DESMINTIFICANDO

EL ERROR EN
MEDICINA
Michell Bunces
Maria Jose Leon
Esteban Parreo
Agustin Ruales
Bryan Guzmn

Introduccin
Primun non nocere
Ante todo no hacer
dao

Avances

Medicina
Teraputica

Modifican el
pronstico
Tratamiento
Incremento de la
complejidad y
especializacin de
atencin

Aumenta el
riesgo de
daos

Errores
institucionale
s

General
General coste
coste
asistencial
asistencial

Afecta
Afecta a
a las
las
instituciones
instituciones

Econmico
Econmico muye
muye
elevado
elevado

Daa
Daa relacin
relacin
mdico
mdico paciente
paciente

Entre lo que se sabe

Academicademente
podra hacerse

Lo que se hace
Prcticamente puede
hacerse

Entre lo que se hace

Lo que debe hacerse

MBE

Error

Lo que se hace

No debe hacerse

Lo que no se hace

Debe hacerse

Magnitud del problema

Committe on Quality of
Health care in America del
Institute of Medicine (IOM)
To err is human: Building
a safer health system
Error
asistencial

44.000
98.000
muertes/ao

7000 muerte/ao

Error de
medicacin

 IOM 2007

Paciente
hospitalizado

Preventing medication
errores

1 error de medicacin al da

1,5 millones de acontecimientos

adversos prevenibles al ao en
EEUU

 El modelo
explicativo de la
cadena causal de
los errores
mantiene que son
mas importantes
los fallos de
sistema que los
fallos de las
personas.

En
medicina
una fuente
permanen
te de error
es:

La ambigedad de la
informacion sea esta de la
historia clinica (informacion
inducida o referida),
del examen fisico,
de los datos auxiliares,
de la interpretacion de los
procedimientos y resultados
de los recursos terapeuticos
de la bibliografia.

Otra de las causas son:

Ausencia
Perdida o comunicacin adecuada
Mala comunicacin en la relacin medico paciente

Dentro de las escuelas y facultades de

medicina no hay cursos formales ni materias
optativas que abordan el tema, limitandose
el aprendisaje de la entrevista clinica en el
abordaje clasico del estudio de la
semiologia.

El error ha servido tradicionalmente para aprender

lo que no habia que hacer y lo que no era verdad.

Se sumo la actitud de castigar al responsable del

error suponiendo que este era producto de la
incapacidad o irresponsabilidad individual y se lo
debia considerar culposo.
Considerado el error como un producto de mala
practica y aceptada la nocion de infalibilidad
medica se paso a ocultar el error, disimularlo con
falsedades o transferir la propia responsabilidad a
otro con lo cual se dejo de aprender del error.

3. Tratamiento del error

SISTEM
A DE
SALUD
MS
SEGUR
O

Frecuencia con la que ocurren

los errores
Tipos de errores mdicos
Factores que contribuyen a su
cometimiento
Mecanismos de comunicacin de
los errores
Confidencialidad de esta
informacin
Recomendaciones para mejorar
la calidad de la medicina

Comunicacin
El mdico debe ser un buen
comunicador

No debe ser solo para brindar

informacin

El mdico debe tambin preocuparse

de comprensin de la informacin
tanto del paciente como de su familia

Procedimie
ntos

Procesos

ERRO
R

Fallos en
el
sistema

Entorno en
el que
trabajan
Formacin
profesional
Competenci
a
profesional

Modelo de queso
suizo (Reason)
Describir las causas
de produccin de
accidentes
La asistencia
sanitario es un
sistema complejo
Mltiples etapas

Mltiples
barreras de
defensa

Error
penetra
todos los
agujeros

Dao al pct

Fallan todas
las defensas

Los agujeros son una parte de fallo latente

Sistema, Organizacin, Procedimiento de trabajo,

Medios tcnicos

favoreciendo a errores humanos

Castigar o eliminar al individuo culpable

No modificara los defectos latentes del sistema,

suceder incluso otra vez.

Caso

Enfermeras de Denver

Muerte de un RN

Debido a la administracin IV
10 veces mayor de la
preescrita.

De penicilina- benzatinica

Como consecuencia de ello

tres enfermeras fueron
llevadas a juicio con cargos de
``homicidio por negligencia
criminal

Michael Cohen y Judy Smetzer

encontraron que durante los
procesos de prescripcin,
dispensacin y administracin
del medicamento, que haba
conducido a este trgico
acontecimiento adverso, haba
ms de 12 fallos de sistema.

Los fallos eran:

Falta de informacin clnica sobre la madre
Falta de un programa de verificacin de dosis
maximas
Etiquetado incorrecto de la especialidad
farmacutica
Falta de informacin sobre adm. De
medicamentos en la unidad asistencial.

Caso hipottico
Un paciente ingresa al hospital para ser
intervenido quirrgicamente. Presenta
alergia a aun medicamento que es
anotado en su Hcl. E l cirujano no lee
esta informacin y pescribe este
medicamento, la enfermera lo
administra y el paciente se despierta
con un rash generalizado; se reconoce el
error, cesa la administracin del
antibitico y el paciente se recupera
totalmente.

Ahora supongamos que adems del rash

generalizado tiene dificultad para respirar; se
advierte el error, cesa la adm. Del farmaco sin
embargo sufr una parada cardiorespiratoria y a
pesar de todos los esfuerzos el paciente
fallece.

DISCUSION

Durante el curso nos

aproximamos al sindrome de
desgaste profesional (burn
out), y la relacin entre la
aparicin de este y el
deterioro de la relacin
medico-paciente y cuya
consecuencia es el conflcto y
la reclamacin.