100 129
130 159
160 189
> 190

ptimo
Casi ptimo
Lmite alto
Alto
Muy alto

Triglicridos
(mg/dl)

< 150
150 199
200 499
> 500

Normal
Lmite alto
Alto
Muy alto

cHDL
(mg/dl)

< 40
> 60

Bajo
Alto

Third Report NCEP-ATPIII. JAMA, 2001; 285(19):2.486-97.

Segn el lipidograma electrofortico:

clasificacin de Fredrickson- OMS
Lipoprotenas elevadas

Lpidos elevados

Tipo I

Quilomicrones

Tg

Tipo IIa

LDL

col

Tipo IIb

LDL + VLDL

Tg + Col

Tipo III

IDL

Tg + Col

Tipo IV

VLDL

Tg + Col

Tipo V

Quilomicrones + VLDL

Tg + Col

IMPORTANCIA
DETERMINACION
DE RIESGO
CORONARIO:

PRIMERA CAUSA DE
MUERTE EN EL
MUNDO

COLESTEROL
ELEVADO ES CAUSA
DE ATEROGENESIS

ayuda a identificar
a los que son
susceptibles de
beneficiarse de
cualquier
intervencin.

CARACTERISTICAS DE UN
ADECUADO PROGRAMA DE
DETECCION
La enfermedad se
detecta a tiempo (o
prevenirse) tiene
que ser
condiciones
graves.

El tratamiento
temprano debera
haber demostrado
beneficio.

Pre-clnicos deben
ser comunes y
asintomticos

INDICACIONES
GENERAL
ES

ESPECIFIC
OS

TODA PERSONA MAYOR DE 20 AOS (ATP3) CADA 5 AOS

En los pacientes masculinos con mayor riesgo, iniciamos evaluacin a
los 25 aos
En las mujeres con mayor riesgo, iniciamos la evaluacin de lpidos a
los 35 aos
En los pacientes varones en situacin de riesgo menor, a los 35 aos
En las mujeres de bajo riesgo, iniciamos la evaluacin de lpidos a los
45 aos

ANTECEDENTES FAMILIARES DE DISLIPIDEMIAS

HIPERTENSION ARTERIAL
DIABETES MELLITUS
CAUSAS SECUNDARIAS DE DISLIPIDEMIAS
EVALUACION DE RIESGO CORONARIO

Factores de riesgo
cardiovascular
Clasificacin

Factores de riesgo
mayores

Factores de riesgo
subyacentes

Factores de riesgo
emergentes

Consumo de tabaco

Sobrepeso/obesidad

Factores lipdicos
[TG, Lp(a), apoprotenas]

Hipertensin arterial

Inactividad fsica

Resistencia a la insulina

cLDL elevado

Estrs socioeconmico
y/o psicosocial

Marcadores trombognicos

cHDL bajo

Historia familiar
de ECV prematura

Marcadores
proinflamatorios

Glucemia elevada

Factores genticos
y raciales

Aterosclerosis subclnica

Edad avanzada
Smith SC et al. Circulation, 2004; 109:3.112-21.

El American College of Cardiology / American Heart

Association (ACC / AHA) actualizado su gua para la
valoracin del riesgo cardiovascular en el ao 2013
[38].
Esta directriz fundamental sustituye a la referencia
antes ATP-III.
En los adultos entre las edades de 20 y 79 aos
que estn libres de las enfermedades
cardiovasculares, el ACC / estado AHA que es
"razonable" para evaluar los factores de riesgo
(tabaquismo, la hipertensin, la diabetes, el
colesterol total, HDL-C) cada cuatro a seis aos, por
lo como calcular de riesgo de ECV a 10 aos.
Dicen, adems, que la evaluacin de 30 aos o de
riesgo de ECV vida "pueden ser considerados" en
los adultos de 20 a 59 con un riesgo de 10 aos de
ECV por debajo de 7,5 por ciento.

Eleccin de las pruebas

colesterol
total

HDL-C

lipoprotena
de baja
densidad
(LDL)

y
lipoprotenas
de alta
densidad
(HDL)

triglicridos

hay consenso en que la no HDL

colesterol (colesterol total menos HDLC) o el colesterol total a HDL-C es un
mejor
predictor
de
riesgo
de
cardiopata coronaria que el LDL-C sola

Clasificacin
Segn el perfil lipdico
Hipercolesterolemia aislada: aumento del col
total y col LDL
Hipertrigliceridemia aislada: aumento de Tg
(endgenos, exgenos o ambos).
Dislipidemia mixta: aumento del col y Tg
(aumento de LDL, VLDL e IDL)
Esta clasificacin establece el riesgo del paciente y
decide en tratamiento especfico. El aumento del col
favorece la enfermedad cardiovascular y el aumento
de Tg (ms de 1000) puede generar una pancreatitis
aguda

-Aparecen en mas de un
familiar. Duplican o triplican
los valores normales de
colesterol y Tg. Suelen
presentar manifestaciones
clnicas especficas.
Primarias: de causa
gentica o familiar:

Segn su origen

Secundarias: como
consecuencia de otra
patologa: diabetes,
hipotiroidismo, obesidad,
alcoholismo, insuficiencia
renal, uso de frmacos
(diurticos, anticonceptivos,
bloqueantes)

-La mas frecuente es la

hiperlipemia combinada
familiar

Clnica
Manifestaciones clnicas especficas, son
poco frecuentes y pueden ser:
Por aumento del colesterol:
Xantelasma: manchas amarillentas planas o ligeramente
elevadas ubicadas en la piel de los prpados
Xantoma tendinoso: ndulos de diversos tamaos que se
localizan en los tendones extensores de los dedos de las
manos, tendones de aquiles, etc.
Xantoma tuberoso: ndulos ubicadas en la piel de codos y
rodillas.
Xantoma palmar: xantoma localizado en los pliegues de
flexin de las manos. Es caracterstico de la dislipidemia tipo
III o disbetalipoproteinemia
Arcocorneal: lnea blanca que circunda por dentro del margen
de la crnea en forma completa o incompleta y bilateral.

Por aumento de triglicridos:

Xantoma eruptivo: pequeas vesculas llenas de un liquido
lechoso o amarillento, rodeadas de un halo eritematoso,
que aparecen subitamente en regiones gluteas, codos y
rodillas.
Lipemia retinal: aspecto color rosado salmn uniforme que
adquieren las arterias y las venas del fondo de ojo.

Otras manifestaciones clnicas

Por ateroesclerosis: disminucin de los pulsos, soplos,
etc.
En hipertrigliceridemias: dolor abdominal,
hepatomegalia por hgado graso, pancratitis, etc.

Caso clnico
Cul sera el siguiente paso con nuestra
paciente diabtica?
Recomendacin de cambio de estilo
de vida y control a los 4-6 meses.

Cambios en el estilo de vida

Hbitos dietticos:
Reduccin de colesterol, cidos grasos saturados
y cidos grasos trans.
Aumento de carbohidratos complejos y fibra alimentaria.
Disminucin de azcares simples.
Limitacin de protenas (nefropata y/o proteinuria).
Consumo moderado de alcohol.
Reduccin de la ingesta de sal.
Recuperacin del peso ideal:
Dieta hipocalrica.
Aumento de la actividad fsica.
Ejercicio fsico regular.
Dejar de fumar.

Efecto de los distintos componentes

de la dieta en el perfil lipdico
Componente de la dieta

cLDL TG

cHDL

Grasa total

Colesterol

cidos grasos saturados

cidos grasos monoinsaturados

=oh

cidos grasos poliinsaturados

=oi

Exceso de caloras

Caso clnico
La paciente vuelve al cabo de un ao
(segua el mismo tratamiento)
PA: 128/74 mm Hg.
IMC: 26 kg/m.
Datos analticos de la paciente:
Glucemia 120 mg/dl.
HbA1c 6,9%.
CT 253 mg/dl.
cLDL 175 mg/dl.
cHDL 49 mg/dl.
TG 180 mg/dl.

Identificar
FR

Clculo RCV Intervencin

FR
EPISODIO

Probabilidad de sufrir
un episodio coronario
en los prximos 5 10 aos

Identificar a pacientes
de

ALTO RIESGO

Greenland P. Circulation, 1998; 97:1.761-2.

El clculo del riesgo

cardiovascular marcar
la tendencia a seguir

Riesgo cardiovascular
Cmo se calcula?
N
ue
SEC, SEA y SEH?
va

Fra
mi

Ze
la

nd
a

?
ngha
m?
?
M
A
C
O
?
R
r
P

o
c
i
g
e
R
Alto riesgo? Cualitativo

Clculo del riesgo

cardiovascular
Mtodos
Mtodos disponibles:

Mtodo ideal:

Mltiples basados en poblaciones

occidentales.

Basado en la poblacin objeto

de intervencin.

Basadas en Framingham:

Incluya todos los factores de

riesgo mayores.

Clsica (Anderson, 1991).

Categoras (Wilson, 1998 y
Grundy, 1999).
Calibradas para Espaa:
REGICOR (Marrugat, 2003).
Proyecto SCORE
(Eur Heart J. 2003).

Valore el riesgo vascular global

(EC, ECV, EVP).
Contemple limitaciones e
inconvenientes de las
ecuaciones de riesgo.
Integrado en la historia clnica
informatizada.

Anderson KM et al. Circulation, 1991; 83:356-62. Grundy SM et al. Circulation, 1999; 100:1.481-92. Wilson PWF et al. Circulation, 1998; 97:1.837-47. Marrugat J et al. Rev
Esp Cardiol, 2003; 56:253-61. Conroy RM et al. Eur Heart J, 2003; 24:987-1.003.

Tablas de riesgo cardiovascular

Utilizacin
Sensibilidad 50% y bajo poder predictivo para identificar
personas que EN el futuro van a tener un episodio
cardiovascular.

No es un instrumento de alta precisin.

Herramienta til en prevencin primaria SI:

No sustituye el juicio clnico.
Se contemplen todas las excepciones y precauciones en su aplicacin.

Alto Riesgo:
5% a 10 aos

Sans et al. Rev Esp Cardiol. 2007; 60(5):476-85.

A quin no hay que calcular el

RCV?
Prevencin secundaria:
Enfermedad coronaria.
Arteriopata perifrica.
Enfermedad cerebrovascular.
Aneurisma aorta abdominal.

Diabetes tipo 2.
Diabetes tipo 1 con microalbuminuria.
Dislipemia primaria aterognica:
Hipercolesterolemia familiar.
Hiperlipemia familiar combinada.
Disbetalipoproteinemia.
Graham I et al. Eur Heart J 2007; 28:2.375-414.

Hay que bajar el colesterol

en ancianos?
METAANLISIS QUE MUESTRA UNA
RELACIN INVERSA ENTRE EL
COLESTEROL TOTAL Y LA MORTALIDAD
TOTAL
EN PERSONAS DE MS DE 80 AOS.
EN ESTE METAANLISIS SE SUGIERE
LA POSIBILIDAD DE QUE REDUCIR EL
COLESTEROL EN ESTE GRUPO DE
EDAD FUESE REALMENTE MUY
PERJUDICIAL.
( ANUM EA, ADERA T. ANN EPIDEMIOL
2004;14:705-21).

Caso clnico
Inicio de un tratamiento
farmacolgico
hipolipemiante.
Con qu tratamos?

Frmacos hipolipemiantes
Mecanismos de accin
Sntesis de colesterol, su secrecin o ambas
(estatinas, cido nicotnico*).
Eliminacin
(resinas).
Absorcin de colesterol en el intestino
(ezetimiba).
Activacin de elementos reguladores
(fibratos).
*En Espaa disponible como Frmula Magistral.

Hipolipemiantes: mecanismo de
accin
LUZ INTESTINAL

+ PPAR
Lipasa

TRACTO BILIAR

Fibratos

Bilis

Resinas

EC

Formacin
de placa

Sntesis

Colesterol libre
Estatinas
Borde en
cepillo

Colesterol

DIETA

Remanentes

ENTEROCITO

CIRCULACIN
SANGUNEA

Biosntesis colesterol libre

Esteroles/
Estanoles Micelas

Colesterol
libre
NPC1L1

ster de
colesterol (EC)
ACAT

EC

Quilomicrones
Inhibidor de la absorcin
de colesterol (ezetimiba)

LINFA

Hipolipemiantes
Seleccin de frmacos
Primera eleccin:

Segunda eleccin:

Estatinas*.

Ezetimiba.

Fibratos*

Resinas*.
cido nictnico*,**.
cidos grasos -3.

*Demostrada su eficacia en prevencin cardiovascular.

**En Espaa disponible como Frmula Magistral.

Estatinas: mecanismo de
accin
Las estatinas inhiben la HMG-CoA reductasa
Reduccin de colesterol
intraheptico

Sobreexpresin de receptores de LDL

Descenso de la produccin de VLDL

Aumento de la eliminacin y catabolismo de LDL

Menos VLDL para su conversin a LDL

Descenso de CT, cLDL y TG

Estatinas
Eficacia comparativa
Atorva

Simva

10

10

20%

10

20

20

27%

10

20

40

40

80

34%

20

40

80

40

80

80
The CURVES Study.

Lova

Prava

Fluva

% Reduccin LDL

41%
48%
55%

PREGUNTAS..

Quilomicrones
Los quilomicrones son lipoprotenas sintetizadas en el
epitelio del intestino. Son partculas grandes, con forma
esfrica que recogen los triglicridos desde el intestino
delgado, adems de fosfolpidos y el colesterol que
hemos ingeridos con la dieta llevndolos hacia los tejidos
a travs del sistema linftico.

Lipoprotenas de muy
baja densidad
Las lipoprotenas de muy baja densidad, o VLDL,
proceden de la mucosa intestinal y, fundamentalmente,
del hgado. Este ltimo las sintetiza utilizando los cidos
grasos libres del plasma, procedentes del tejido adiposo.
Las VLDL transportan los triglicridos "endgenos

Lipoprotenas de baja
densidad
Las lipoprotenas de baja densidad, o LDL (tambin
denominado colesterol malo) tienen como principal
funcin transportar colesterol para proveer a las clulas
del que precisan para constituir sus membranas. Para ello
las clulas disponen en su superficie de un receptor
especfico para la apoprotena B de las LDL.

Lipoprotenas de alta densidad o

HDL (tambin denominado
colesterol bueno)
Las lipoprotenas de alta densidad, o HDL (tambin
denominado colesterol bueno), son sintetizadas en el
hgado y, probablemente, derivan tambin de los
qullomicrones y VLDL, que las liberaran al ser
degradadas.
Su funcin es transportar colesterol desde las clulas al
hgado para que este sea eliminado.

Valores del perfil lpdico para la poblacin

general (en mg/dl):
Colesterol total

Colesterol HDL

200

Deseable

40

Bajo

200 239

Alto en el lmite

= 60

Alto

= 240

Alto

Colesterol LDL

Trigliceridos

100

ptimo

150

Normales

100-129

Cercano a lo
ptimo

150 - 199

Elevados en el
lmite

130 159

Alto en el lmite

200 499

Elevados

160 189

Alto

= 500

Muy elevados

= 190

Muy alto