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SINDROME CORONARIO AGUDO

Flix Bustamante Guerra

Especialista en Medicina Interna
Profesor de la Facultad de Medicina de la UNICA
Hospital Regional de Ica
noviembre del 2015

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SINDROME ISQUEMICO CORONARIO

AGUGO

Representan un espectro dinmico de entidades,

siendo parte de un proceso continuo:
Sindrome coronario con ST no elevado (SICA
STNE):
-Angina inestable
-Infarto agudo de miocardio No Q: IAM No Q
Sindrome coronario agudo con ST elevado (SICA
STE):
-IAM Q

CLASIFICACION DEL SICA

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SINDROME CORONARIO AGUDO

AGUDO
SICA STNE

SICA STE

IM STNE

Angina inestable

IAM No Q
IAM Q
Infarto de miocardio

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FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

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9/00 Accidente de placa:

Rotura del endotelio que recubre la placa

Alteracin de las propiedades del endotelio

Espasmo coronario
-Agregacin plaquetaria
Formacin de trombo
Clulas inflamatorias:Linfocitos T, macrfagos, cl muscular lisa

Factores contribuyentes:

Aumento de la demanda de 02, PA y FC.

*La integridad de la capa fibrosa depende del equilibrio entre la sntesis
protica de la cpsula y su degradacin .

ENDOTELIO INTACTO:

-Anticoagulacin: PgI2, ON, tPA, PAI 1

-Prevencin de la adhesin de los monocitos a travs de la
regulacin de las molculas de adhesin (CAMs)
-Control del tono vascular a travs d e vasodilatadores , como el ON y
vasocostrictores (ET-1)
-Control del crecimiento vascular y de la hipertrofia a travs del factor
de crecimiento endotelial (VEGF).
XIX Congreso Mundial de Cardiologa, mayo del 2002-Sydney, Australia

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Fisiopatologa del SICA

ENDOTELIO INTACTO: Importancia:

-Anticoagulacin: Prostacciclina (PgI2), xido
ntrico (ON), activador tisular del plasmingeno
(tPA), Inhibidor del plasmingeno (PAI 1)
-Prevencin de la adhesin de los monocitos a
travs de la
regulacin de las molculas de adhesin (CAMs)
-Control del tono vascular a travs d e
vasodilatadores, como el ON y vasocostrictores,
endotelina (ET-1)
-Control del crecimiento vascular y de la hipertrofia
a travs del factor de crecimiento endotelial (VEGF).
XIX Congreso Mundial de Cardiologa, mayo del 2002-Sydney, Australia

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SICATERAPIAANTITROMBOTICA
MECANISMODEACCION

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PRESENTACION CLINICA

Es el ejercicio un factor precipitante?

La mayora de los SICA, se presentan en reposo o con la

actividad diaria moderada. Ejercicio fsico o estrs
mental: 10-15%.

Actividad circadiana:

Patrn diurno del: IAM, la muerte sbita y los DCV

Incidencia pico: 6 am a medio da. Pico 2rio: 1ras horas
de la noche.
El aumento de la actividad simptica, liberacin de
catecolaminas la actividad plaquetaria y la alteracin
del plasmingeno y el PAI, hacen que la placa sea
vulnerable a la rotura.
El AAS y los B-bloqueadores reducen la incidencia del
infarto y arritmias ventriculares.
Pre-requisito: Enfermedad coronaria y disfuncin
endotelial.

SICA STNE

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ANGINA INESTABLE

Dx ms frecuente en las Unidades Coronarias (40%)

Dolor precordial en reposo o con esfuerzo mnimo. Puede o
no tener antecedentes de infarto.

CLASIFICACION:
1. Angina de reciente inicio: < de 2 meses
2. Angina progresiva:Agravamiento de angina crnica estable
3. Angina posinfarto: Despus de 24 h a 42 das post IAM.

*Angina secundaria: Taquicardia, fiebre, infeccin, anemia,

insuficiencia respiratoria.

Elemento de gran utilidad: EKG.

- Infradesnivel de ST,
- Cambios aislados de la onda T (supra o infra)
- Sin cambios EKG.
- No elevacin de enzimas cardiacas.

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SICA STNE - EKG

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UTILIDAD DE ENZIMAS
CARDIACAS

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DIAGNOSTICO

Risk of Death and Myocardial Infarction

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Risk, %
Braunwald
Class IIIB
mo, %

24 h, %

Troponina posit 5
Troponina negat <1

30 days %

15-20
<2

25
<5

CirculationJuly4,2000

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TIMI SCORE PARA ANGINA

INESTABLE/IM STNE

1. Edad >= 65 aos

2. >= 3 factores de riesgo de enfermedad arterial coronaria:
a. Colesterol alto
b. Diabetes mellitus
c. Hipertensin arterial
d. Fumador activo
e. Historia familiar de enfermedad coronaria temprana: < 45
aos en hombres y < 55 aos en mujeres
3. Enfermedad arterial coronaria conocida (estenosis >= 50%)
4. Uso previo de aspirina en ltimos 7 das
5. >= 2 episodios de angina en reposo en ltimas 24h
6. Elevacin de marcadores cardiacos
7. desviacin de ST >= 0,5 mm
Canon et al NEJM 344;1879-1887 June 21, 2001

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TIMI SCORE PARA ANGINA

INESTABLE/IM STNE

Riesgo BAJO: TIMI SCORE 0 2

Riesgo intermedio: TIMI SCORE
34
Riesgo alto: TIMI SCORE 5 7
Cannon et al. NEJM 344:1879-1887 June 21,2001

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TIMISCORE
PARA
ANGINA
INESTABLE/I
MSTNE

MANEJO DEL SICA STNE

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Cuadro Clnico compatible con isquemia miocrdica

Aspirina 500 mg VO
B-Bloqueo
Nitratos

Otros cambios
Sin cambios

ST >= 1 mm >=2 deriv

STE no persistente < 1mm
T(-) >2 mm >= 3 deriv

Evaluacin subsecuente
-EKG seriado
-Observacin
-Reevaluar Tn T
Alguno es positivo?

Clopidogrel 300 mg VO
Heparina NF + infusin EV
Caractersticas de alto riesgo
- Sumatoria ST >=3 mm
-Angina posinfarto
-Seudonormalizacin de la T
-Tn T(+)>=2 ng/ml predictor de alto riesgo
-Alteracin hemodinmica,
arritmia ventricular

SI

NO

Test de esfuerzo

SI
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Contraindicaciones para IGP*

NO

NO
Ha considerado
Cateterismo cardiaco

SI

Criterios:
-Facilidad
-Angina refrac
-Alto riesgo

Tirofibn EV

Cateterismo cardiaco
En 24 horas

Manejo Mdico
-Tirofibn EV
-Luego cambiar a HNF por HBPM
-Estatinas
-IECAs si: FE < 45%, HTA

*IGP:Inhibidoresdeglicoprotena2b/3a

TERAPIA ANTI-ISQUEMICA/ANTITROMBOTICA
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1.Terapia anti-isqumica
Betabloqueadores (Clase I)

Nitroglicerina EV (Clase I), Dinitrato de

isosorbide EV (isquemia en las ltimas 24 horas),
SL/transcutneo
(isquemia en las ltimas 48 horas)

2. Terapia antitrombtica:

Aspirina 500 mg masticados y deglutidos,

seguidos de 125-250 mg qd (Clase I)
Clopidogrel 300 mg VO stat, seguidos de 75 mg
qd (N. evidencia B; ACC Orlando, marzo 2001 )

SICA - TERAPIA ANTITROMBOTICA

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Heparina (N. evidencia B; ACC/AHA y ESC)

HNF: 60 U/kg bolo EV (mximo 4000 U), seguidos de 12U/Kg/h
(mximo 1000 U/h). Obtenga el TTPa 4h despus de iniciado
terapia.
NORMOGRAMA:
TTPa
Rebolo
Detenga goteo
Cambie goteo
TTPa
<40 seg
60 U/K
NO
2 ml/h
4h
40-49
NO
NO
2 ml/h
6h
50-59
NO
NO
1 ml/h
6h
60-80
NO
NO
NO
Sgte AM
81-90
NO
NO
1 ml/h
6h
91-100
NO
30 min
2 ml/h
6h
>100
NO
60 min
3 ml/h
6h

HBPM: Fraxiparina Tx O,1 ml/10K SC qd; Fraxiparina 0,1 ml

SC bid, clexane 1 mg/K SC bib y fragmin 120 U/K SC bid.

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SICA - TERAPIA ANTITROMBOTICA

IGP 2b/3a (Nivel de evidencia A, si se acompaa

de intervencin temprana, ACC,AHA y ESC ).

Tirofibn 0,4 ug/K por 30 min, luego 0,1

ug/K/h. Si depuracin de creatinina < 30ml/min

disminuir dosis al 50%.
Contraindicaciones:
-Sangrado activo
-Ciruga mayor o trauma < 3 meses
-stroke < 6 meses
-HTA no controlada; PAS>/=170/PAD>/=110
mmHg.

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Papel de las estatinas en SICA

N=3086

Muerte
Infarto no fatal

Resucitacin cardiaca
Mejor
Angina agravada con
nueva evidencia
objetiva de isquemia
que requiere
rehospitalizacin
urgente

0.25

Peor
0.50

0.75

1.00

1.25

1.50

1.75 200

Placebo
Atorvastatina
Riesgo relativo
MIRACL Study; JAMA, April 4, 2001

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Clnica:

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

Dolor anginoso prolongado (>20 min), que no

calma con reposo ni nitratos.
El diagnstico de IAM se basa en la presencia de dolor
torcico severo que dure 20 minutos o ms y no
responda a nitroglicerina.
Claves diagnsticas son los antecedentes de
enfermedad coronaria (angina inestable) y la irradiacin
del dolor al cuello, mandbula, brazo izquierdo o ambos
brazos y ocasionalmente al epigastrio.
El dolor puede no ser muy severo; en ancianos y en
mujeres sntomas como cansancio, disnea, desmayo o
sncope pueden representar equivalentes anginosos. La
mayora de los pacientes presentan palidez y diaforesis;
algunos estn hipotensos, con pulso dbil. Hallazgos
variables pueden ser bradicardia o taquicardia, aparicin
de tercer o cuarto ruidos cardacos y estertores en las
bases pulmonares a la auscultacin del trax.

IAM - DIAGNSTICO

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EKG:

Supra ST IAM Q
Infra ST IAM No Q
Bloqueo de rama izquierda HH: Infarto de alto riesgo

Enzimas cardiacas:

CPK-MB, Troponina T e I (curva enzimtica)

Las troponinas elevadas significan dao miocrdico, pero no

necesariamente secundario a enfermedad coronaria aterosclertica ya que pueden

elevarse en entidades tales como falla cardaca severa, hipertensin arterial no
controlada, hipotensin arterial sostenida, hipotiroidismo, shock sptico o miocarditis,
as como tambin despus de cardioversin o de tromboembolismo pulmonar.
Valora el tamao del infarto

Ecocardiografa:

Funcin ventricular, tamao y localizacin del infarto,

pericarditis.

Cardiologa nuclear

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SICA STE - EKG

SICASTEdecaraanteroseptaldeV1V4

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SupradesniveldeSTencaranteroseptal(V1V4),conondaQS,
correspondeainfartoQevolutivo

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INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

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IMinferior:ElevacindelsegmentoST
enlasderivacionesII,IIIyaVF.

SICA STE

IManteroseptal:ElevacindelsegmentoSTen
lasderivacionesV1,V2.Tambinpresenta
alteracionesreciprocasdepresindelsegmento
STenlasderivacionesI,aVL,V5,V6.
Seobstruyelaarteriadescendenteanteriorizquierda

INFARTOAGUDODEMIOCARDIOEKG
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Infarto de miocardio con onda Q

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EVOLUCIN DE SICA STE

1) Durante las primeras horas, puede

apreciarse slo una elevacin del
segmento ST (onda de injuria), que
corresponde a una zona de isquemia
transmural.

2) Luego aparece una onda Q, que

corresponde al registro de los vectores
de la pared opuesta a la ubicacin del
electrodo, como resultado de la
necrosis que hace desaparecer la
actividad elctrica miocrdica

3) - 4) Posteriormente tiende a
disminuir el DPST y a producirse la
inversin de la onda T. Los cambios
pueden sucederse en horas o en das
de evolucin

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EKG SICA STE

Infartoagudoanteriordelventrculoizquierdo24hdespus.
ObsrvesequelossegmentosSTseencuentranmenoselevados;
ntesetambinlaaparicindeondasQsignificativasyla
prdidadelaondaRenlasderivacionesI,aVL,V4yV6.

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Complicaciones del IAM

A: Arritmias.
Bradicardia sinusal.
Taquiarritmias supraventriculares.
Bloqueo intraventricular.
Arritmias ventriculares.
B: Disfuncin del miocardio.
Insuficiencia ventricular izquierda.
Hipotensin y choque.
C: Infarto ventricular derecho.
D: Defectos mecnicos.
E: Rotura del miocardio.
F: Pericarditis.
G: Aneurisma ventricular izquierdo.
H: Trombo mural.
I: Angina posinfarto.

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COMPLICACIONES DEL INFARTO

1. ARRITMIAS
Las arritmias pueden presentarse desde las primeras horas
del infarto y son la principal causa de muerte de quienes
fallecen antes de llegar a un Hospital.
Durante la evolucin de un IAM se pueden presentar todo
tipo de arritmias, como:
Arritmias ventriculares: Extrasistolia, Taquicardia y
Fibrilacin Ventricular;
Arritmias supraventriculares: Flutter y Fibrilacin Auricular;
Bloqueos de Rama y Bloqueos aurculo-ventriculares.

2. INSUFICIENCIA CARDIACA
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El factor determinante de la insuficiencia

cardiaca es la extensin del infarto.
El gasto cardiaco y el volumen sistlico
quedan comprometidos cuando se afecta
el 20% del miocardio.
La aparicin de shock cardiognico se
produce con una prdida acumulativa de,
al menos, el 40% del miocardio
ventricular izquierdo y es la principal
causa de muerte en la fase aguda del
infarto de miocardio.

3. COMPLICACIONES MECNICAS
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Aparecen como consecuencia

de la prdida de integridad
de la estructura del corazn:
-Ruptura de pared externa
-Ruptura del tabique
interventricular
-Ruptura del msculo papilar.

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Tratamiento de SICA STE

1.-Accesibilidad inmediata a la desfibrilacin

2.-Instauracin precoz de tratamiento de reperfusin.
2.a.Tratamiento de reperfusin (recomendacin clase I,
nivel de evidencia A)
Fibrinolisis: La indicacin genrica es: paciente con cuadro
compatible con SICA de ms de 30 minutos y menos de 12
horas de evolucin, (ideal menor de 3 horas) y ECG con
ascenso de ST > 0,1 mv en al menos dos derivaciones
contiguas, o bloqueo de rama izquierda de nueva aparicin,
que no se modifica con la administracin de nitroglicerina.

2.b. Angioplasta primaria

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intervencin coronaria percutnea primaria

La ICPp es una indicacin clase I, en funcin del tipo de paciente,
Indicado en:
1. Pacientes en los que no existe a priori otra opcin de
tratamiento: pacientes que presenten contraindicacin
absoluta para tratamiento fibrinoltico;
2. Pacientes en los que por su situacin clnica se justifique una
demora razonable para favorecer un tratamiento
intervencionista:
a) cuando el retraso en la infusin del fibrinoltico exceda las tres
horas desde el inicio de sntomas;
b) pacientes en situacin de shock cardigeno y menores de 75
aos;
c) pacientes con inestabilidad hemodinmica que no se puede
corregir con medidas iniciales sencillas;
d) pacientes con IMSTE anterior extenso (afectacin de > 4
derivaciones)