TROMBOEMBOLISMO

PULMONAR
Acadmica: Ntilla Francine Dias
Internato de Clnica Mdica II Cardiologia
Professor: Dr. Henderson

Introduo
A TEV constituda por duas condies inter-

relacionadas: a trombose venosa e a TEP;

A TEP uma situao clnica comum, de alta

prevalncia relativa em idades avanadas e em

ambiente hospitalar;
Pode

ser um achado incidental, uma

complicao de alta morbidez ou levar a morte
sbita;

NO uma condio de diagnstico clnico.

Epidemiologia
A prevalncia de TEP no Brasil varia de 3,9% a 16,6%;
Ocorre predominantemente em pacientes acima da meia

idade, sem predomnio de sexo;

De 10 a 70% dos pacientes com TEP apresentam TVP.
Em mais de 95% dos casos, os mbolos venosos
originam-se de trombos venosos profundos;
A TEP responsvel por cerca de 10 a 20% dos casos
de morte hospitalar e 15% das mortes em ps-operatrio;
O tratamento com anticoagulao altera a mortalidade.

Fatores de risco

Fisiopatologia
alteraes hemodinmicas /pulmonares

Fisiopatologia

Achados clinicos

Avaliao pr - teste

Conduta

Conduta

Exames complementares
Radiografia de trax

Exames complementares
ECG:
incomum o ECG ser normal, e infrequente o

achado do padro clssico S1-Q3-T3 descrito para

TEP aguda.
s vezes, a nica alterao a presena de
taquicardia sinusal.
Outros sinais de sobrecarga direita podem ser
observados, como desvio do eixo QRS para a direita,
inverso de onda T nas precordiais de V1-V3,
bloqueio do ramo direito transitrio total ou parcial,
padro Qr em V1, onda P pulmonale e taquiarritmias
atriais.

 Ecocardiograma (ECO):

Baixa sensibilidade;
O ECO transtorcico raramente consegue visualizar

o mbolo pulmonar, mas s vezes revela um trombo

flutuando no trio ou no VD;
incapaz de excluir TEP com segurana, e sua
principal
relevncia

em
pacientes
hemodinamicamente instveis com TEP macia,
nos quais a visualizao do trombo proximal, a
dilatao aguda do VD e a presena de hipertenso
pulmonar permitiro a rpida deciso teraputica

 Dmero D:

Produto da degradao da fibrina, podendo

estar elevado na presena de trombos, mas

tambm em outras situaes;
O dmero D um teste unidirecional; logo, um
teste negativo usado para excluir o
diagnstico.
Um ELISA negativo (D-dmero < 500 g/L
praticamente descarta EP no pronto-socorro,
exceto se houver alta probabilidade clnica de
EP.

 Ultrassonografia (US) dos membros inferiores:

Excelente mtodo para o diagnstico de TVP dos

membros inferiores, com acurcia de 99% acima do

joelho e de 90% abaixo do joelho;
Em pacientes sintomticos para TVP, a US pode ser
utilizada como mtodo inicial de investigao, uma
vez que encontrada a TVP, pode-se iniciar a
anticoagulao;
Vantagens: exame barato, disponvel, no invasivo,
no usa iodo ou substncias IV, sem radiao e pode
ser repetido vrias vezes.
Desvantagens: exame dependente do operador.

 Cintilografia pulmonar de ventilao e perfuso:

Possui alto VPN quando o resultado normal (VPN =

97%), assim como alto VPP quando o resultado de

alta probabilidade (VPP = 92-99%).
Vantagens: extensa experincia, vrios estudos e
segurana. Talvez til no paciente que no possa usar
contraste na TC.
Desvantagens: pouco disponvel, necessita de setor
especial para material radioativo, no pode ser feito no
paciente mais sintomtico.

 Angio-TC:

Tem alto VPP (96%) em pacientes com alta probabilidade clnica

para TEP, assim como tambm alto VPN (97%) em pacientes de

baixa probabilidade clnica;
Possibilita, alm do estudo angiotomogrfico, a avaliao da aorta,
do parnquima pulmonar, da caixa torcica e do espao pleural.
Vantagens: em relao a cintilografia, a TC permite uma melhor
avaliao das doenas que simulam TEP; possibilita a visualizao
direta do mbolo; em relao angiografia pulmonar, no
invasiva e muito mais segura.
Desvantagens: necessita de contraste IV, pouco disponvel em
hospitais pblicos do Brasil, exame caro e necessita de mdico
com experincia na interpretao do resultado.

 Arteriografia pulmonar:
Exame invasivo, tem taxas de complicaes em torno de 3% a 4%,

e 10% a 20% dos pacientes no conseguem realiz-la por vrios

fatores, como alergia ao contraste, insuficincia renal, IC grave,
plaquetopenia grave ou estado geral ruim.
o exame padro de referncia para diagnstico da TEP (gold
standard), com mais de 95% de sensibilidade e especificidade.
Seu emprego como mtodo inicial usualmente limitado aos
pacientes instveis com contraindicao ao uso de trombolticos e
que podem se beneficiar da trombectomia por cateter.

Estratificao de risco

Tratamento
Anticoagulao:
Heparina de Baixo Peso Molecular:
Enoxaparina SC:1,5 mg/kg de peso, uma vez ao dia.
Dalteparina: 200 unidades/kg de peso, uma vez ao dia.
Nadroparina: 171 unidades/kg de peso, uma vez ao dia.
Tinzaparina: 175 unidades/kg de peso, uma vez ao dia.

 Heparina No-Fracionada:
bolus de 80 U/kg de peso, IV (mximo de 4.000 U),

concomitante bomba de infuso de heparina (18

U/kg/hora) com coleta de coagulograma (TTPA) de 6 em
6 horas, e mant-lo entre 46-70 segundos (1,5 a 2,3
vezes o controle).

Tratamento
EP

com uma causa reversvel que foi corrigida:

anticoagular, no mnimo por trs meses.
EP idioptico: anticoagular, no mnimo por trs meses;
avaliar manuteno da anticoagulao por tempo
indefinido.
EP/TVP recorrentes: deixar anticoagulado por tempo
indefinido.
EP/TVP + cncer ativo: anticoagulao por tempo
indefinido.

 Fondaparinux:
um inibidor direto do fator Xa (pentassacardio sinttico),

tambm usado por via subcutnea, uma vez ao dia e sem

necessidade de monitorizao;
No deve ser usado em pacientes com clearance de
creatinina menor que 30 mL/min;
uma medicao relativamente nova, segura, prtica,
mas de alto custo e pouco disponvel no Brasil.
Doses:
Peso menor que 50 kg: 5 mg SC, 1 x dia.
Peso 50-100 kg: 7,5 mg SC, 1 x dia.
Peso maior que 100 kg: 10 mg SC, 1 x dia.

Anticoagulao oral
Na EP de baixo ou
intermedirio risco
de complicaes,
deve-se prescrever
o anticoagulante
oral em conjunto
com a HBPM ou
fondaparinux.
1.Warfarina sdica
(antagonista da
vitamina K).
2. Dagibatran
(inibidor da
trombina).
3. Rivaroxaban
(inibidor do fator
Xa).

Tratamento
Nos pacientes de alto risco, os trombolticos

recomendados so:
Ativador do plasminognio tecidual (t-PA): 100 mg IV em duas

horas (associado heparina no fracionada) tromboltico de

escolha.
Estreptoquinase: 1.500.000 unidades IV em duas horas.
Uroquinase: 4.400 U/kg/hora em 12 a 24 horas.

Tratamento
Filtro de veia cava:

H vrios tipos de filtros que podem ser inseridos

por via percutnea (femoral ou jugular), o que

facilita e diminui a chance de complicaes.
As principais indicaes so:
Pacientes com contraindicaes a anticoagulao plena.
TEP de repetio em pacientes adequadamente anticoagulados.
Complicaes graves por anticoagulao.