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Infeccin de Vas Urinarias

Absceso Perinefrtico

Sesin de Seminario
05 de Marzo 2015
Dr. Carlos Torres Vega Dr. Luis A. Manuel
Domnguez

Definicin
Infeccin de Vas Urinarias
Es una respuesta inflamatoria del urotelio a la invasin
bacteriana ascoicado a bacteruria y piuria
Bacteruria : Es la presencia de Bacterias en la orina la cual
normalmente est libre de ellas.
Piuria : Es la Presencia de Globulos Blancos en la orina

Epidemiologa
IVU las infecciones bacterianas
mas frecuentes.
7 millones de visitas al medico
en EEUU.
1 Millon acude al medico por
complicaciones.

Epidemiologa
1.6
billones
dolares en EEUU.

de

La prevalencia en
mujeres es 30 veces
mas .
Recurrencia
frecuente.

es

Clasificacin
Bacteriana
Micobacter
ias

Micoticas

Segn
Agente
Etiolgi
co

Clasificacin
Alta
Alta

Baja
Baja

Pielonefritis
Pielonefritis
Abscesos
Abscesos
Necrosis
Necrosis
Papilar
Papilar

Cistitis
Cistitis
Uretritis
Uretritis
Epididimistis
Epididimistis
Prostatitis
Prostatitis

Segn
Localizaci
n

Patogenia
IVUs son el resultado entre la interaccin entre los
uropatogenos y el huesped.

Es determinada por fatcores de virulencia de la bacteria,


tamao del inculo y deficientes mecanismos de defensa.

Rutas de infeccin
Hematge
na
Ascendent
e

Linftica.

Rutas
de
infecci
n

Ascendente
Es la ruta mas frecuente va del reservorio intestinal
ascendiendo por la uretra a la vejiga.

La adherencia de los patgenos a la mucosa del introito y


uretelial juega un papel muy importante.

50% de la infecciones se limitan a la vejiga y el otro 50%


continua su ruta hacia el tracto urinario superior.

Ascendente
Una vez que la bacteria alcanza el urter asciende sin
ayuda al rin.

Se requiere de alteraciones en la peristalis del urter,


embarazo, obstruccin ureteral, endotoxinas bacterianas.

La mayora de la pielonefritis es causada por esta va.

Hematgena
Es una ruta poco frecuente.

Se da en la mayora de las ocasiones por bacteremia por


Estafilococo Aureus.

Fungemia por Candida Albicans es la segunda causa mas


frecuente.

Linftica
Es una ruta inusual

Puede ocurrir en infecciones intestinales severas o abscesos


retroperitoneales.

Agentes Etiolgicos
E.
E. Coli
Coli

Estafiloco
Estafiloco
cos
cos
epidermidi
epidermidi
ss

Cndida
Cndida
Albicans
Albicans

Klebsiella
Klebsiella

E.
E. Faecalis
Faecalis

Clostridiu
Clostridiu
m
m
Perfrigens
Perfrigens

Escherichia Coli

Es por mucho el patgeno mas frecuente de la IVU.


El 85% de las IVU adquiridas en la comunidad y el 50% de
las adquiridas en el hospital.

Virulencia Bacteriana

Adhesin
as

Pilis

Mecanismos de defensa
Husped
Flora
Flora
Uretral
Uretral Y
Y
Periuretr
Periuretr
al
al

Respues
Respues
ta
ta
Inmune
Inmune

Orina
Orina

Exfoliaci
Exfoliaci
n
n
Excreci
Excreci
n
n

Flora
Uretral y Periuretral
La flora normal del introito vaginal, regin periuretral y
uretra formanuna barrera contra la colonizacin.

Estafilococo
Coagulasa
Negativo,
Corinebacteria, estreptococos.

lactobacilos,

Cambios en este ambiente relacionados a los estrogenos, la


IgA cervical y el Ph alteran esta barrera.

Flora
Uretral y Periuretral

El uso de antimicrobianos y espermaticidas alteran la flora


normal de esta zona.

Orina
La orina de un individuo normal actua de forma inhibitoria
cuando el noculo es pequeo.

Los factores inhibitorios son la osmolaridad, la


concentracin de Urea, la concentracin de acido y el PH.

La Uromodulina proteina renal juega un papel importante


en la actividad inhibitoria ( Se fija a Pili Receptor.)

Respuesta Inmune
El reconocimiento de PAMP por parte del huesped permite
la activacin de la inmunidad innata.
La inmunidad innata ocurre mas rapido que la adaptativa e
incluye clulas como Neutrofilos, NK, polimorfonucleares.

La IgA e IgG producidas en el rin favorecen la


opsonizacin y fagocitosis por celulas fagociticas locales.

Exfoliacin
Excrecin

La exfoliacin y excrecin de clulas superficiales


infectadas y daadas es importante mecanismo dedefensa.

Mecanismos de defensa
alterados

Obstrucci
Obstrucci
nn

Reflujo
Reflujo
Vesicourete
Vesicourete
ral
ral

VIH/SIDA
VIH/SIDA

Embarazo
Embarazo

Enfermeda
Enfermeda
dd
subyacente
subyacente

Lesin
Lesin
Mdula
Mdula
Espinal
Espinal

Obstruccin
La obstruccin del flujo de la orina a cualquier nivel
anatmico es un factor determinante para desarrollar IVU.

La obstrucin inhibe el flujo normal de la orina resultando


en estasis de la misma.

Pielonefritis o cistitis leves se convierten en amenazas para


la vida cuando la obstruccin se hace presente.

Reflujo Vesicoureteral
Se ha descrito la asociacin entre reflujo vesicoureteral e
IVU asi como dao y cicatrizacin renal.

Individuos con reflujo importante desarrollan dao renal


progresico y falla renal.

Cuando el reflujo es menor despus del tratamiento de la


IVU se recupera totalmente la funcin renal.

Enfermedad Subyacente
Un incremento en la incidencia de clinicamente
sintmaticas y asinmaticas IVUs ocurre en mujeres DM.

Este incremento en la incidencia no se ve reflejado en la


poblacin masculina.

La Diabetes Mellitus predispone a los pacientes a sufrir


infecciones mas severas.

VIH - SIDA
Las IVU son cinco veces mas prevalentes en los pacientes
VIH positivos que en los seronegativos.

La Flora bacteriana en estos pacientes tiene mas resistencia


en IVU complicadas.

Los Pacientes HIV positivos tienen tendencia a la


recurencia y la necesidad de tratamientos mas largos.

Embarazo
La prevalencia de Bacteruria en el embarazo varia de 4 a
7% .

La incidencia de Pielonefritis aguda va del 25 al 35 % en


mujeres embarazadas no tratadas.

Esto se da como resultado de la dilatacin de los Ureteros y


pelvis renal relacionado con alteraciones hormonales.

Embarazo
No sorprende que la bacteruria no tratada en el primer
trimestre incremente la incidencia de pielonefritis Aguda.

La mitad de estas mujeres tienen bacteruria de origen en el


tracto urinario superior.

Lesin Medular
Todos los pacientes con Bacteruria ninguno se compara en
morbi mortalidad con aquellos que tienen lesin medular.

La gran mayora de estos pacientes requiere de colocacin


de sonda urinaria.

Se incrementa el numero de ureteroectasia, hidronefrosis y


litiasis renal.

Cuadro Clnico
El cuadro clnico vara de acuerdo al nivel de la infeccin y
las caracteristicas de los pacientes.

La cistitis serelaciona con disuria frecuencia y tenesmo,


menos frecuente son el dolor suprapbico y hematuria.
La Pielonefritis Aguda es asociado con fiebre, escalofrios y
dolor en flanco afectado. Nausea y vomito pueden estar.

Cuadro Clnico
La sintomatologa urinaria baja se presenta con muchos
dias de anticipacin a la sintomatologa urinaria alta.

Los abscesos Renales y Perirenales generalmente cursan


con fiebre indolente y masa palpable en flanco afectado.

Pacientes con catteres permanentes tienen frecuentemente


bacteruiria asintmatica que cuando se asocia a fiebre se
convierte en una amenaza para la vida.

Diagnostico
Clnico
EGO
Cultivo
de orina

Radiolgi
co
Diagnosti
co

EGO y Cultivo
Recoleccin de Muestra
En hombres cincuncidados la obtencion de la muestra de
orina no requiere de preparacin.

En hombres no circuncidados se debe de rtrar la piel y


lavar el glande con jabn y enjuagar con agua antes.

los primeros 10 ml de orina y un chorro del medio de la


miccin deben ser obtenidos.

EGO y Cultivo
Recoleccin de Muestra
El fluido prosttico es obtenido despus de masaje
prosttico y recolectado en un portaobjetos.

Se deben recolecat 10 ml de orina despus del masaje


prostatico.

Los hombres solo deben de ser sondeados si no pueden


orinar.

EGO y Cultivo
Recoleccin de Muestra
La mujer debe ser instruida para limpiar el area periuretral
con una gasa humeda.

Se debe obtener la muestra del chorro medio de la orina.

Si la muestra obtenida est contaminada se debe de obtener


la misma mediante sonda urinaria.

EGO
En pacientes sintomticos un EGO con Bacteruria y
globulos blancos hace el diagnostico de IVU.

La bacteruria tiene una sensibilidad del 40-70% y una


especificidad del 85-95%.

La Piuria tiene una sensibilidad de 80-95% y una


especificidad del 50-75%.

Estudios de Imagen

TAC
TAC

Ultrasonido
Ultrasonido

IRM
IRM

Estudio
s de
Imagen

Uretrocistogr
Uretrocistogr
afa
afa
Miccional
Miccional

Ultrasonido
Es importante porque es no invasivo, facil y rpido de
realizar.

Particularmente til en identificar clculos, hidronefrosis,


pionefrosis Abscesos renales y perinefrticos,

Como desventaja tiene que es operador dependiente.

TAC e IRM
Ofrecen los mejores detalles anatmicos.

Mas sensibilidad que la urografa excretora y el ultrasonido


en el Dx de absesos renales y perirenales, calculos
radiolcidos y nefritis aguda bacteriana.

LA IRM no ha superado a la TAC en la informacin de


inflamacin renal, pero si extrarenal.

Uretrocistografa Miccional

til para evaluar reflujo Vesicoureteral.

til para evaluar vejiga Neurogena.

til para evaluar los casos raros de divertculos de uretra.

IVU

IVU
IVU
No
No resuelta
resuelta
Bacteruria
Bacteruria
Asintomatica
Asintomatica

Cistitis
Cistitis
Complicada
Complicada
yy
No
No
Complicada
Complicada

IVU
IVU
Recurrente
Recurrente

IVU
Baja
s

Reinfeccin
Reinfeccin

Cistitis No Complicada
Sndrome miccional (disuria, polaquiuria y urgencia
miccional).

Con menos frecuencia: incontinencia, tenesmo vesical,


dolor suprapbico y hematuria macroscpica.

La fiebre, dolor en el flanco, nuseas y vmitos sugiere


posible infeccin del tracto urinario superior.

Cistitis No Complicada
Tratamiento corto
Fosfomicina trometamol 3 gr va oral en una sola toma.
Amoxicilina-Ac.Clavulnico no como primera opcin.
Tratamiento 7 das
Trimetroprim Sulfametoxazol cada 12 horas
Cefixima 400 mg/da
Levofloxacino 500 mg/da

Cistitis Complicada

Cursar con los mismos sntomas que la cistitis no complicada

Los signos y sntomas son a menudo muy sutiles en los


pacientes muy jvenes ancianos

Aumenta la probabilidad de fracaso teraputico porque el


mayor riesgo de afectacin del tracto urinario superior
infeccin por patgeno multirresistente

Cistitis Complicada

Igual que en la cistitis no complicada pero la duracin del


tratamiento ha de ser entre 21 das

En caso de alergia a betalactmicos fosfomicina trometamol en


dos dosis de 3 gr cada 72 horas

El tratamiento emprico se ajustar al resultado del urocultivo

Bacteriuria Asintomtica

Es la bacteriuria significativa en dos


urocultivos consecutivos en un paciente
sin sntomas.
.

Bacteriuria Asintomtica

SOLO DEBE TRATARSE EN MUJERES EMBARAZADAS, O


ANTES DE UNA INTERVENCION GENITOURINARIA
INVASIVA O EN PACIENTES NEUTROPENICOS.

IVU
Pielonefriti
Pielonefriti
ss
Aguda
Aguda

Pielonefriti
Pielonefriti
ss Crnica
Crnica

Pielonefriti
Pielonefriti
ss
enfisemat
enfisemat
osa
osa

Nefritis
Nefritis
Bacteriana
Bacteriana

Absceso
Absceso
Renal
Renal

IVU
Altas

Absceso
Absceso
Perinefrtic
Perinefrtic
oo

Absceso Perinefrtico

Generalmente resulta de la ruptura de un absceso cortical


hacia el espacia perinefrtico( Confinado a la Gerota.)

Absceso Perinefrtico

La forma de diseminacin es hematogena.


Un tercio de los pacientes son Diabticos.

Los pacientes con pionefrosis y litiasis renal son


particularmente suceptibles de este padecimiento.

Absceso Perinefrtico
Puede resultar tambin como resultado de enfermedades
infecciosas del intestino, pncreas y cavidad pleural.

Enfermedad de Crohn, osteomielitis


peforacin intestinal son tambin causas.

diseminada

Absceso Perinefrtico

El inicio de los sntomas es insidioso con estos presentes


por mas de 5 das.

Los sntomas son similares a los de la Pielonefritis pero


mas de un tercio de los pacientes esta afebril.

En mas del 50% de los casos se palpa una masa abdominal


en el flanco afectado.

Absceso Perinefrtico
En estos pacientes encontraremos Leucocitosis y elevacin
de la creatitina srica, en 75% de los casos piuria.

Debe ser sospechado en un paciente con IVU con masa


abdominal y/o en flanco afectado, fiebre de mas 4 dias.

La TAC ofrece detalles anatmicos exquisitos que permiten


planear el abordaje quirrgico.

Absceso Perinefrtico
La terapia antimicrobiana es util para el control de sepsis y
diseminacion de la infeccin.
El tratamiento primario del Absceso perinefrtico es el
drenaje.

Los casos manejados unicamente


mayoritariamente fracasan.

con

atibioticos

Tcnica Quirrgica

Laparoscpico
Laparoscpico
Abierta
Abierta
Percutneo
Percutneo

Absceso Perinefrtico

Se debe realizar Nefrectoma si el rion no es funcional o


esta severamente infectado.
La tcnica de drenaje de eleccin es la perctanea guiada
por imagen.

La tcina perctanea esta contraindicada en abscesos


grandes con cavidades llenas de pus muy espesa.

Absceso Perinefrtico
El diagnostico diferencial es la pielonefritis aguda.
La gran mayora de los pacientes con Pielonefritis Aguda
estuvieron sintomticos por menos de 5 dias.

Nngun paciente con pielonefritis aguda pernanecio febril


mas de 4 dias despues del inicio del tratamiento mdico.

Absceso Perinefrtico

La enfermedad poliquistica renal sometida a hemodalisis


es un factor de riesgo importante.

Pielonefritis Aguda

Se define como la inflamacin del rin y la pelvis renal.

Pielonefritis Aguda

El diagnostico es clnico.
El cuadro tiene una amplia variacin.

El cuadro tipico es de inicio sbito con escalofros y


fiebre, con dolor en flanco costovertebral uni o bilateral
acompaado de disuria urgencia y frecuencia.

Pielonefritis Aguda

En el laboratorio
neutrofilia.

encontraremos

leucocitosis

con

El EGO numerosos glbulos blancos en grupo y bacterias


(Cadenas de cocos.)
La presencia de grandes cantidades de granulocitos en el
sedimento urinario es sugestivo de Pielonefritis Aguda.

Pielonefritis Aguda

El agente etiolgico mas frecuente es E. Coli con el 80%


de los casos.
El Diagnostico diferencial se hace con pancreatitis
apendicitis diverticulitis y Absceso Perinefrtico.

Pielonefritis Aguda

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