ASCITIS

DAVID RICARDO VASQUEZ ACERO

MEDICINA INTERNA GASTROENTEROLOGIA
UMNG - HOMIC

85% Cirrosis

Mortalidad 15% Y 44%

HTP
Distencin abdominal
Dificultad respiratoria
Formacin de hernias (umbilicales)
Cambios nutricionales
Susceptibilidad de infecciones

Hospitalizaciones repetidas

PERITONEO

50 ml

Fisiopatologa

HTP

resistencia y flujo sanguneo

N.O
Calcitonina
Sustancia P
Monxido de carbono
Canabinoides endgenos

Cirrosis:

Injuria heptica crnica

Alteracin de la anatoma heptica
Fibrosis

Incremento en la resistencia
Aumento

en la produccin de
vasoconstrictores

Angiotensina
Endotelina
Leucotrienos
Tromboxano

Formacin gradual de HTP

Circulacin colateral venosa
Desviacin de la sangre a la circulacin
sistmica

Permeabilidad capilar

Presin hidrosttica

Presin coloidosmtica

Drenaje linftico

Diagnostico
Matidez cambiante: 1500 cc
S:

83%
E: 56%

Causa
Peritonitis bacteriana espontanea

Origen no heptico

Factores de riesgo:

Historia de enfermedad heptica

Hepatitis

viral

Abuso de alcohol

Sndrome metablico

Origen tumoral (carcinomatosis)

Examen fsico
Estigma de cirrosis
Ascitis
Telangiectasias
Eritema palmar
Matidez en flancos

Valoracin de la gravedad
de la ascitis

Estudios de laboratorio

Ecografa
Funcin heptica

BRB albumina
INR

Funcin renal

En sospecha de
Ca hepatocelular
EVDA

Creatinina

Varices
esofgicas

Biopsia

Alfa feto protena

Etiologa
desconocida

TAC

PARACENTESIS ABDOMINAL

El cuadrante inferior izquierdo

2 traveses de dedo por dentro de la cresta
ilaca antero-superior
pared abdominal y el lago ms grande

El riesgo de sangrado < al 1%

Complicaciones hemoperitoneo
y perforacin intestinal < 0,1%.

Gradiente de albumina
(SAAG)

SAAG= Albumina srica albumina

liquido

Si SAAG 1.1 g/l

Hipertensin portal (90%)
Causa ms frecuente: cirrosis
Gradiente de albmina alto

Si SAAG < 1.1 g/l

Descarta Hipertensin portal (90%)
Causa ms frecuente: carcinomatosis
peritoneal
Gradiente de albmina bajo

GRADIENTE DE ALBMINA

Cuando el calculo es > 1.1 g/dl: HTP:

97%
Falla cardiaca
Sndrome Budd Chiari

Cuando en < 1. 1 g/dl

Carcinomatosis peritoneal
TBC peritoneal
Pancreatitis
Serositis
Sndrome nefrtico

Falsamente disminuido
Albumina > 11 g/dl
Pacientes en shock
Hiperglobulinemia (> 50 g/l)

SGGA puede estar falsamente

elevado:

Ascitis quilosa (los lpidos interfieren

con la prueba de la albmina)

El SAAG puede ser til para

predecir la respuesta terapetica
Pacientes con H. portal
Responden a la restriccin de sodio
Pacientes sin H. portal
Refractarios a la terapia diurtica

Etiologa

EXUDADO:
Lquidos
inflamatorio
s
Aumento
de la
permeabil
idad
capilar
PT> 3 g/l

TRASUDADO:
Lquido desde los sinusoides
hepticos y capilares
intestinales
Ultrafiltrado del plasma

Factores sistmicos que

afectan a la formacin o
reabsorcin del lquido
Ph o Pc PT<
2,5-3 g/l

Complicaciones

Complicaciones circulatorias
Hipotensin
Hiponatremia
Incremento de catecolaminas en
plasma

Estudio inicial

Aspecto
Concentracin de
eritrocitos
Concentracin y
% diferencial de
leucocitos
Concentracin de
albmina en
Lquido asctico y
suero
Cultivo

Estudio adicional

Concentracin de
protenas
Concentracin de
glucosa en Lquido
asctico y suero
Actividad cataltica
de LDH en Lquido
y suero
Actividad cataltica
de amilasa en
Lquido y suero
Tincin de Gram

Anlisis Macroscpico de
lquido

Normal:

Turbio o purulento:

Abundantes leucocitos

Hemorrgico:

Trasparente o levemente amarillento

Hemates

Lechoso:

Alta concentracin
de TGC

Verdoso:

Contaminacin biliar

PROTENAS

La concentracin es relativamente baja.

Diagnstico diferencial entre la peritonitis
bacteriana espontnea y la perforacin
intestinal (>10 g/l perforacin intestinal)

GLUCOSA

Poco til para el diagnstico

La Concentracin de glucosa es similar a la
del suero
Excepciones:

Peritonitis bacteriana espontnea:

Glucosa en liquido asctico es

Perforacin intestinal: glucosa (<50 mg/dl)

TRIGLICRIDOS: > 110mg /dl

COLESTEROL

> 45 mg/dl y fibronectina >10 mg/dl Ascitis maligna

(S= 90% y E=82%)

AMILASA

Ascitis quilosa
Deben ser diferenciadas de las ascitis pseudoquilosas
(TGs bajos)

Se va encontrar elevada en un 90% de los casos por

pancreatitis, traumatismo pancretico o seudoquiste
pancretico.

FOSFATASA ALCALINA:

Esta elevada al doble en relacin a la concentracin

serica

AMONIACO

Un aumento de amonaco en el lquido

( al doble que en plasma ) en la lcera
pptica perforada, en la apendicitis
perforada y en la estrangulacin del
intestino delgado y grueso

CREATININA Y UREA

Pueden estar presentes en ruptura de

la vejiga urinaria y de extravasacin
de orina a la cavidad peritoneal.

Eritrocitos:
Sugiere

toma de la muestra traumtica

Proceso maligno
Trauma

Leucocitos:

Recuento de leucocitos > 250/mm3

(S=85% -E= 93%) y neutrfilos > 50%
Diagnstico

de presuncin de peritonitis
bacteriana espontnea

Cuando la concentracin
Eosinfilos

es superior a 100/mm 3 : ascitis

eosinoflica

Concentracin aumentada de
linfocitos
(>

200 mm3 ):peritonitis crnica

p.tuberculosa y carcinomatosis peritoneal

Cultivos:

La Peritonitis bacteriana espontnea la

sensibilidad de la tincin de gram es de 25 a
50%.

Los cultivos de lquido asctico son

positivos alrededor del 90%.

En la peritonitis tuberculosa, la sensibilidad

de la tincin cido alcohol resistente es del
20 al 30 % y la de cultivo es de 50 al 70 %

Cultivo

Peritonitis bacteriana espontanea o

primaria

No est relacionada con ningn foco

intraabdominal o perforacin del tubo digestivo

Adulto (asociada a cirrosis heptica) E. coli, K.

pneumoniae, enterococos
Infancia (S. pneumoniae)
Tuberculosa

Peritonitis bacteriana secundaria

Est relacionada con una complicacin
intraabdominal (perforacin del tubo digestivo,
ruptura del apndice...)
Flora mixta aerobia y anaerobia

Estudio Adicional
Concentracin de protenas
Concentracin de glucosa en LIAS y
suero
Actividad cataltica de LDH en LIAS
y suero
Actividad cataltica de amilasa en
LIAS y suero
Tincin de Gram

Cociente de lactosa deshidrogenasa

Escaso valor en la determinacin de la

etiologa de la ascitis

LDHlias / LDHS 0.40 0.20

Peritonitis espontanea: 0.85 0.29

Si > 1.0 : Produccin o liberacin de enzima a la
cavidad peritoneal (debida a infeccin o
neoplasia)

Una CLDH lias mayor que el lmite superior

de referencia en suero es criterio
diagnstico de perforacin intestinal

TRIGLICRIDOS:
>

110mg /dl Ascitis quilosa

Deben ser diferenciadas de las ascitis
pseudoquilosas (TGs bajos)

COLESTEROL:
>

45 mg/dl y
fibronectina >10 mg/dl Ascitis
maligna (S= 90% y E= 82%)

Colesterol lquido asctico:

CEA lias

>45 mg/dl y fibronectina >10 mg/dl

(S= 90% y E= 82%)

> 2.5 mg/dl (S= 45% y E= 100%)

Citologa positiva (S= 70% y E=

100%)

Adenosina desaminasa (ADA)

Marcador de peritonitis tuberculosa
S= 100%
E=95

Cuando

es superior a 33 UI/l

La determinacin de INF- presenta

S y E cercanas al 100% para valores
>3.2 UI/ml

pH
pH <7.35
Si hay diferencia:

pH art y pH lquido > 0.10 son

diagnsticos de una peritonitis
bacteriana
La ausencia de ambos hallazgos
prcticamente la excluye

Acido lctico

til en el diagnstico de peritonitis

bacteriana (especialmente
peritonitis bacteriana espontnea
en pacientes con cirrosis)

TRATAMIENTO

Restriccin de sal
Ayuda a la perdida de lquidos y de
peso
Dieta: 2000 mg/d
Resultados se logran en el 10 al
15%

Diurticos

Espironolactona es el de eleccin
Agonista

de la aldosterona
Accin a nivel de los tbulos distales en el
rin

Aumenta excrecin de sodio y preserva potasio

Dosis

de 100 mg da (moderada a severa)

Dosis mxima de 400 mg da

Furosemida
Dosis

de inicio 40 mg da

Dosis mxima 160 mg da

Otros..

Clonidina
Accin central agonista alfa 2
actividad simpaticolitica
Ms espironolactona

Aumenta

natriuresis y perdida de peso

Paracentesis teraputica

Seguridad de drenaje de 5 litros

Mayores volmenes usar

Peritonitis Bacteriana Primaria (asociada a

cefotaxime):

Albumina 1.5 g/kg en las primeras 6 horas

Albumina 8 g por cada litro despus de los 5 litros

Seguido por 1 g/kg por 3 das

Complicaciones:

Disfuncin circulatoria

Vasodilatacin

Hiponatremia
Activacin de retencin de sodio
Aumento de azoados

Derivacin porto sistmica intraheptica

Descompresin de la vena porta

Canal

de baja resistencia entre la

posesin intra-heptica de la vena
porta y la vena heptica
Aumento el retorno venoso al corazn
Mejora de perfusin renal

Mayor riesgo de encefalopata

heptica

Derivacin de peritoneo
Ascitis refractaria
Aumenta volumen central e induce
diuresis
No mejora supervivencia
Mayor riesgo de complicaciones

CID

infeccin y oclusin de la vena

subclavia vena cava superior

Ascitis refractaria

Diurticos
No

responde a la mxima dosis luego de

3 semanas
Se asocia con aumento de la
vasodilatacin sistmica
Retencin de sodio y agua
Aumento de vasodilatacin

Disminucin volumen circulante eficaz y TFG

Disminuye la entrega del medicamento en el
tbulo distal y en la luz del asa e Henle

La realizacin de la derivacin
trans-yugular porto-sistmica
intra-heptica
Es superior a la derivacin peritoneal
No se traduce en mayor
supervivencia

Ascitis no complicada

Medidas generales