Cancer de la Prostate: Diagnostic Traitement

DCEM4
DEC 2008
DR LAMINE NIANG
 I.Généralités:

1) Définition
 Le cancer de la prostate est une néoformation

maligne développée au dépens de la prostate.

 Nous nous intéressons ici aux néoformations

primitives
 Généralités:

2) Intérêts
 Incidence en progression: PSA +++

 Possibilité de diagnostic précoce et

de traitement curatif
 1 - Seuls les cancers LOCALISES
peuvent être GUERIS

O
PT
SY
M 2 - Un cancer LOCALISE
pto
INCURABLE
asy
m ne donne PAS DE SYMPTOME
CURABLE
Détectable

Indétectable

Un cancer de prostate
ne peut donc être GUERI
que s’il est RECHERCHE
 3) RAPPELS

Rappels Anatomiques
 Organe situé dans le petit bassin à la croisée des voies

séminales qui s’y rendent et des voies urinaires qui la

traversent

 Rapports importants surtout pour l’examen clinique,

l’imagerie et la chirurgie (Rectum, vessie, vésicules
séminales, urètre et sphincter strié, bandelettes
vasculonerveuses, plexus veineux de Santorini
 Subdivision de Gil Vernet: Prostate craniale (HBP)
et prostate caudale (Cancer de prostate)

 Subdivision de la prostate (Mc Neal): Zone

périphérique, Zone transitionnelle, Zone centrale,
Zone péri urétrale, Zone fibromusculaire
Rappels Anatomopathologiques
 Le type histologique majoritaire est
l’adénocarcinome
 Le grade de Gleason( 1 à 5)
 Plus le grade de Gleason est élevé, plus la
tumeur est agressive
 D’autres types ; carcinomes, sarcomes,
lymphomes
 Epidémiologie
 Cancer le plus fréquent chez l’homme de plus de 50 ans et 2e

cause de décès par cancer chez l’homme.

 En France:

il y a 40000 nouveaux cas de cancers de prostate

par an ( en 2000 ) et 9000 décès dus à cette
maladie par an : c’est devenu le cancer le plus
fréquent ( devant le cancer du poumon ).
 L’incidence augmente chaque année: 7,9% par an entre
1995 et 1999
 USA: Incidence + élevée chez les noirs: 257,3/100000
comparés aux caucasiens: 158,7/100000
 Incidence élevée de 304/100000 chez les
Jamaicains d’origine Africaine

 Peu de données existent sur l’incidence en Afrique:

une incidence de 127/100000 a été trouvée au
Nigeria
 II.DIAGNOSTIC

1) Diagnostic Positif:
1.1 Circonstances de découverte

 Découverte fortuite à l’examen: TR+++

 Dépistage: Dosage de PSA et/ou TR

 Symptômes liés à la prostate:

prostatisme, hématurie
 Complications: hematurie, infection
urinaire, lithiase, Insuffisance rénale
par obstacle urinaire, rétention
d’urines.

 Signe de compression: Œdème ou

lymphoedème des membres
inférieurs

 Localisation secondaire: osseuse,

pulmonaire, cérébrale, hépatique…

1.2 Examen PHYSIQUE
 Appareil urogénital+++, il doit être
complet
 Le temps essentiel est le TR: vessie et rectum
vidés, position décubitus dorsal

 Signes suspects au TR: nodule (s), induration de

taille variable réalisant au maximum un blindage
pelvien: Carcinose prostato pelvienne de Guyon

 Toute anomalie au TR impose une biopsie

prostatique même si le taux de PSA est
normal
 Le TR apprécie les vésicules séminales,
l’état de la capsule et l’envahissement local

 NB: un TR normal n’exclue pas un cancer.

 Le TR est un élément capital de la

Classification du Cancer de la Prostate.

 L’examen s’intéresse à l’état général, au

système spléno ganglionnaire, au foie, à
l’appareil locomoteur, au SN …
1.3 PARACLINIQUE
-Biologie
 Taux de PSA seuil classique: 4 ng/ml

 De façon optionnelle:
- PSA entre 4 et 10: PSA
libre/PSA total(si<15% suspect)
- Biopsie si Vélocité de PSA
>0,75ng/ml/an
 Retentissement: Créatininémie, NFS,
ECBU

 Bilan du malade: Hémostase, Glycémie…

 ECG
 Histologie

 Nécessaire au diagnostic, sur la base

d’une biopsie prostatique

 Préalables:
- Informer le patients sur les objectifs,
les modalités pratiques et les risques
- Recherche de contre indications
- Antibioprophylaxie en prise unique
 Résultats histologiques
- Biopsie echoguidée
- Nombre de biopsie (12)
- Type histologique avec %age de
tissu envahi, nombre de biopsies
positives, état de la capsule.
- Score de Gleason
 Complications:
Infections
saignement
troubles mictionnels…
2) Bilan d’ extention
LOCALE

T.R +++

IRM avec antenne endorectale

Échographie endorectale: volume

prostatique et zones hypoéchogènes
suspectes
 Extension ganglionnaire

TDM abdomino-pelvien++
Curage ilio-obturateur
L’examen est extemporané
 Extension à distance
Dominée par l’atteinte osseuse ( 85%)
images de condensation diffuse, vertèbre
d’ivoire
SCINTIGRAPHIE osseuse au technétium 99
TDM thoraco-abdomino-pelvien
PSA>100 quasi pathognomonique de
métastases
Phoshatases alcalines augmentées en cas
de méta ossseuse
 Bilan du malade

 Facteurs de co morbidité: Diabète, HTA, cardiopathie,

troubles neurologiques….

 Espérance de vie du patient: Important pour l’indication

thérapeutique. Traitement curatif à envisager si espérance
de vie > 10 ans.
 CLASSIFICATION TNM 2002

 I. Classification clinique (cTNM)

 T: Tumeur primitive

 TX : tumeur primitive non évaluée

 T0 : tumeur primitive non retrouvée

 T1 : tumeur ni palpable ni visible en imagerie

- T1a : tumeur occupant moins de 5% du tissu réséqué en

cas d’HBP

- T1b : tumeur occupant plus de 5% du tissu réséqué

en cas d’HBP

- T1c : tumeur découverte sur une biopsie

prostatique en raison d’une élévation du PSA
 T2 : tumeur limitée à la prostate (apex et capsule
compris)

- T2a : tumeur concernant la moitié d’un lobe ou

moins

- T2b : tumeur concernant plus de la moitié d’un

lobe mais sans atteindre les deux lobes

- T2c : tumeur concernant les deux lobes

 T3 : extension au-delà de la capsule

- T3a : extension extra capsulaire uni- ou bilatérale

- T3b : extension aux vésicules séminales

 T4 : extension aux organes adjacents (col vésical,

sphincter urétral, rectum) ou tumeur fixée à la paroi
pelvienne
 N: Ganglions régionaux

NX : ganglions régionaux non évalués

N0 : absence de métastase ganglionnaire régionale

N1 : atteinte ganglionnaire régionale

 M : Métastases à distance

MX : métastases à distance non évaluées

M0 : absence de métastase à distance
M1 : métastases à distance
- M1a : ganglions non régionaux
- M1b : os
- M1c : autres sites avec ou sans atteinte osseuse
 3)Diagnostic Différentiel
 Hypertrophie bénigne de la prostate: Possibilité de
coexistence même si TR et taux de PSA normaux,
nécessité d’une surveillance prolongée en cas d’HBP.

 Prostatite chronique: Induration au TR parfois

augmentation du taux de PSA, la biopsie redresse le
diagnostic
 Diagnostic étiologique: Facteurs de Risque

 Il n’existe pas de cause établie mais plutôt une

conjonction de facteurs incriminés dans la genèse
du cancer de la prostate.

 Facteurs environnementaux et facteurs génétiques

++
 Facteurs de risque définis: Age

 Le cancer de la prostate est très corrélé à l’âge. Faible avant 50 ans

son incidence augmente après 50 ans

 Le risque de développer le cancer de la prostate est plus élevé s’il

existe un ou plusieurs antécédents familiaux

 l’ incidence est plus élevée chez les noirs américains, intermédiaire

chez les caucasiens et plus basse chez les asiatiques vivant en Asie
 L’incidence est plus élevée chez les Asiatiques vivant aux USA
comparés à ceux vivant en Asie ce qui sous tend des facteurs
environnementaux probables
 Facteurs de risque Probables: Diététique

 La consommation de graisses animales est admise

comme facteur de risque du cancer de la prostate
 Facteurs de risques Probables: Hormones

 Rôle des androgènes dans la différenciation et le

développement de la prostate ; et certains auteurs
expliquent la plus grande frequence du cancer de la
prostate chez le noir par un taux d’androgene circulant plus
eleve

 Intérêt:Traitement androgéno-supresseur.
 III. TRAITEMENT
1) Buts
- guérir la maladie
- éviter l’apparition des métastases
- améliorer la qualité de vie
2) Moyens
 Cancer localisé:
Surveillance
Prostatectomie radicale
Radiothérapie conformationnelle
Curiethérapie
Ablatherm ou HIFU
 Cancer métastasé:
Hormnothérapie
Chimiothérapie
3) Indications
- Cancer localisé et espérance de vie
> 10 ans: Prostatectomie radicale
Radiothérapie conformat
Les autres types de traitement
dépendent surtout du terrain
 Cancer métastasé
Castration chimique:
Analogues LH-RH(Triptoréline,
Gozereline)
Antiandrogéniques
(Bicalutamide , ciprotérone)
Castration chirurgicale
Pulpectomie
Chimiothérapie : Docetaxel
en cas d’hormonorésistance
 Conclusion

 Affection fréquente du sujet âgé

 Possibilité de diagnostic précoce et de traitement à

visée curative
 Possibilités thérapeutiques multiples