ANLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIN EN SALUD

Falla activa No. 1

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE EVENTOS ADVERSOS
Barreras y
defensas

Acciones
inseguras

Factores Contributivos

FSICAS

Paciente

Organizacin
y gerencia

Tarea y Tecnologa
y

Omisin en la higiene de
manos segn los 5 momentos de la OMS .

Individuo
Equipo

Contexto
institucional

Ambiente

INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVOS
ESPECFIC
OS

FALLAS
ACTIVAS

IR A
GLOSARIO
DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMIC
O

37

TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS

EVENTO
ADVERSO

HUMANAS
NATURALES

FALLAS
LATENTES

IR A
OBJETIVO
GENERAL

E
R
R
O
R

IR A
METAS DE
APRENDIZAJ
E

IR A
MARCO
TERIC
O

PRCTICAS
SEGURAS

IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCI
AS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONE
S

IR A
ANEXOS

Falla Activa No.1 - Factores Contributivos

Individuo

Organizacin y Gerencia
Sobrecarga laboral
- (exceso de pacientes o labores asignados).

Polticas institucionales poco claras para la elaboracin o

adopcin de protocolos de higiene de manos.
Ausencia de polticas institucionales para el plan de
compras.
Inadecuado plan de mantenimiento de la infraestructu- ra
y mobiliario de la institucin.

Falta de adherencia del personal de salud al protocolo institucional de higiene de manos basado en
los 5 momentos de la OMS
Desconocimiento acerca del uso de dispositivos
para la higiene de manos.
Falta de compromiso con la cultura institucional
de seguridad y adopcin de prcticas seguras

No implementacin de rondas de seguridad que verifiquen la correcta higiene de manos y el funcionamiento de

todos los dispositivos para esta accin.

Debilidad en la implementacin del sistema de informacin unificado para la captura de los datos relaciona- dos
con vigilancia IAAS.
- (Poltica de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de infecciones intra- hospitalaria
(IIH) para Bogot, D.C. Secretara Distrital de Salud de Bogot D.C
Direccin de Salud Pblica. 2007)

Ausencia de programas de capacitacin al personal

asistencial que incluyan evaluacin de la adherencia.

Equipo
Falta de supervisin en el desarrollo del procedimiento
Problemas de comunicacin del equipo de trabajo

Deficiencia de programas de induccin y reinduccin a

personal temporal o flotante.

No contar con programas de capacitacin ni socializacin de protocolos ni con un programa de educacin al

personal para la prevencin de IAAS.

Paciente
Desconocimiento por parte del paciente de la importancia de la higiene de manos en el personal
de salud.

38

No disponibilidad de personal de soporte

Tarea y tecnologa
Ausencia, desactualizacin o no socializacin de un
protocolo de higiene de manos basado en los
5 momentos de la OMS
Falta de lavamanos e insumos para la higiene de
las manos
Dispositivos necesarios para la higiene de manos
como productos o dispensadores en inadecua- das
condiciones o cantidad para su uso.

Ambiente
Inadecuadas condiciones de iluminacin.
Inadecuada distribucin o condiciones de lavamanos.
Inadecuadas o deficientes instalaciones hidrosanitarias.
Carencia o deficiente calidad del agua para consumo humano.

FALLAS LATENTES

INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFIC
OS

IR A
GLOSARIO
DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMIC
O

IR A
METAS DE
APRENDIZAJ
E

IR A
MARCO
TERIC
O

IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN

IR A
CONCLUSIONE
S

IR A
ANEXOS

Falla Activa No.1 - Barreras y defensas

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

Adherencia al protocolo de higiene de manos

institucional.
Evitar el contacto fsico con el paciente o su entorno si no es vital o necesario.
Aplicar las normas de precaucin universal independientemente de si se considera el paciente
como potencialmente infectado o no.
- (Prevencin de infecciones. Manual de referencia para proveedores de servicios de
salud. EngenderHealth 2001)

Aplicar conocimiento de seguridad del paciente y

buenas prcticas.

Estandarizar procesos y verificar la correcta higiene de manos mediante lista de chequeo.

Diseo, actualizacin y socializacin del protocolo institucional para la higiene de manos.
Realizar evaluacin y auditora a la adherencia del protocolo institucional para higiene de manos
Vigilancia activa partiendo de la conformacin de los comits de infecciones intrahospitalarias,
farmacia y teraputica, funcionamiento de los mismos y participacin en la definicin del plan de
compras
Definir accines sistemticas tendientes a garantizar la bioseguridad

39

- (Poltica de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de infecciones intrahospitalaria (IIH) para Bogot, D.C. Secretara Distrital de
de salud. EngenderHealth 2001)

Creacin de una cultura de seguridad que integre al paciente y al trabajador en las prcticas
seguras

NATURALES
Adecuada iliminacin de los ambientes destinados para la prestacin del servicio.
Adecuada distribucin de puntos para la higiene
de manos.

Estructurar programas de educacin para la prevencin de infecciones dirigidos al personal

asistencial.
Contar con suficiente personal capacitado y con la tecnologa y recursos necesarios para la
implementacin del protocolo de higiene de manos.

FSICAS Y TECNOLGICAS
Asegurar el funcionamiento de dispositivos y de
todos los lavamanos.
Contar con los equipos dispensadores de jabn.
Contar con dispensadores de soluciones a base de
alcohol en cada rea de atencin a pacientes.

PRCTICAS

INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFIC
OS

IR A
GLOSARIO
DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMIC
O

IR A
METAS DE
APRENDIZAJ
E

SEGURAS

IR A
MARCO
TERIC
O

IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCI
AS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONE
S

IR A
ANEXOS

ANLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIN EN SALUD

Falla activa No. 2
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE EVENTOS ADVERSOS
Factores Contributivos

Barreras y
defensas

Acciones
inseguras

FSICAS

Paciente

Organizacin
y gerencia

Tarea y Tecnologa
y

La inadecuada asepsia
y
antisepsia de la herida quirrgica.

Individuo
Equipo

Contexto
institucional

Ambiente

INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVOS
ESPECFIC
OS

IR A
ESCENARIO
PROBLMIC
O

ADMINISTRATIVAS

EVENTO
ADVERSO

HUMANAS

PRCTICAS
SEGURAS

FALLAS
ACTIVAS

IR A
GLOSARIO
DE
TRMINOS

40

TECNOLGICAS

NATURALES

FALLAS
LATENTES

IR A
OBJETIVO
GENERAL

E
R
R
O
R

IR A
METAS DE
APRENDIZAJ
E

IR A
MARCO
TERIC
O

IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCI
AS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONE
S

IR A
ANEXOS

ANLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIN EN SALUD

Falla activa No. 3

Barreras y
defensas

Acciones
inseguras

Factores Contributivos

FSICAS

Paciente

Organizacin
y gerencia

Tarea y Tecnologa
y

Inadecuada de
catteres.

Individuo
Equipo

Contexto
institucional

INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVOS
ESPECFIC
OS

FALLAS
ACTIVAS

IR A
GLOSARIO
DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMIC
O

43

TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS

EVENTO
ADVERSO

HUMANAS
NATURALES

Ambiente

FALLAS
LATENTES

IR A
OBJETIVO
GENERAL

colocacin

E
R
R
O
R

IR A
METAS DE
APRENDIZAJ
E

IR A
MARCO
TERIC
O

PRCTICAS
SEGURAS

IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN

IR A
EXPERIENCI
AS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONE
S

IR A
ANEXOS

Falla Activa No.3 - Factores Contributivos

Individuo

Organizacin y Gerencia

Paciente

Sobrecarga de pacientes o funciones asignadas.

Uso de tcnica inadecuada durante la insercin del

catter.

Polticas institucionales poco claras para la elaboracin y

adopcin de protocolos y guas de atencin.

Falta de experiencia del personal asistencial.

Condiciones del paciente (flora microbiana en el

sitio de salida del catter).
Infeccin local en el sitio de colocacin del cat-

Falta de adherencia al protocolo de insercin de

catteres.

ter.
Edad del paciente.

Ausencia, desactualizacin o no socializacin del protocolo para colocacin de catteres.

Ausencia de polticas institucionales para el plan de
compras.
Deficiencia de programas de induccin y reinduccin al
personal temporal o flotante.
Ausencia de un programa de educacin continuada al
personal asistencial que incluya evaluacin.

Debilidad en la implementacin del sistema de informacin unificado para la captura de los datos relaciona- dos
con vigilancia IAAS. (Poltica de prevencin, control y
vigilancia epidemiolgica de infecciones intrahospita- laria
(IIH) para Bogot, D.C. Secretara Distrital de Sa- lud de
Bogot D.C Direccin de Salud Pblica. 2007)

44

Equipo

No contar con programas de capacitacin ni socializacin de guas y protocolos.

Falta de supervisin en el desarrollo del procedimiento.

Tarea y tecnologa
Ausencia, desactualizacin o no socializacin de
un protocolo para la colocacin de catteres.
Calidad de los catteres.

Inadecuadas tcnicas de trabajo en equipo.

Inadecuadas tcnicas de comunicacin en el
equipo de trabajo.

Tipo de vendaje disponible.

Ambiente
Inadecuadas condiciones de iluminacin.

FALLAS LATENTES

INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFIC
OS

IR A
GLOSARIO
DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMIC
O

IR A
MARCO
TERIC
O

IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IA
EXPERIENCI
AS
EXITOSAS

IR A
ANEXOS

Falla Activa No.3 - Barreras y defensas

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

Aplicacin de las directrices del protocolo de colocacin de catteres.

Realizar capacitaciones sobre buena praxis de colocacin de catteres.

Utilizacin de barreras de seguridad segn lo defini- do

en el protocolo institucional.

Realizar talleres de colocacin de catteres con el personal asistencial.

- (Guideline for infection control in health care personnel, 1998. CDC Personel
Healt Guideline)

Adherencia a las recomendaciones institucionales

para el control de infecciones.

Mejorar la calidad de los requerimientos de compras de catteres.

Vigilancia activa partiendo de la conformacin de los comits de infecciones intrahospitalarias, farmacia y teraputica, funcionamiento de los mismos y participacin en la
definicin del plan de compras.
- (Poltica de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de infecciones intrahospitalaria (IIH) para Bogot, D.C. Secretara

- (2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infec- tious Agents
in Healthcare Settings)

Distrital de Salud de Bogot D.C Direccin de Salud Pblica. 2007 / Prevencin de infecciones. Manual de referencia para
proveedores de servicios de salud. EngenderHealth 2001)

Aplicacin de sistemas de documentacin para el uso de

dispositivos mdicos.

Definir accines sistemticas tendientes a garantizar la bioseguridad, manejo adecuado

Aplicacin de directrices relacionadas con seguridad del

paciente y buenas prcticas.

- (Poltica
de prevencin,
control
y vigilancia
epidemiolgica
de infecciones intrahospitalaria (IIH) para Bogot, D.C. Secretara
Distrital
de Salud
de Bogot D.C
Direccin
de Salud
Pblica. 2007)

45

Creacin de una cultura de seguridad que integre al paciente y al trabajador en las prc- ticas
seguras.

FSICAS Y TECNOLGICAS

- (2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings)

Insumos adecuados para cubrir el catter (algunos

estudios han demostrado que las gasas se asocian con
menor proliferacin bacteriana que
el vendaje
adhesivo transparente, sin embargo, los vendajes altamente absorbentes son ms recomendados que las
gasas)
Implementacin de catteres con depsitos de povidona con el fin de disminuir las bacteriemias asociadas al catter.

- Implementacin de un sistema de documentacin dentro de los registros clni- cos del

paciente para el uso de dispositivos mdicos que incluya indicaciones
de

de residuos hospitalarios, control sobre el buen funcionamiento de equipos y buenas prcticas en los procesos de esterilizacin y manipulacin de elementos biomdicos.

Estructurar programas de educacin para la prevencin de infecciones dirigidos al personal asistencial.

- (2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings / Guas de prctica clnica para la
prevencin de infecciones intrahospitalarias asociadas al uso de dispositivos mdicos. Asociacin Colombiana de Infectologa y otros / Educational
interventions for preventing vascular catheter bloodstream infections in critical care: evidence map, systematic review and economic evaluation.
2014)

Contar con suficiente personal capacitado y con la tecnologa y recursos necesarios para la
implementacin de las actividades.
- (Guas de prctica clnica para la prevencin de infecciones intrahospitalarias asociadas al uso de dispositivos mdicos. Asociacin
Colombiana de Infectologa y otros)

Estructurar programas de educacin continuada con nfasis en seguridad del paciente y

buenas prcticas haciendo seguimiento a su adherencia.

para el uso del dispositivo, fecha y hora de colocacin as como fecha y hora
su retiro. (Guas de prctica clnica para la prevencin de infecciones
intrahospitalarias asociadas al uso de dispositivos mdicos. Asociacin Co- lombiana de
Infectologa y otros)

Disponibilidad de todos los suministros necesarios

para la ejecucin del procedimiento, garantizando la
tcnica asptica de acuerdo al protocolo institucional.

NATURALES
Asegurar buena iluminacin en las habitaciones de los pacientes.

- (Guas de prctica clnica para la prevencin de infecciones intrahospitalarias asociadas al

uso de dispositivos mdicos. Asociacin Colombiana de Infec- tologa y otros)

PRCTICAS SEGURAS

INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFIC
OS

IR A
GLOSARIO
DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMIC
O

IR A
METAS DE
APRENDIZAJ
E

IR A
MARCO
TERIC
O

IR AL NDICE
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCI
AS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONE
S

IR A
ANEXOS

CASO 1
Lactante de 3 meses de edad, sexo femenino, con antecedentes de comunicacin
interventricular (CIV), comunicacin interauricular (CIA) y ductus arterioso persistente (DAP). Ingres a la UCI peditrica donde se le indic profilaxis con cefazolina
y se efectu cierre de CIV mltiple y de CIA con material sinttico. Se instal catter venoso femoral. Evolucion con hipoxemia persistente por lo que se le realiz
77

nueva ecocardiografa, se efectu re-intervencin quirrgica a las 48 horas, realizndose banding de la arteria pulmonar y desarme de la reparacin biventricular.
Luego de 48 horas se practic el cierre definitivo del trax, evolucionando con
tendencia a la hipotensin arterial e insuficiencia renal aguda oligo-anrica, por lo
que se indic dilisis. Al quinto da post-quirrgico present alteracin de parmetros infecciosos (PCR198 mg/L, leucocitos de 25.000/ mm3 con 7% baciliformes,
plaquetas 19.000/mm3), dolor, eritema, inflamacin, exudado purulento en la zona
de insercin de catter y se decidi iniciar cobertura antimicrobiana con vancomicina y amikacina. Los hemocultivos del catter venoso central (CVC) y perifricos
resultaron positivos. Se ajust tratamiento a cefotaxima y amikacina. La paciente
evolucion satisfactoriamente, con PCR de control en descenso, se da de alta a los
20 das de hospitalizacin.

IR AL NDICE
INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFIC
OS

IR A
GLOSARIO
DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMIC
O

IR A
METAS DE
APRENDIZAJ
E

IR A
MARCO
TERIC
O

IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCI
AS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONE
S

IR A
ANEXOS

INVESTIGACIN:
Luego de recibir el reporte en la oficina de calidad y seguridad del paciente se inicia la investigacin con la revisin de la historia clnica y entrevistas al personal de la unidad
de cuidado intensivo peditrica:
El Referente de seguridad llama al mdico de turno:
Referente: Conocen en este servicio el protocolo insercin del catter venoso central?
Mdico: No saba que existiera un protocolo, nosotros utilizamos el que aprendimos
en la universidad. Este catter lo insert la jefe de enfermera que lleva ms tiempo
en el servicio, as que ella debe conocerlo al detalle

78

El Referente llama a entrevista a la jefe de enfermera que lleva laborando 11 aos

en este servicio:
Referente: Para la insercin del catter venoso al paciente, se aplicaron de forma
correcta las tcnicas de asepsia incluidas en el protocolo?
Enfermera: S seor, a pesar de estar sola en la unidad y de no tener campos estriles,
se realiz como siempre con la tcnica adecuada
Referente: Se encontraba sola con los 15 pacientes de la Unidad?
Enfermera: S, mi compaera se enferm y no cubrieron la incapacidad
Referente El procedimiento se realiz sin campos estriles?
:
IR AL NDICE
INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFIC
OS

IR A
GLOSARIO
DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMIC
O

IR A
METAS DE
APRENDIZAJ
E

IR A
MARCO
TERIC
O

IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCI
AS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONE
S

IR A
ANEXOS

Enfermera: S, me pareci que as sera ms rpido

Posteriormente el referente de seguridad realiza interrogatorio a la coordinadora
del departamento de enfermera:
Referente: Existe una poltica para el manejo de las incapacidades en el recurso
de enfermera?

79

Coordinadora: Sseor, lo ideal es que se deben cubrir las incapacidades inmediatamente en reas crticas, pero con el aumento en la rotacin del personal me ha
resultado imposible en algunas ocasiones.
ANLISIS:
Para este caso en particular se ha invitado al comit al infectlogo, coordinador
mdico del rea y personal de compras.
El comit de seguridad se rene e inician con la presentacin del caso y los hallazgos de la investigacin realizada por el referente de seguridad; los participantes
intervienen en la lluvia de ideas para identificar las fallas activas y por cada factor

IR AL NDICE
INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFIC
OS

IR A
GLOSARIO
DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMIC
O

IR A
METAS DE
APRENDIZAJ
E

IR A
MARCO
TERIC
O

IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCI
AS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONE
S

IR A
ANEXOS

contributivo las posibles causas, incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacin. Para el caso presentado se identific:
Falla Activa: Omisin de la asepsia correcta para la insercin del catter y no solicitar ayuda
FACTORES CONTRIBUTIVOS

FACTORES CONTRIBUTIVOS

Complejidad del paciente

No adherencia a protocolos
Incumplimiento de politicas institucionales
para la adquisicin de insumos

Disponibilidad y uso de protocolos

Personal suficiente

80

Estructura organizacional

Carga de trabajo
Polticas de recurso humano
Disponibilidad de insumos
Limitaciones financieras

Posterior a la identificacin de las causas se realiz la priorizacin de las mismas

utilizando la escala de probabilidad e impacto.

IR AL NDICE
INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFIC
OS

IR A
GLOSARIO
DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMIC
O

IR A
METAS DE
APRENDIZAJ
E

IR A
MARCO
TERIC
O

IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCI
AS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONE
S

IR A
ANEXOS

PREGUNTAS:
1. Cules seran los integrantes ideales del comit de seguridad que puedan aportarle a la investigacin en el presente caso? Seleccione cinco integrantes y justifiqu
e
su respuesta:
a. Coordinadora de enfermera
b. Director mdico
81

c. Referente infecciones
d. Referente de calidad
e. Director administrativo
f. Referente de tica
g. Referente de talento humano
h. Coordinador esterilizacin
i. Referente atencin al usuario
j. Coordinador de UCI

IR AL NDICE
INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFIC
OS

IR A
GLOSARIO
DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMIC
O

IR A
METAS DE
APRENDIZAJ
E

IR A
MARCO
TERIC
O

IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCI
AS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONE
S

IR A
ANEXOS

JUSTIFICACIN
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Una razn fundamental en la generacin del evento adverso del presente caso
fue la poca cantidad de trabajadores de la salud en el momento de la insercin del
catter, cul de las siguientes barreras considera que sea la ms efectiva y fcil de
implementar? Clasifique y justifique su seleccin
82

JUSTIFICACIN

SI/NO

TIPO DE BARRERA

ANLISIS

a. Establecer un personal supernumerario por

servicio que permita suplir fcilmente el
recurso humano faltante
b. Generar un contrato de personal que supla
las eventuales ausencias del perso- nal de
planta con un recurso externo
c. Entrenar al personal a cargo de la uni- dad
en procedimientos crticos para que sean
apoyo en estas eventualidades
d. Generar lista de chequeo del procedimiento y protocolo de seguimiento estricto a
los pacientes que presenten alteraciones en el
procedimiento
e. Generar alertas en el inventario de campos
quirrgicos que avisen inmedia- tamente a
esterilizacin la necesidad de elementos en
cada servicio

IR AL NDICE
INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFIC
OS

IR A
GLOSARIO
DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMIC
O

IR A
METAS DE
APRENDIZAJ
E

IR A
MARCO
TERIC
O

IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCI
AS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONE
S

IR A
ANEXOS

3. Califique como verdadero o falso las siguientes afirmaciones

La falla activa en este caso fue la disponibilidad del recurso humano de la UCI peditrica
en el momento de hacer el procedimiento

( )

Un factor contributivo de tarea y tecnologa es el desconocimiento del mdico del protocolo de insercin de un catter venoso central

( )

Una falla latente del individuo fue el no uso del campo estril en el momento de la insercin del catter venoso central en el paciente

( )

Una falla latente del contexto institucional es la falta de personal en la UCI peditrica en
( )
el momento de realizar el procedimiento

IR AL NDICE
INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFIC
OS

IR A
GLOSARIO
DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMIC
O

IR A
METAS DE
APRENDIZAJ
E

IR A
MARCO
TERIC
O

IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCI
AS
EXITOSAS

IR A
CONCLUSIONE
S

IR A
ANEXOS

83

CASO 1
1. Cules seran los integrantes ideales del comit de seguridad que puedan aportarle a la investigacin en el presente caso? Seleccione cinco integrantes y justifiqu
e
su respuesta:
a. Coordinadora de enfermera
b. Director mdico
c. Referente infecciones
d. Referente de calidad
85

e. Director administrativo
f. Referente de tica
g. Referente de talento humano
h. Coordinador esterilizacin
i. Referente atencin al usuario
j. Coordinador de UCI
JUSTIFICACIN
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFIC
OS

IR A
GLOSARIO
DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMIC
O

IR A
METAS DE
APRENDIZAJ
E

IR A
MARCO
TERIC
O

IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCI
AS
EXITOSAS

IR AL NDICE
IR A
CONCLUSIONE
S

IR A
ANEXOS

2. Una razn fundamental en la generacin del evento adverso del presente caso
fue la poca cantidad de trabajadores de la salud en el momento de la insercin del
catter, cul de las siguientes barreras considera que sea la ms efectiva y fcil de
implementar? Clasifique y justifique su seleccin

JUSTIFICACI
N

SI/NO

TIPO DE

BARRERA

ANLISIS

a. Establecer un personal supernumerario por

servicio que permita suplir fcilmente el
recurso humano faltante

86

b. Generar un contrato de personal que supla

las eventuales ausencias del perso- nal de
planta con un recurso externo
c. Entrenar al personal a cargo de la uni- dad
en procedimientos crticos para que sean
apoyo en estas eventualidades
d. Generar lista de chequeo del procedimiento y protocolo de seguimiento estricto a
los pacientes que presenten alteraciones en el
procedimiento
e. Generar alertas en el inventario de campos
quirrgicos que avisen inmedia- tamente a
esterilizacin la necesidad de elementos en
cada servicio

INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFIC
OS

IR A
GLOSARIO
DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMIC
O

IR A
METAS DE
APRENDIZAJ
E

IR A
MARCO
TERIC
O

IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCI
AS
EXITOSAS

IR AL NDICE
IR A
CONCLUSIONE
S

IR A
ANEXOS

JUSTIFICACIN
a. Barrera administrativa, por cuanto influye en la disponibilidad del recurso humano
b. Barrera administrativa, por cuanto influye en la disponibilidad del recurso humano
c. Barrera administrativa, por cuanto influye en la capacitacin y competencias del
d. recurso humano
e. Barrera humana, por cuanto est orientada a la verificacin del procedimiento,
adherencia a protocolos y da alternativas a los posibles errores en forma de gua
87

f. Barrera tecnolgica, por cuanto usa herramientas para la notificacin del inventario
3. Califique como verdadero o falso las siguientes afirmaciones

La falla activa en este caso fue la disponibilidad del recurso humano de la UCI peditrica
en el momento de hacer el procedimiento

( )

Un factor contributivo de tarea y tecnologa es el desconocimiento del mdico del protocolo de insercin de un catter venoso central

( )

Una falla latente del individuo fue el no uso del campo estril en el momento de la insercin del catter venoso central en el paciente

( )

Una falla latente del contexto institucional es la falta de personal en la UCI peditrica en
( )
el momento de realizar el procedimiento

INTRODUCCIN

IR A
OBJETIVO
GENERAL

IR A
OBJETIVOS
ESPECFIC
OS

IR A
GLOSARIO
DE
TRMINOS

IR A
ESCENARIO
PROBLMIC
O

IR A
METAS DE
APRENDIZAJ
E

IR A
MARCO
TERIC
O

IR A
APROPIACIN

IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS

IR A
EXPERIENCI
AS
EXITOSAS

IR AL NDICE
IR A
CONCLUSIONE
S

IR A
ANEXOS

JUSTIFICACIN
a. ( F ) por cuanto la falla activa principal fue el no uso de los campos estriles y
cumplir con lo establecido en el procedimiento

88

b. ( F ) por cuanto no es un factor contributivo de tarea y tecnologa pues la documentacin si estaba pero fue el individuo (mdico) el que no la conoca
c. ( F ) el cumplimiento del procedimiento en este caso es la falla activa
d. ( F ) La falta de personal es un factor contributiv (falla latente) de organizacin y
o
gerencia

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OBJETIVO
GENERAL

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OBJETIVOS
ESPECFIC
OS

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DE
TRMINOS

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PROBLMIC
O

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METAS DE
APRENDIZAJ
E

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APROPIACIN

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RESULTADOS

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EXPERIENCI
AS
EXITOSAS

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CONCLUSIONE
S

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ANEXOS

 Es muy importante detectar, prevenir y reducir las infecciones relacionadas con la atencin en salud debido a
su gran impacto por el riesgo de morbimortalidad en los
pacientes as como la elevada carga econmica para los
sistemas de salud.
El riesgo de padecer IAAS es mayor en pases en
llo que en pases desarrollados.

Definicin

98

desarroDiseo

La mayora de las IAAS se pueden prevenir con la aplicacin de medidas simples, econmicas y eficaces como la
apropiada higiene de las manos en el momento oportuno.

Implementacin

Las medidas para la prevencin de las IAAS requieren una

mayor responsabilizacin y un cambio de conducta por
parte del personal de salud.

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OBJETIVO
GENERAL

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OBJETIVOS
ESPECFIC
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ESCENARIO
PROBLMIC
O

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METAS DE
APRENDIZAJ
E

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TERIC
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APROPIACIN

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RESULTADOS

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EXPERIENCI
AS
EXITOSAS

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CONCLUSIONE
S

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ANEXOS

 Para poder realizar un seguimiento adecuado a estas infecciones es necesario disponer de datos confiables por medio
del fortalecimiento de los sistemas de vigilancia y reporte a
nivel mundial.

Definicin

La higiene de manos ha mostrado ser una de las principales

barreras para la prevencin de las IAAS.

99

Diseo
Implementacin

El uso racional de antibiticos aporta en gran medida contribuyendo a la disminucin del a resistencia bacteriana.

I AL NDICE
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