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Enfermedad cerebro vascular.

Modulo I emergencia

Contenido
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.

Concepto
Clasificacin
Fisiopatologa
Clnica; evaluacin neurolgica.
Tratamiento y conducta
Bibliografa

Conceptos
El trmino enfermedad cerebrovascular hace

referencia a cualquier alteracin, transitoria o


permanente, de una o varias reas del encfalo como
consecuencia de un trastorno de la circulacin
cerebral.
El trmino ictus se refiere a la enfermedad

cerebrovascular aguda, y engloba de forma genrica a


un grupo de trastornos que incluyen la isquemia
cerebral, la hemorragia intracerebral y la hemorragia
subaracnoidea.
E. Martnez-Vila, et al. Enfermedades cerebrovasculares. Departamento de Neurologa. Clnica
Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. Espaa Medicine. 2011;10(72):4871-81

Clasificacin
La clasificacin ms sencilla y extendida de las

enfermedades cerebrovasculares (ECV) es la que hace


referencia a su naturaleza, que la divide en dos grandes
grupos: isqumica y hemorrgica
La isquemia se produce como consecuencia de la falta de

aporte sanguneo al encfalo, mientras que la hemorragia


se debe a la extravasacin de sangre por la rotura de un
vaso sanguneo intracraneal.
La gran mayora, aproximadamente el 80% de los ictus,

son de naturaleza isqumica.


E. Martnez-Vila, et al. Enfermedades cerebrovasculares. Departamento de Neurologa. Clnica
Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. Espaa Medicine. 2011;10(72):4871-81

Clasificacin
Clasificacin por
por la
la topografa
topografa parenquimatosa.
parenquimatosa.

Una clasificacin topogrfica sencilla y ampliamente difundida


es la del Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP)
Los infartos se clasifican basndose en una serie de criterios
clnicos:
Infarto completo de la circulacin anterior o TACI (total
anterior circulation infarction)
infarto parcial de la circulacin anterior o PACI (partial anterior
circulation infarction)
infarto lacunar o LACI (lacunar infarction)
infarto de la circulacin posterior o POCI (posterior circulation
infarction).

Enfermedad cerebro vascular


hemorrgica
La mayora de las hemorragias intra

parenquimatosas se localizan en cpsula


interna y ncleos basales (75%)
Arterias penetrantes lesionadas por HTA:

Putamen, Tlamo, Protuberancia, Cerebelo,


Lobar (angiopata amilodea en ancianos).

Fisiopatologa

Aporte sanguneo; Aproximadamente 1000 ml


Sangre( 20% del gasto cardaco).

O2 y Glucosa

Isquemia
Metabolismo anaerbico

ATP
Fallo de bombas inicas
Alteracin de la hemostasia

Acido Lctico

Despolarizacin
Liberacin
Neurotransmisores
Excitadores
(Glutamato,
aspartato)

Lesin
Irreversible
Muerte

Ca2+ citoplasmtico

Radicales
libres
Lesin glial

Umbrales Crticos de la
isquemia.
FSC menor de 55 ml/ min: Alteraciones

de la sntesis proteica.
FSC menor de 35 ml/ min: Metabolismo
anaerbico de la glucosa.
FSC menor de 25ml/ min: Prdida de la
actividad elctrica neuronal.
FSC menor de 10 ml/ min: Agotamiento
energtico fatal. Prdida de gradientes
inicos. Muerte neuronal.

Dao isqumico en el tiempo.


A los 10 seg. de I.T: Prdida de actividad elctrica

neuronal. Afectacin de la sntesis proteica.

A los 30seg. De I.T: Fallo de la bomba de sodio y

potasio y prdida de la funcin neuronal.

Al minuto de I.T: Niveles letales de cido lctico,

mediadores de la cascada isqumica.

A los 5 minutos: cambios irreversibles en organelos

intracelulares. Dao total, muerte neuronal.

Factores de riesgos del ictus


isqumico

Factores de riesgo del ictus


hemorrgico

Clnica

Evaluacin neurolgica y
clnica
Frontales: predominan la

confusin, excitacin
psicomotriz, alucinaciones, foco
motor parcializado y atenuado
(paresia) Apraxia motriz
Parietales: hemiparesias con

trastornos sensitivos
Asomatognosia Alteraciones de
conciencia de menor cuanta
Occipitales: Hemianopsia

homnima contralateral

Evaluacin neurologica
Temporal dominante: Afasia
Tronco enceflico: Severas

alteraciones de conciencia,
trastornos respiratorios
Hemiplejas alternas
Cerebelo: Trastornos de

conciencia, ataxia y dismetria


ipsilaterales Sndrome de
hipertensin endocraneana
por Hidrocefalia obstructiva

Evaluacin neurolgica
La exploracin neurolgica debe hacerse

de forma sistematizada, e incluir la


valoracin del nivel de conciencia, el
lenguaje, los pares craneales, la funcin
motora, la sensibilidad, los reflejos
profundos y superficiales. (Aproximacion al
paciente neurologico)
La evaluacin neurovascular incluye los aspectos del

examen fsico relacionados con el sistema vascular y en


especial con los segmentos arteriales cervicales e
intracraneales.la marcha cuando es posible y las
pruebas cerebelosas

Evaluacin neurolgica
La inspeccin de la piel y las mucosas permite detectar

lesiones como telangiectasias, livedo reticularis, prpuras,


eritemas, etc. que podran estar relacionadas con
enfermedades causantes de ictus (vasculitis, lupus,
enfermedad de Behet, endocarditis, sndrome de Sneddon) .
Los angiomas cutneos pueden orientar hacia la posible

existencia de una malformacin arteriovenosa .


Los xantomas en miembros y xantelasmas en prpados son

indicativos de una dislipidemia y las lesiones hemorrgicas


sugieren una enfermedad hematolgica de base, o un
deficiente control del tratamiento anticoagulante.

Evaluacin neurolgica
La presencia de proptosis, quemosis

conjuntival y oftalmopleja dolorosa


plantean la posibilidad de una fstula
cartida-cavernosa o una trombosis del
seno cavernoso.
La dilatacin de los vasos epiesclerales,

con inyeccin conjuntival y dilatacin de la


arteria temporal con hiperpulsatilidad
pueden acompaar en ocasiones a la
oclusin de la arteria cartida interna

Evaluacin neurolgica
La asimetra en la palpacin de los pulsos radiales se observa en el

sndrome de robo de la subclavia y la ausencia de pulsos distales


en miembros inferiores sugiere una arteriopata perifrica y
ateromatosis generalizada.
La palpacin dolorosa de arterias temporales endurecidas y sin pulso

sugiere una arteritis de clulas gigantes. La auscultacin cardiaca


puede detectar signos sugestivos de cardiopata embolgena como
podra ser una arritmia cardiaca o una estenosis mitral.
La auscultacin arterial debe centrase en el hueco

supraclavicular, regin laterocervical, rbitas y crneo,


bilateralmente, y tiene como objetivo la deteccin de soplos
que indiquen una estenosis arterial.

Escalas Neurolgicas en
Patologa Vascular Cerebral

1. Valoracin aguda del ictus


2.
3.

Nivel de conciencia
Escalas funcionales

ESCALA DEL ICTUS DEL INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD


(NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH STROKE SCALE, NIHSS)
La NIHSS es la escala ms empleada

para la valoracin de funciones


neurolgicas bsicas en la fase
aguda del ictus isqumico, tanto al
inicio como durante su evolucin.
Est constituida por 11 tems que

permiten explorar de forma rpida:


funciones corticales, pares craneales
superiores, funcin motora,
sensibilidad, coordinacin y lenguaje.
Nos permite detectar fcilmente

mejora o empeoramiento
neurolgico (aumento de al menos 4
puntos respecto al estado basal).

Escala canadiense
Es una escala de valoracin

neurolgica, sencilla, que


comprende aspectos cognitivos
(consciencia, lenguaje y
orientacin), determinando las
posibilidades de comunicacin
con el paciente, y motores.
En cierto modo tambin se
puede aplicar como escala
funcional ya que permite
definir las actividades de la
vida diaria que se vern
afectadas segn las
limitaciones halladas y la
afectacin en la calidad de vida
que ello supondr (Cote 1989).

ESCALA DE HUNT Y HESS


Es la escala ms utilizada en

la valoracin y seguimiento
de la Hemorragia
Subarcnoidea (HSA).
Tambin determina el

manejo teraputico del


paciente: se recomienda que
un paciente con un grado I a
III en la escala Hunt y Hess,
se intervenga el aneurisma
dentro de las primeras de las
72 horas, ya que disminuye
la morbilidad por resangrado
y se puede tratar mas
efectivamente el
vasoespasmo tras la
exclusin del aneurisma
(Awad 1987, Cold 2003)

Escala de fisher

Diagnostico
Paraclinicos complementarios ; hematologia y quimica

sangunea , gasometra , rx de tora , ecocardiograma,


electrocardiograma ecosonograma doppler carotideo.
TAC craneoenceflica sin contraste
Fase aguda (24 48 horas) ECV hemorrgico.

No es ideal en las primeras 24 a 48 horas para el ECV


isqumico
No es ideal para el estudio de fosa posterior.

RMN:
Lesiones pequeas en fase aguda.
Detecta mejor lesiones a nivel de fosa posterior

Zonas de diferenciacin

Diagrama de las zonas que se distinguen durante un ictus isqumico en funcin del flujo
cerebral que poseen. Tomado de Castillo et al., 2001

Correlacin qumica

Neuroimaginologa: bases bioqumicas y su aplicacin en la


enfermedad cerebrovascular isqumica. Zenaida Hernndez et al MediSur
v.7 n.3 Mayo-junio. 2009

Hallazgos Tomogrficos en los ictus


hemorragicos
La tomografa computarizada permite

identificar la localizacin precisa de la


hemorragia y sus efectos (efecto masa,
edema, extensin ventricular y
subaracnoidea).
la administracin de contraste por va
intravenosa permite diagnosticar algunas
causas de hemorragia intracerebral
secundarias, como las malformaciones
M. Rodrguez-Yez et al. Guas de actuacin clnica en la hemorragia intracerebral Neurologa.
arterio venosa o2013;28(4):236-249
tumores.

Hallazgos Tomogrficos
En las primeras horas la hemorragia

intracerebral se presenta como un aumento


de la densidad en el parnquima cerebral
debida a la hemoglobina que contiene la
sangre extravasada.
En los das siguientes la hemorragia

aparece rodeada de un anillo hipodenso,


inicialmente debido a la retraccin del
cogulo, y posteriormente debido a la
M. Rodrguez-Yez et al. Guas de actuacin clnica en la hemorragia intracerebral Neurologa.
aparicin de edema
2013;28(4):236-249
vasognico

Hallazgos Tomogrficos
Al cabo de semanas la densidad elevada

inicial de la hemorragia comienza a


disminuir, desde la periferia hacia el centro.
El estado final de la evolucin de la HIC en

la TC es la reabsorcin completa del tejido


hemorrgico, lo que origina una cavidad
residual que lo hace indistinguible de un
infarto cerebral antiguo.
M. Rodrguez-Yez et al. Guas de actuacin clnica en la hemorragia intracerebral Neurologa.
2013;28(4):236-249

Tratamiento y conducta
Medidas Generales: Apoyo

vital y control del medio


interno.

Criterios de inclusin y exclusin para


la tromblisis intravenosa con rt-PA
en el ictus isqumico agudo

Recanalizacin precoz de la

arteria obstruida (Ventana


de reperfusin).

Recuperacin del tejido

cerebral metablicamente
comprometido (Ventana de
neuroproteccin).

Nuevos Agentes Fibrinolticos y Trombolticos.


Neuroradiologa Intervensionista.
Nuevos frmacos Neuroprotectores.
Terapia Gnica.
Regeneracin celular a partir de clulas madres.

Tratamiento y conducta

C. Garcia y J Dominguez .Hemorragia subacarnoidea espontanea


Manual de Medicina Intensiva. J Montejo 4ta edicion. Capitulo 6.5,

Tratamiento y conducta

C. Garcia y J Dominguez .Hemorragia subacarnoidea espontanea


Manual de Medicina Intensiva. J Montejo 4ta edicion. Capitulo 6.5,

Tratamiento y conducta

C. Garcia y J Dominguez .Hemorragia subacarnoidea espontanea


Manual de Medicina Intensiva. J Montejo 4ta edicion. Capitulo 6.5,

Tratamiento y conducta

C. Garcia y J Dominguez .Hemorragia subacarnoidea espontanea


Manual de Medicina Intensiva. J Montejo 4ta edicion. Capitulo 6.5,

Diagnsticos diferenciales

Bibliografa
E. Martnez-Vila, et al. Enfermedades cerebrovasculares.

Departamento de Neurologa. Clnica Universidad de


Navarra. Pamplona. Navarra. Espaa Medicine.
2011;10(72):4871-81
Neuroimaginologa: bases bioqumicas y su aplicacin en
la enfermedad cerebrovascular isqumica. Zenaida
Hernndez et al MediSur v.7 n.3 Mayo-junio. 2009

Gracias por su atencin.


Sabidura, clarividencia, sigilo, iniciacin, cambio y
desapego.
Siempre consciente de su entorno.