PANCREAS

Pancreatitis Aguda
Se reconocen dos formas principales
de pancreatitis aguda:
Pancreatitis aguda intersticial
Pancreatitis aguda hemorrgica.

Pancreatitis aguda
intersticial
Es una inflamacin serosa intersticial
que se presenta en el curso de
enfermedades infecciosas
El ejemplo caracterstico es la
pancreatitis de la parotiditis viral.

Pancreatitis aguda
hemorrgica
Es una enfermedad grave.
caracterizada por:
Necrosis pancretica
Destruccin vascular
Hemorragia

Pancreatitis aguda
hemorrgica Macroscopa
Hemorragias intersticiales y superficiales
que alternan con focos de esteatonecrosis,
de 2 a 4 mm. Pueden afectar tambin el
tejido adiposo vecino.
En las formas muy intensas, el pncreas
est
aumentado
de
volumen,
rojo
negruzco o convertido en un hematoma,
con focos de necrosis.

Pancreatitis aguda
hemorrgica Macroscopa
El tejido peritoneal vecino se halla
infiltrado por material sero-hemorrgico,
que puede extenderse en forma disecante
hacia raz del mesenterio, mesocolon
transverso y celda renal.

Pancreatitis aguda
hemorrgica Microscopa
Hemorragia intersticial e intralobulillar.
Necrosis de lobulillos pancreticos y de
vasos sanguneos.
Esteatonecrosis.
En la periferia de los focos, en general,
muy escasos leucocitos.

Pancreatitis aguda
hemorrgica
EVOLUCION

Reparacin:

Si el paciente sobrevive, hay reparacin,

con reas de fibrosis y zonas nodulares
correspondientes al tejido pancretico
remanente.

Pancreatitis aguda
hemorrgica
EVOLUCION

Pseudoquistes:

Pueden formarse cavidades con contenido

lquido como consecuencia de la necrosis,
delimitados por tejido granulatorio.
No son abscesos, pero a veces pueden
infectarse y convertirse en abscesos.
Los pseudoquistes pueden medir hasta 10
cm. y eventualmente comprimir el duodeno.

Pancreatitis aguda
hemorrgica
PATOGENIA

Con frecuencia, los pacientes con

pancreatitis aguda hemorrgica
tienen coledocolitiasis.
La enfermedad se presenta despus
de ingestin masiva de alcohol.

Pancreatitis aguda
hemorrgica
PATOGENIA

Mecanismos.

Lesin de acinos, con liberacin y

activacin de proenzimas.
Agentes que pueden daar las clulas acinares:
alcohol, virus, drogas, trauma, shock,
endotoxinas, hipertrigliceridemia, hipercalcemia.

Pancreatitis aguda
hemorrgica
PATOGENIA

Mecanismos.

Hipertensin en los conductos pancreticos,

que favorece la retrodifusin de secrecin
pancretica y activacin de proenzimas.
La hipertensin puede ser causada por obstruccin
debida a litiasis en la desembocadura comn del
coldoco y del conducto de Wirsung, y por edema o
espasmo del esfnter de Oddi.
Se ha demostrado que el alcohol produce espasmo.

Pancreatitis aguda
hemorrgica
PATOGENIA
El pncreas secreta a lo menos 22
enzimas:
15 proteasas
3 a 6 amilasas, lipasa y fosfolipasa.
La liberacin de enzimas activadas
determina la extensin de las lesin.

Pancreatitis aguda
hemorrgica
PATOGENIA
Las proteasas, amilasas y fosfolipasa
producen necrosis.
La elastasa destruye las paredes vasculares;
Las lipasas, esteatonecrosis con liberacin de
cidos grasos que forman jabones
(saponificacin) con iones calcio y magnesio.
Adems la pancreatitis grave se acompaa de
dao multiorgnico (dao pulmonar alveolar
difuso, shock).

Pancreatitis Crnica
Se estima que es el resultado de
pancreatitis agudas recidivantes, la
mayora probablemente subclnicas.
Es ms frecuente en alcohlicos que
en pacientes con litiasis.

Pancreatitis Crnica
Morfologa
Pncreas est aumentado de consistencia,
nodular, atrofia de lobulillos y desaparicin
de islotes de Langerhans (insuficiencia
pancretica exocrina, diabetes mellitus).
Los conductos se dilatan, con material
proteinceo en el lumen, que tiende a
calcificar.
Hay adems pseudoquistes e infiltracin
linfocitaria y plasmocitaria intersticial.

TUMORES DEL PANCREAS

PNCREAS
EXOCRINO

Benignos

Malignos

Cistoadenoma

Adenocarcinoma
Cistoadenocarcinoma

PNCREAS
ENDOCRINO

Tumores benignos y
malignos de los
islotes de Langerhans
(nesidioblastomas)

Tumores benignos y
malignos de los
islotes de Langerhans
(nesidioblastomas)

TUMORES DEL PANCREAS

Adenocarcinoma del pncreas
exocrino
Se origina ms frecuentemente en la
cabeza del pncreas.
Se manifiesta clnicamente por
obstruccin biliar.
Cuando se ubica en el cuerpo o cola del
pncreas suele ser clnicamente silencioso
hasta que da metstasis.

TUMORES DEL PANCREAS

Adenocarcinoma del pncreas
exocrino
Etiologa y patogenia: se lo ha relacionado
estadsticamente con el hbito de fumar y
con dieta rica en protenas y grasas.
Microscopa: generalmente
Adenocarcinoma
tubular
diferenciado, escirroso.

es

un
bien

TUMORES DEL PANCREAS

Adenocarcinoma del pncreas
exocrino
Diseminacin: por invasin local, metstasis
linfgenas y hematgenas.
Es una neoplasia de evolucin muy desfavorable:
generalmente es irresecable en el momento del
diagnstico.
El 90% de los pacientes no sobreviven ms de 6
meses.
En 10% de los casos se acompaa de tromboflebitis
migratoria.

TUMORES DEL PANCREAS

Adenocarcinoma del pncreas
exocrino

Cabeza 60 %
Cuerpo 15%
Cola 5%
Extensin amplia (difuso) 20%

TUMORES DEL PANCREAS

(exocrino)
Cistoadenoma y cistoadenocarcinoma:
Son tumores infrecuentes del pncreas,
redondeados, que pueden llegar a medir ms
de 10 cm.
Las clulas neoplsicas, cilndricas, revisten
cavidades de contenido mucinoso.

Tumores endocrinos del

pncreas
Tumores de las clulas de los islotes
Compuestos x clulas que normalmente
estn en los islotes.

Neoplasia endocrina pancretica

Incluye a todos.

Es posible que las neoplasia deriven

de una clula multipotencial de los
conductos ms que de los islotes.

Tumores endocrinos del

pncreas
Poco frecuentes
Adultos
Cuerpo y cola del pncreas
Mayor concentracin de islotes.

Rosados, sin cpsula, los ms viejos

son fibrosos y algunos qusticos

Tumores endocrinos del

pncreas
Clulas cuboidales, pequeas y
uniformes.
Ncleo central
Citoplasma anfoflico
Trabeculares: clulas A y B
Glandulares: VIP y clulas G
Slidos: de cualquier tipo

Tumores endocrinos del

pncreas
Estroma muy vascular
Material hialino abundante, amiloide
(particularmente en las neoplasias que secretan
insulina)
IAPP (islet amyloid polypeptide)

Tumores endocrinos del

pncreas
Pueden ser clnicamente no
funcionantes.
Secrecin de una o ms hormonas.
IHQ: TUs. multihormonales son
comunes
Tu. nico c/ mltiples tipos celulares
Tu. Mltiples c/u c/ mltiples tipos celulares.
Clulas tumores c/ 2 hormonas distintas
incluso en el mismo grnulo.

Tumores endocrinos del

pncreas
La clula predominante determina el
tipo de sndrome clnico y el nombre
dado al tumor.
Tumores multihormonales detectados
clnicamente son a menudo
malignos.

Tumores endocrinos del

pncreas
H-E: permite el diagnstico genrico
de tumor endocrino pancretico.
ME: demuestra los grnulos
secretores de tipo endocrino y
muchas veces permite la
identificacin del tipo especfico de
clula.
Este no siempre es el caso ya que algunas veces
los grnulos no tienen una apariencia descrita.

Tumores endocrinos del

pncreas
IHQ:
Marcadores epiteliales, CK 7
Marcadores panendocrinos, enolasa,
cromogranina A y B, sinaptofisina,
pptidos opioides,neurofilamento, otros
Hormonas peptdicas dependiendo del tpo
celular
Insulina, glucagon, somatostatina y PP
Gastrina, VIP, ACTH, ADH, MSH, calcitonina,
neurotensina, secretoneurina, PTH like peptide,
Subunidad beta o alfa HCG, secretogranina, etc.

Tumores endocrinos del

pncreas
Ki 67: predictor independiente de
malignidad.
Prdida del 6q: insulinomas
malignos.

Cola
Cuerpo

ISLOTES REDONDEADOS,
OVOIDES. PATRON LOBULAR.
75 a 225 um.

Cuello
Cabeza

ISLOTES DE FORMA Y
TAMAO IRREGULAR, PATRON
TRABECULAR. 400 a 500 um.
CEL. PP

Tumores endocrinos de
clulas Beta

Cuando son fucionantes: Insulinomas

Ms comn
Adultos, igual en ambos sexos
NEM I, menos del 10 %
Solitarios, 90 %
3 mm. a 1,5 cm, 70 %

Histologa
Clulas alfa, A: glucagn, 15 25%

(cola

y cuerpo)

Clulas beta, B: insulina, 60 70 %

cuerpo)

Clulas delta, D: somatostatina 5

10% (cola y cuerpo)
Clulas PP: polipptido pancretico,
70% (cabeza)

(cola y

Somatostatina

glucagn

insulina

Microscopa electrnica

glucagn

somatostatina

insulina

Cromogranina -a

sinaptofisina

Glucagn

Tumores endocrinos de
clulas Beta
Patrn slido o trabecular
ME: grnulos secretores,
invariablemente presentes, no
siempre tiene los cristales.
IHQ:
insulina reactivos, pero en menor grado que en las
clulas beta normales
Pro insulina, 50%
Cromogranina, menos reactivos
Amilina, +, no especfico

Tumores endocrinos de clulas

Beta
Malignos, 7 a 10 %
Infiltracin / metstasis

Tumores endocrinos de clulas

Alfa
2 tipos
Con sndrome clnico (glucagonoma)
Solitarios y grandes
Patrn microscpico no descrito
grnulos ED atpicos
Pocas clulas positivas para glucacn
IHQ
Alta incidencia de malignidad

Tumores endocrinos de clulas

Alfa
Sin sndrome clnico
Mltiples y pequeos
Patrn trabecular
Glucagn: + intenso
Grnulos ED tpicos
Casi siempre benigno

Tumores endocrinos de
clulas G

Sndrome de Zollinger Ellison

Gastrinoma
Pncreas, duodeno y antro gstrico.
Casi siempre solitario
NEM I, multicntricos, casi siempre
en duodeno y rara vez en pncreas.
Menos malignos.

Tumores endocrinos de
clulas G
Patrn slido o glandular
Gastrina, +

Tumores endocrinos
productores de VIP
Pptido intestinal vasoactivo (VIP)
Diarreognicos o sndrome colera-like
La morfologa, histoqumica y ME
igual que los de clulas G, gastrina IHQ: VIP, PP, calcitonina, hCG

Tumores endocrinos de
clulas D

No funcionantes, hormona inhibitoria

Sindrome de somatostatinoma
Duodeno, algunos
Cuerpos de psammoma
Puede estar asociado a un
componente ductal

Tumores endocrinos de clulas

PP
Raros
Compuesto exclusivamente o
predominantemente, x este tipo
clular
Como componente secundario y
menor es encontrado frecuentemente
en otras neoplasias endocrinas del
pncreas y en metstasis

Otros Tumores endocrinos

Tumores carcinoides
Secretan serotonina
Conductos exocrinos

Carcinoma de clulas pequeas

Carcinoma neuroendocrino poco
diferenciado
Secreta ACTH
Hipercalcemia

Criterios de malignidad

Tamao tumoral
Diseminasin extra-pancretica
Invasin vascular
Actividad mittica
Grado de expresin del Ki 67

Clasificacin de las neoplasias

endocrinas pancreticas, OMS
Tumor endocrino bien diferenciado
Comportamiento benigno
(s/ diseminasin extrapancretica, menor 2
cm, 2 mitosis 10/ CAM y menos de 2 % de
clulas positivas para Ki 67)

comportamiento incierto
(s/ diseminasin extrapancretica, con 1 o
+ de estas caractersticas: mayor o igual 2
cm, angioinvasor, menos 2 mitosis 10/ CAM
y / o ms de 2 % de clulas positivas para Ki
67)

Clasificacin de las neoplasias

endocrinas pancreticas, OMS
Carcinoma bien diferenciado (bajo
grado de malignidad, carcinoide)
Cualquier tumor con invasin local y / o
metstasis

Clasificacin de las neoplasias

endocrinas pancreticas, OMS
No funcionantes
Funcionantes (nombrados de
acuerdo al sndrome que causan)
Un tumor pancretico endocrino de clulas de un
tipo con IHQ + para ese tipo, ser nombrado
como tal ( x ej, gastrinoma), slo si se asocia al
sndrome clnico de la tal clula

Clasificacin de las neoplasias

endocrinas pancreticas, OMS
Carcinoma endocrino poco
diferenciado
Carcinoma neuroendocrino de clulas
pequeas

Carcinoma mixto exocrino

NEM I
Pncreas,
30 a 40 % (screening clnico)
Cercano a 100% (autopsias)

Numerosos microadenomas no
funcionantes, dispersos en el pncreas
(cola)
Menos de 0,5 mm.
Patrn trabecular
Estroma fibrosos

NEM I
IHQ: expresan una o varias hormonas,
PP, glucagn y/o insulina,
funcionalmente silente
Al momento de diagnstico
Tumores grandes
Usualmente mltiples, tamao variable
Pueden ser qusticos

Clnicamente pueden secretar hormonas

diferentes, Hiperinsulinismo,

NEM I
Patrn trabecular, slido o glandular
Los tumores con depsito de amiloide
usualmente muestran producin de insulina.
IHQ:
Expresan mltiples hormonas, pero usualmente predomina
una
Los patrones de expresin no nesesariamente se
correlacionan con los niveles hormonales o sndrome clnico.
Es posible que exista una secrecin hormonal defectuosa
O que exista la produccin de molculas
inmunorreactivas, pero funcionalmente inactivas

NEM I
PP y glucagn son las ms
frecuentemente expresadas
Expresin predominante o exclusiva de
insulina, son los menos comunes
Predominio de somatostatina, VIP u
otras hormonas es raro
La expresin pura de gastrina es una
excepcin

NEM I
Rara vez dan metstasis
Los criterios de malignidad son los
mismos que para los espordicos

NEM I
Caractersticas tipo nesidioblastosis
Nidos pequeos de clulas endocrinas que
emergen de los conductos
Grupos de clulas de tipo islotes, mal
hechos, con irregularidades celulares y
distribucin anormal de los 4 tipo celulares
Estenosis ductal x pancreatitis obstructiva x
tumores grandes, no son lesiones precursoras de
tumores endocrinos.

NEM I
El ZES, 50%
Principalmente x gastrinoma
funcionantes localizados en el
duodeno.