GESTION DUN

TRAITEMENT
ANTICOAGULANT

Dr Maouel

Dr Ouahrani

En dehors de tout traitement par AVK, lINR dun

sujet normal est 1,2.
lexception de certaines situations spcifiques
(valvulopathies et prothses de valve cardiaque
mcaniques notamment), un INR compris entre 2 et
3 avec une valeur cible de 2,5 est recherch, ce qui
signifie que :
lINR idal vers lequel il faut tendre est de 2,5,
un INR infrieur 2 reflte une anticoagulation
insuffisante,
un INR suprieur 3 traduit un excs danticoagulation.

HPARINES

MODALITS DE PRESCRIPTION
Avant le traitement:
Dpister une anomalie de lhmostase ou de la
coagulation (FNS-plaquettes, INR, TCA).
Rechercher une insuffisance rnale (HBPM) ou
un syd inflammatoire ncessitant une adaptation
des doses.
Prvoir un relais AVK-hparine prcoce ( j1) afin
de diminuer le risque de TIH.

MODALITS DE PRESCRIPTION
Pendant le trt:
Surveillance clinique: rechercher les signes
hmorragiques.
Dosage des plq/ 03 jours
Adaptation des doses dHNF en f(x) du TCA
TCA peut tre remplac par lhparinmie +++
intrt dans trt par HNF

MODALITS DE PRESCRIPTION

EFFETS SECONDAIRES
Hmorragies:
. Mineures:
.Trt symptomatique (hmostatiques locaux)
.Contrle TCA ou activit anti-Xa
.Arrt hparine/HBPM est rarement ncessaire sauf
surdosage ou hmorragie non contrlable.
1.

. Majeures:
.Trt

symptomatique
.Contrle TCA ou activit anti-Xa.
.Arrt de lhparine/HBPM dans tous les cas.

EFFETS SECONDAIRES
2.

Thrombopnie lhparine: 02 types

.Type

I, plus freq, svt modres (> 100 000/mm3),

prcoces (avant j5) ne ncessitent pas larrt du trt.
.Type II, dorigine immunologique induite par
lhparine, dite TIH.
grave

car associe la survenue de thromboses artrielles

ou veineuses.
moins frquemment observe avec une HBPM quavec une
HNF.

EFFETS SECONDAIRES
Autres:
. ostoporose, hyperkalimie ( par inhibition de
la synthse minralo et glucoctc fortes doses)
.ruptions cutanes.
.Elvation des transaminases.
3.

CAT DEVANT UN SURDOSAGE

Si surdosage avec hmorragie grave engageant le
pc vital court terme:
Protamine: 01 mg IVL / 100UI dHNF.
Pas dantidote si HBPM.

AVK

MODALITS DE PRESCRIPTION
Avant de dbuter les AVK:
Eliminer une CI formelle ou une interaction
mdicamenteuse potentielle.
Dpister un trble de lhmostase (INR, TCA) ou
de la crasse (FNS- plq), une insuf hpatique ou
rnale, tablir une carte de groupe sg.
Dbuter le trt 01cp/jr (3/4 si sujet g, poids
faible, IH ou IR modre) et doser lINR 48 96
heures aprs

MODALITS DE PRESCRIPTION
Modifier la posologie par de cp:
Surveillance ultrieure des INR.
48 96h aprs toute modification de la posologie.
Puis ttes les semaines jusqu stabilisation sur 02
prlvmts successifs
Puis mensuel

EFFETS SECONDAIRES
1.

Hmorragies

Fdr dhmorragies sous AVK:

Forte variabilit de lINR

INR > 4; risque x2 pour chaque augmentation dun
point de lINR au dessus de 3.
Non observance du patient.
Longue dure du trt.

EFFETS SECONDAIRES

Le risque de saignement sous AVK peut tre valu

par le score de HAS-BLED

EFFETS SECONDAIRES
La dysfonction hpatique est dfinie en prsence
dune hpathopathie chronique (cirrhose) ou
biologique (bilirubine > 2 fois la normale
associe ASAT/ALAT > 3 fois la normale).
Le saignement est dfini par un antcdent de
saignement ou une prdisposition (anmie).
On considre que le risque hmorragique sous
AVK est important si score HAS BLED >3

CAT DEVANT UN SURDOSAGE

CAT DEVANT UN SURDOSAGE

Hmorragie non grave :

privilgier la prise en charge ambulatoire

chercher et corriger un surdosage
chercher la cause de lhmorragie.

Traumatisme non crnien : mme attitude suivant la

nature du traumatisme et
la gravit potentielle de lhmorragie.

Traumatisme crnien :

hospitaliser systmatiquement pour surveiller au moins 24 h

scanner crbral :
immdiat en cas de symptmes neurologiques
diffr de 4 6 h dans les autres cas.

Reprendre lAVK dans un dlai fonction du risque de

rcidive hmorragique et de lindication initiale de
lAVK.

SITUATIONS RISQUE ET RELAIS

SITUATIONS RISQUES ET RELAIS

RELAIS HPARINE-AVK

En raison du temps de latence de laction anticoagulante

des AVK, lhparine doit tre maintenue dose inchange
pendant toute la dure ncessaire, au moins 5 jours et
jusqu ce que lINR soit dans la zone thrapeutique
recherche 2 jours conscutifs.

RELAIS AVK VERS HPARINE

Cette situation se prsente notamment en cas dacte

chirurgical programm.
lINR doit tre mesur aprs linterruption de lAVK et le
trt par hparine pourra tre dbut ds lors que lINR sera
<1,5.